胃十二指腸疾病胃解剖結構：賁門、幽門、前壁、后壁、小彎、大彎、角切跡分部：

1）胃底，2）胃體，3）胃竇韌帶：

1）胃膈韌帶；2）胃肝韌帶；

3）胃脾韌帶；4）胃結腸韌帶

5）胃胰韌帶胃血管神經血管：

1）胃左動、靜脈；2）胃右動、靜脈

3）胃網膜左動、靜脈；4）胃網膜右動、靜脈

5）胃短動、靜脈神經：

1）交感神經

2）副交感神經——迷走神經繼續胃酸過多，原因是及時處理腹腔內的脫落癌細胞和亞臨床病灶（43°C雙蒸餾水+抗癌藥沖洗腹腔，腹腔內置泵化療等）112）后縱膈進食后緩解9）營養性并發癥（營養不足、貧血、腹瀉、骨病）淋巴結轉移：是胃癌的重要轉移途徑，分成三站16組低度惡性胃粘膜相關淋巴瘤90%以上合并幽門螺旋桿菌感染淋巴結轉移：是胃癌的重要轉移途徑，分成三站16組胃酸高者、潰瘍疼痛較劇的年輕病人可行胃大部切除術或迷走神經切斷加胃竇切除術切除潰瘍有困難可曠置潰瘍、縫扎潰瘍底部出血動脈或結扎其主干迷走神經切斷術后并發癥胃的排空：由三種胃運動協調管理呈膨脹性生長，可單發或多發，瘤體較大可造成腫瘤內出血、壞死、囊性變，形成潰瘍致消化道出血不好轉反加重者應手術是病理組織學概念是指一類容易發生癌變的胃粘膜病理組織學變化，是發生癌變常見的共同性病理基礎和前驅。5）經內科系統治療無效的頑固性潰瘍胃的淋巴引流共4組淋巴結群1）胃左淋巴結群2）胃右及幽門上淋巴結群3）胃網膜右幽門下淋巴結群4）胰脾淋巴結群胃生理胃的排空：由三種胃運動協調管理

1）近端胃的“慢縮”

2）胃蠕動

3）幽門的活動胃的分泌：胃體胃底部腺體：壁細胞、主細胞、粘液細胞

胃液分泌：1）基礎分泌（自然分泌）

2）餐后分泌（刺激性分泌）刺激性分泌三相：

1）迷走相（頭相）——

神經調節

2）胃相——

體液調節

3）腸相：作用較小十二指腸解剖生理形態：呈“C”型，長25cm分部：1）球部2）降部

3）水平部4）升部血管：1）胰十二指腸上動脈

2）胰十二指腸下動脈胃潰瘍病因：1）幽門螺桿菌感染HP（helicobacterpylori）

2）胃酸分泌過多

3）胃粘膜屏障受損

4）非甾體類抗炎藥(NSAID)表現：餐后1/2~1小時痛抗酸藥療效不明顯十二指腸潰瘍病因：胃酸過多，原因是

1）壁細胞過多

2）迷走神經亢進

3）胃排空過快表現：空腹痛進食后緩解抗酸藥有效

胃十二指腸潰瘍(gastroduodenalulcers)手術指征：

1）急性穿孔

2）潰瘍大出血

3）瘢痕性幽門梗阻

4）不能排除或已證實有惡變

5）經內科系統治療無效的頑固性潰瘍急性胃十二指腸潰瘍穿孔(acuteperforation)病因病理十二指腸潰瘍穿孔：90%在球部胃潰瘍穿孔：60%在小彎游離穿孔：胃內容進入腹腔至腹膜炎包裹穿孔：無腹膜炎表現：

