內一科護理業務查房記錄科室：內一科日期時間：2013.3.19主持人：張偉偉護士長主講人：張玉蘭 記錄人：黃麗參加人員：全院護士長；主管護士；內一科全體護士床號：搶1床 住院號：13004740診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重期、擴張性心肌病、肺心病、心衰、心功能Ⅳ級、心律失常（房顫）膽囊炎伴結石內容記錄護士長：大家好，今天我們就搶1床病人庫爾班.尼亞孜進行一次護理查房，先由責任護士黃麗介紹一下病情：匯報人：黃麗簡要病史，主要護理問題及護理措施各位老師大家下午好,首先由我為大家介紹該患者的病情及所實施的護理措施。搶1床庫爾班尼亞孜，入院診斷“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、肺心病”目前診斷為“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、擴張性心肌病、肺心病、心衰、心功能Ⅳ級、心律失常（房顫）膽囊炎伴結石”，主管醫生邵貴軍，責任護士黃麗，詢問既往無藥物過敏史，患者于3月11日11:40扶入病區，男性，62歲，維吾爾族，首測體溫：36.0℃，脈搏100次/分，呼吸25次/分，血壓90/60mmHg,精神差，神志清，口唇及面色發紺，左髖部有一陳舊發暗區，有咳嗽、咳痰，為少量白色粘痰，輕度胸悶、氣喘，偶感心慌，患者入院時精神焦慮，情緒緊張，通過對患者實施心理安慰及相關健康指導，目前患者精神一般，情緒平穩，遵醫囑給予心電監護、血氧飽和度監測，持續低流量吸氧，告知目的及注意事項，表示了解。指導病人采取半坐臥位，保持呼吸道通暢，指導患者翻身扣背，協助排痰，指導患者給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，鼓勵病人多飲水，保持大便通暢，定時給予病人皮膚護理。輔助檢查：生化、三大常規正常，痰培養結果提示正常菌群。心電圖顯示為房顫，胸片正側位提示：慢性支氣管炎伴兩下肺感染，心臟B超結果提示全心增大，左心功能減低，腹部B超顯示膽囊炎伴結石，頸部血管B超正常。在護理過程中，要注意保持患者呼吸道通暢，鼓勵病人咳嗽，促進排痰，密切觀察患者體征、尿量和神志，患者皮膚破損危險因素，評估為23分，防墜床跌倒為0分，治療給予抗炎、平喘、擴冠、止咳、祛痰、活血化瘀對癥處理，5%葡萄糖注射液+硝酸甘油注射液10mg以5ml/h每日一次微泵泵入，血壓在100/80-100/60mmHg波動，告知目的及注意事項表示了解，患者于3月13日11:00心率為116次/分，遵醫囑給予5%葡萄糖注射液20ml+西地蘭注射液0.4mg緩慢靜推，半小時后心率為100次/分，于11:30給予速尿注射液20mg靜推后自解小便2次，約500ml,遵醫囑給予Ⅰ級護理，報病重，給予清淡飲食，患者為1級護理，生活部分自理，給予相應的基礎護理措施，根據患者病情實施安全措施，目前患者生命體征平穩，于3月16日患者家屬要求轉上級醫院治療，簽字后離開病區。三、護理（診斷，措施，評價）根據患者病情及治療方案，現提出以下護理問題及措施：氣體交換受損與呼吸道阻塞、呼吸面積減少引起通氣和換氣功能有關①保持病室內環境安靜、舒適，溫度20—22℃，濕度50—②監測病人的血壓、呼吸、脈搏、意識狀態、血氧飽和度，觀察病人咳嗽、咳痰情況，痰液的量、顏色及形狀，呼吸困難有無進行性加重等。③在病情允許的情況下指導病人進行呼吸功能鍛煉：縮唇呼吸，腹式呼吸等，以加強胸、膈呼吸肌肌力和耐力，改善呼吸功能，每日3~5次，每次5~10分鐘。④按醫囑給予支氣管舒張氣霧劑、抗生素等藥物，并注意用藥后的反應。⑤健康教育：告知患者及家屬呼吸功能鍛煉的知識、常用藥物作用原理及吸入藥物的使用，清潔知識等。患者病情穩定，呼吸困難癥狀較前緩解,血氧飽和度維持在90%以上，治療方案得到患者及家屬的理解和配合。清理呼吸道無效與呼吸道炎癥、阻塞、痰液過多有關①減少塵埃與煙霧刺激，避免誘因，注意保暖。②補充水分：飲水、靜脈輸液；③遵醫囑用藥，靜滴沐舒坦祛痰，靜滴氨茶堿擴張支氣管；注意無菌操作，加強口腔護理。④定時巡視病房，加強翻身、叩背、排痰。患者有效排痰，心慌氣短癥狀有所減輕，生命體征及各項檢查結果有所改善。生活自理能力缺乏①多與病人接觸，了解其生活習慣和自理能力，給予幫助。②心理護理：給患者以心理支持，鼓勵家屬多與患者交流，減輕患者心理負擔。③健康教育：告知并指導患者家屬飲食的方法及注意事項，患者病情穩定，生活護理部分由護士承擔。