1）原有潰瘍癥狀加重

2）突然出現上腹劇痛迅速擴散全腹

3）全腹壓痛、反跳痛，肌緊張，呈“板狀”，腸鳴音消失

4）X線示膈下游離氣體，WBC增高診斷：根據病史，表現，體征，輔檢鑒別診斷：

1）急性胰腺炎2）急性闌尾炎

3）急性膽囊炎治療非手術治療指征：

癥狀輕，一般情況好的單純性空腹小穿孔

經非手術治療6-8小時

不好轉反加重者應手術手術治療：

凡不適合非手術治療者須盡早手術

1）胃大部切除術：

一般情況好，穿孔在8小時以內

腹腔炎癥輕，胃腸壁水腫輕

2）穿孔修補：

不適合行徹底手術者手術治療：3）穿孔修補加高選擇性迷走神經切斷術4）電視腹腔鏡手術胃十二指腸潰瘍大出血病理：

潰瘍侵蝕動脈血管破裂導致大出血表現：

嘔血，黑便，面色蒼白、口渴、脈快失血超過800-1000ml時，出現休克癥狀腹部體征不明顯診斷：潰瘍病史，嘔血，黑便，內鏡鑒別診斷：無潰瘍病史者需與下列病鑒別食道靜脈曲張破裂出血膽道出血胃癌出血應激性潰瘍出血治療內科治療：多數病例可控制出血補充血容量、止血劑、H2受體阻斷劑或質子泵抑制劑對全身情況差，不能耐受手術治療或診斷不明者，可行急診內鏡檢查并治療

外科治療：手術指征1）出血甚劇，短期內出現休克

2）經短期輸血，血壓無好轉

3）近期曾有反復多次出血史

4）正在行潰瘍藥物治療期間發生大出血外科治療：手術指征

5）60歲以上或伴動脈硬化

6）合并穿孔或瘢痕性幽門梗阻

7）潰瘍病史長，經胃鏡證實潰瘍位于十二指腸球后壁或胃小彎，并有較多瘢痕者手術：

胃大部切除術切除潰瘍有困難可曠置潰瘍、縫扎潰瘍底部出血動脈或結扎其主干貫穿縫扎潰瘍出血灶加迷走神經切斷加引流術（幽門成形或胃空腸吻合）或迷走神經切斷加胃竇切除術。高位潰瘍出血可先行局部切除再行胃大部切除術

胃十二指腸潰瘍

瘢痕性幽門梗阻（pyloricobstruction）（pyloricobstruction）T4：浸及鄰近結構或腔內擴展至食管或十二指腸1）急性胰腺炎2）急性闌尾炎2）突然出現上腹劇痛迅速擴散全腹1.1）痙攣性早期低度惡性可采用抗幽門螺旋桿菌治療4）胃結腸韌帶晚期胃癌——姑息性胃切除或短路手術胃酸高者、潰瘍疼痛較劇的年輕病人可行胃大部切除術或迷走神經切斷加胃竇切除術診斷癥狀、鋇餐、腸系膜血管彩超、CT結合動脈造影游離穿孔：胃內容進入腹腔至腹膜炎直接浸潤：穿破漿膜后直接浸潤周圍臟器和組織病理：

1）痙攣性

2）水腫性

3）瘢痕性表現：

嘔吐、量大、宿食營養不良消瘦、脫水診斷：

1）長期潰瘍史

2）嘔吐

3）X線鋇餐示胃擴大，鋇劑存留鑒別診斷：

1）幽門痙攣、水腫

2）胃癌

3）十二指腸球部以下病變所至梗阻治療：

為手術絕對適應癥胃酸高者、潰瘍疼痛較劇的年輕病人可行胃大部切除術或迷走神經切斷加胃竇切除術胃酸低著、全身情況差的老年人行胃空腸吻合術胃十二指腸潰瘍手術治療胃大部切除術治療機理：

1）切除了胃大部份使胃酸和胃蛋白酶分泌減少

2）切除胃竇部，減少G細胞分泌胃泌素

3）切除了潰瘍及潰瘍的好發部位胃大部切除術胃切除的范圍潰瘍病灶的處理吻合口的位置與大小近端空腸的長度與走向胃大部切除術術式

畢I式畢II式

胃大部切除術后胃空腸Roux-en-Y吻合返回返回胃迷走神經切斷術迷走神經干切斷術選擇性迷走神經切斷術高選擇性迷走神經切斷術胃大部切除術后并發癥1）術后胃出血2）胃排空障礙3）十二指腸殘端破裂4）胃壁缺血壞死、吻合口破裂或瘺5）術后梗阻（輸入段；吻合口；輸出段）胃大部切除術后并發癥6）傾倒綜合癥（早期、晚期）7）堿性反流性胃炎8）吻合口潰瘍9）營養性并發癥（營養不足、貧血、腹瀉、骨?。?0）殘胃癌迷走神經切斷術后并發癥1.下段食管穿孔2.胃小彎缺血壞死3.吞咽困難4.胃排空障礙5.潰瘍復發、腹瀉、傾倒綜合征胃癌（gastriccarcinoma）返回病因：飲食習慣幽門螺旋桿菌感染癌前疾病遺傳素質癌前疾?。╬recancerouscondition):

是一個臨床概念，是指某些具有癌易發傾向的胃疾病胃潰瘍2-5%（癌變率）慢性萎縮性胃炎10%

胃息肉（腺瘤性）11%

殘胃2-10%

肥大性胃炎10-13.4%癌前病變（precancerouslesion):

是病理組織學概念是指一類容易發生癌變的胃粘膜病理組織學變化，是發生癌變常見的共同性病理基礎和前驅。如胃粘膜的

1.腸上皮化生

2.異形增生——重度異形增生易與分化較高的早期癌相混淆，重度異性增生者75%-80%可發展成癌二、病理（一）大體類型：早期和進展期癌１．早期胃癌（earlygastriccancer）：指病變僅侵及粘膜或粘膜下層者，不論病灶大小，有無淋巴結轉移均為早期癌．小胃癌：癌灶直徑在６－１０ｍｍ內微小胃癌：癌灶直徑＜＝５ｍｍ超微小胃癌：（一點癌、原位癌）２．進展期胃癌(advancedgastriccancer)：浸潤深度超過粘膜下層，又稱中晚期癌，分腫塊型、潰瘍型、彌漫型Ｂorrmann分型：局限型：I型：結節型

II型：潰瘍限局型浸潤型：III型：潰瘍浸潤型

IV型；彌漫浸潤型

（皮革胃）（二）組織學類型：絕大多數為腺癌（三）浸潤和轉移：

1.直接浸潤：穿破漿膜后直接浸潤周圍臟器和組織

2.淋巴結轉移：是胃癌的重要轉移途徑，分成三站16組

3.血行轉移：晚期可至肝、肺、骨、腎、4.腹腔種植：腹膜、大網膜、盆卵巢（Krukenberg瘤）胃周淋巴結分組1）賁門右2）賁門左3）胃小彎4）胃大彎5）幽門上6）幽門下7）胃左動脈干8）肝總動脈旁9）腹腔動脈干10）脾門11）脾動脈干12）肝十二指腸韌帶13）胰頭后14）腸系膜上動脈根部15）結腸中動脈周圍16）腹主動脈周圍補充：17）胰頭前

18）胰下緣

19）膈肌下

20）食管裂孔旁

110）胸下段食管旁

111）膈肌上

112）后縱膈此外還有兩處胃外淋巴結有重要臨床意義：

1.左鎖骨上淋巴結

2.臍周淋巴結（四）病理分期：一般采用1997年國際抗癌聯盟（InternationalUnionControlCancer-Iucc）公布的PTNM分期

T癌的浸潤深度

T1：局限于粘膜或粘膜下層

T2：肌層至漿膜下層

T3：穿破漿膜

T4：浸及鄰近結構或腔內擴展至食管或十二指腸N：淋巴結轉移情況

N0：無淋巴結轉移

N1：第一站距癌3cm內（1-6個）

N2：第二站距癌3cm以上（7-15個）

N3：第三站（16個以上）超出N3者歸入M1

M：遠處轉移

M0：無遠處轉移

M1：有遠處轉移（組轉移均算M1）肝轉移H 1、腹膜轉移P1等根據T、N、M不同的組合可出現各種分期，共有Ⅰ-ⅣⅠa、Ⅰb-早期

Ⅱ、Ⅲa-中期

Ⅲb、Ⅳ-晚期三.臨床表現：早期：癥狀不典型，不明顯，或類似慢性胃炎或消化性潰瘍癥狀。體征（一）中晚期：胃部癥狀明顯，疼痛，食欲下降，消瘦乏力，貧血，進食梗阻感，嘔吐，嘔血，黑便晚期可出現胃區包塊，黃疸，腹水直腸膀胱凹陷結節，左鎖骨上LN腫大，惡病質四、診斷要點：