4、有皮膚完整性受損的危險①定時翻身，班班交接；②營養支持，高蛋白、高脂肪、低碳水化合物及富含多種維生素、微量元素的飲食，必要時給予高營養治療；評估：患者皮膚完好無破潰。5、營養失調——低于機體需要量①靜脈補充營養和電解質，維持正常體液平衡。②進食少量半流質，禁食油膩食物，避免食用產氣（豆類、土豆、胡蘿卜等）及易引起便秘的食物,高蛋白、高脂肪、低碳水化合物及富含多種維生素、微量元素的飲食。③良好的進餐環境，進食時床頭搖高，取半臥位，進食后切勿馬上平臥。評估：營養的攝取基本適應新陳代謝的需要。6、潛在并發癥——有感染的危險①24h心電監護，嚴密監測生命體征，以便及時發現病情變化及時處理；②遵醫囑給予常規抗生素治療；

③定時翻身，避免肺泡受壓，使各部分肺組織均參與通氣；④稀釋痰液，加強排痰；⑤定時消毒病室。評估：患者目前生命體征穩定，感染控制良好。7、潛在并發癥——有窒息的危險①在翻身前先排痰；評估：未發生有窒息危險的事件。8、焦慮與日常活動時供氧不足、疲乏有關①入院時給予熱情接待，注意保持病室的整潔、安靜，為患者創造一舒適的周圍環境；②鼓勵家屬陪伴，給患者心理上帶來慰藉和親切感，消除患者的焦慮；③隨時了解患者的心理狀況，多與其溝通，講解本病有關知識及預后情況，使患者對疾病有一定的了解，說明不良情緒對病情的有害無利，積極配合會取得良好的效果；④加強巡視病房，在患者夜間無法入睡時適當給予鎮靜治療。患者焦慮及緊張情緒減輕，并能積極配合治物業安保培訓方案為規范保安工作，使保安工作系統化/規范化,最終使保安具備滿足工作需要的知識和技能，特制定本教學教材大綱。一、課程設置及內容全部課程分為專業理論知識和技能訓練兩大科目。其中專業理論知識內容包括：保安理論知識、消防業務知識、職業道德、法律常識、保安禮儀、救護知識。作技能訓練內容包括：崗位操作指引、勤務技能、消防技能、軍事技能。二．培訓的及要求培訓目的1）保安人員培訓應以保安理論知識、消防知識、法律常識教學為主，在教學過程中，應要求學員全面熟知保安理論知識及消防專業知識，在工作中的操作與運用，并基本掌握現場保護及處理知識2）職業道德課程的教學應根據不同的崗位元而予以不同的內容，使保安在各自不同的工作崗位上都能養成具有本職業特點的良好職業道德和行為規范）法律常識教學是理論課的主要內容之一，要求所有保安都應熟知國家有關法律、法規，成為懂法、知法、守法的公民，運用法律這一有力武器與違法犯罪分子作斗爭。工作入口門衛守護，定點守衛及區域巡邏為主要內容，在日常管理和發生突發事件時能夠運用所學的技能保護公司財產以及自身安全。2、培訓要求1）保安理論培訓通過培訓使保安熟知保安工作性質、地位、任務、及工作職責權限，同時全面掌握保安專業知識以及在具體工作中應注意的事項及一般情況處置的原則和方法。2）消防知識及消防器材的使用通過培訓使保安熟知掌握消防工作的方針任務和意義，熟知各種防火的措施和消防器材設施的操作及使用方法，做到防患于未燃，保護公司財產和員工生命財產的安全。3)法律常識及職業道德教育通過法律常識及職業道德教育，使保安樹立法律意識和良好的職業道德觀念，能夠運用法律知識正確處理工作中發生的各種問題；增強保安人員愛崗敬業、無私奉獻更好的為公司服務的精神。4)工作技能培訓物業安保培訓方案為規范保安工作，使保安工作系統化/規范化,最終使保安具備滿足工作需要的知識和技能，特制定本教學教材大綱。一、課程設置及內容全部課程分為專業理論知識和技能訓練兩大科目。其中專業理論知識內容包括：保安理論知識、消防業務知識、職業道德、法律常識、保安禮儀、救護知識。作技能訓練內容包括：崗位操作指引、勤務技能、消防技能、軍事技能。二．培訓的及要求培訓目的1）保安人員培訓應以保安理論知識、消防知識、法律常識教學為主，在教學過程中，應要求學員全面熟知保安理論知識及消防專業知識，在工作中的操作與運用，并基本掌握現場保護及處理知識2）職業道德課程的教學應根據不同的崗位元而予以不同的內容，使保安在各自不同的工作崗位上都能養成具有本職業特點的良好職業道德和行為規范）法律常識教學是理論課的主要內容之一，要求所有保安都應熟知國家有關法律、法規，成為懂法、知法、守法的公民，運用法律這一有力武器與違法犯罪分子作斗爭。工作入口門衛守護，定點守衛及區域巡邏為主要內容，在日常管理和發生突發事件時能夠運用所學的技能保護公司財產以及自身安全。2、培訓要求1）保安理論培訓通過培訓使保安熟知保安工作性質、地位、任務、及工作職責權限，同時全面掌握保安專業知識以及在具體工作中應注意的事項及一般情況處置