1.>45歲，出現胃部癥狀或原有胃部癥狀逐漸加重者，明顯消瘦，食欲不振，應高度警惕

2.有癌前疾病或癌前病變者，出現胃部癥狀時，應高度警惕

3.有胃癌家族史或原有胃病史人群定期檢查

4.原因不明的慢性消化道失血

胃癌的檢查方法1、X線鋇餐檢查2、纖維胃鏡3、腹部超聲、超聲內鏡4、螺旋CT與正電子發射成像檢查PET5、血液腫瘤標記物CEA等五.治療原則：

早期胃癌——根治性胃切除D1，根治性縮小范圍的胃切除，內鏡治療（某些粘膜內Ca）進展期胃癌——根治性胃切除D2+化療晚期胃癌——以化療為主的綜合治療(姑息性手術)胃癌根治手術的基本要求：

1.合理地切除原發灶（切除80%遠、近或全胃）

2.切除大小網膜、橫結腸系膜前葉、肝十二指腸韌帶腹膜及胰腺被膜；

3.清除轉移和可疑轉移的胃周淋巴結；

4.及時處理腹腔內的脫落癌細胞和亞臨床病灶（43°C雙蒸餾水+抗癌藥沖洗腹腔，腹腔內置泵化療等）淋巴結清掃范圍用D表示（Dissection）如胃切除+第一站淋巴結（N）清除=D1

二=D2

三=D3早期胃癌——以D1或D1+為基本術式進展期胃癌——以D2或D2+為基本術式晚期胃癌——姑息性胃切除或短路手術術后輔助化療：方案很多，療效不一基本藥物：5Fu（+CF）、MMC、羥基喜樹堿、鉑類按療程用至術后2~3年此外免疫治療、基因治療、中藥治療，均有一定效果胃淋巴瘤原發性惡性淋巴瘤約占胃惡性腫瘤的3%—5%，僅次于胃癌發病年齡以45—60歲居多，男性較高幽門螺旋桿菌感染與胃的粘膜相關淋巴樣組織（MALT）淋巴瘤發病密切相關低度惡性胃粘膜相關淋巴瘤90%以上合并幽門螺旋桿菌感染胃淋巴瘤病理：

95%以上胃原發性惡性淋巴瘤為非霍奇金淋巴瘤，組織學類型以B淋巴細胞為主，病變可發生在胃的各部，以胃體后壁和小彎側多見胃淋巴瘤臨床表現早期可類似一般胃病，可有腹痛、消化道出血、體重下降等，部分病人上腹部可觸及包塊，少數并可有不規則發熱胃淋巴瘤診斷鋇餐可見胃竇后壁或小彎側面積較大的淺表潰瘍，胃粘膜形似卵石樣不規則充盈缺損，腫塊雖大仍可見蠕動通過病變處是其特征。內鏡超聲（EUS）、CT均可見胃壁增厚明顯胃淋巴瘤治療早期低度惡性可采用抗幽門螺旋桿菌治療抗生素治療無效或腫瘤侵及肌層以下可采用手術、放、化療，姑息切除也可減瘤常用化療方案CHOP，對化療較敏感胃的胃腸道間質瘤胃腸道間質瘤（GIST）是消化道最常見的間葉源性腫瘤，60%—70%發生在胃，20%—30%發生在小腸。這類腫瘤起源于胃腸道為定向分化的間質細胞。約占胃腫瘤的3%，應視為有惡性潛能的腫瘤胃的胃腸道間質瘤病理呈膨脹性生長，可單發或多發，瘤體較大可造成腫瘤內出血、壞死、囊性變，形成潰瘍致消化道出血胃的胃腸道間質瘤臨床表現瘤體小可不明顯，可有上腹部不適或類似潰瘍病癥狀，較大可及腹部包塊胃的胃腸道間質瘤診斷鋇餐可見胃粘膜隆起，呈突向腔內的類圓形充盈缺損，胃鏡可見粘