壓力性損傷護理指南解讀

2020年11月5日主要內容一.國際壓瘡指南變更二.壓力性損傷分期三.壓力性損傷的預防四.壓力性損傷的護理一、國際壓瘡指南變更、

發展理念名稱的改變褥瘡（18世紀）壓瘡（2007年）壓力性損傷（2016年）國際壓瘡的分期發展傳統分期NPUAP1998分期NPUAP2007分期NPUAP2016分期淤血紅潤期炎性浸潤期潰瘍期

Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期可疑深部組織損傷期Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期不可分期1期2期3期4期不可分期深部組織損傷壓瘡指南的更新2016年4月美國壓瘡咨詢委員會（NPUAP）對壓瘡的定義及分期進行了重新的界定：一、NPUAP將“壓瘡”這一術語改為“壓力性損傷”；二、在壓瘡分期系統中用阿拉伯數字（1、2、3、4）代替羅馬數字（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ）三、將“可疑深部組織損傷”中的“可疑”一詞去除；四、將醫療設備相關壓力損傷和黏膜壓力性損傷納入壓力性損傷的范疇。2019版壓瘡指南的更新（一）新指南擴大了器械相關性壓力性損傷的范圍，不局限于醫療器械導致的壓力性損傷，也包括手機、筆等日常用品導致的壓力性損傷，該主題的題名也由“醫療器械相關壓力性損傷”改為“器械相關性壓力性損傷”。（二）新指南在“壓瘡新療法”中刪除了考慮在脊髓損傷患者中使用電刺激預防壓力性損傷發生的推薦意見。2019版壓瘡指南的更新（三）新指南強調對有壓力性損傷風險或有壓力性損傷的患者進行全面營養評估以及制定個性化的營養護理計劃，推薦強度均由弱正向推薦改為強正向推薦，提示營養問題應得到臨床醫務人員的重視。(四)新指南強調對進行了適當的局部傷口護理、壓力再分配和營養支持的壓力性損傷，若2周內沒有愈合跡象，需要對患者進行全面的重新評估。二、壓力性損傷（PI）的定義壓力性損傷是指由于強烈和（或）長期存在的壓力或壓力聯合剪切力導致骨隆突處、醫療或其他器械下的皮膚和（或）軟組織的局限性損傷。這種損傷可表現為皮膚完整或開放性潰瘍，可伴有疼痛這種損傷是由強和/或持久的壓力或者壓力聯合剪切力引起的軟組織對壓力和剪切力的耐受性可受微氣候、營養、灌注、基礎疾病和軟組織情況的影響褥瘡——臥躺引起的潰瘍壓瘡——局部組織長期受壓、血液循環障礙，持續缺血、缺氧營養不良而致的軟組織潰爛和壞死附加壓力性損傷的定義器械相關壓力性損傷

由于使用診斷或治療目的器械所引起的組織損傷，通常與所使用器械的形狀相吻合。損傷可按照分期系統進行分期。粘膜壓力性損傷

由于使用醫療器械導致相應部位黏膜出現壓力性損傷，現有分期系統不適用于粘膜壓力性損傷。

2019年NPUAP壓瘡指南解讀

Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期

Ⅳ期

不可分期

可疑深部組織損傷

1期2期3期4期

不可分期

深部組織損傷1期壓力性損傷（指壓不變白的紅斑）

出現壓之不變白的紅斑，常位于骨隆突處。局部組織表皮完整，出現非蒼白性發紅。膚色深區域可能見不到指壓變白現象，但顏色可能與周圍組織不同。與鄰近組織相比，這一區域可能會疼痛，發硬，柔軟，發涼或發熱。膚色較深的人可能難以識別1期壓瘡跡象，可以提示為“風險”人群。此期的顏色變化不包括紫色或栗色變化2期壓力性損傷（部分皮層缺失）部分皮層缺失伴隨真皮層暴露。傷口床可表現為完整的或破損的漿液性水泡，呈粉色或紅色；外觀呈透亮或干燥的淺表潰瘍，無腐肉及瘀傷；瘀傷表明疑似有深部組織損傷。該期應與潮濕相關的皮膚損傷如尿失禁性皮炎、擦傷性皮炎、醫用膠粘劑相關的皮膚損傷或創傷性傷口區分。2期壓力性損傷（部分皮層缺失）3期壓力性損傷（全皮層的缺失）失去全層皮膚組織，可見皮下脂肪組織，但骨、肌腱或肌肉并未外露有壞死組織脫落，但壞死組織的深度不太明確，可能有潛行和竇道依解剖學位置而不同，鼻梁、耳朵、枕骨部和踝骨部沒有皮下組織，這些部位發生3期壓瘡可呈淺表狀相反脂肪多的區域可以發展成非常深的3期類壓瘡骨骼和肌腱不可見或無法直接觸及4期壓力性損傷（全層組織缺失）全層皮膚缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有竇道和潛行在創面基底某些區域可有腐肉和焦痂覆蓋鼻梁、耳朵、枕骨部和踝骨部沒有皮下組織，這些部位發生的壓瘡可呈淺表狀4期壓瘡可擴展至肌肉或支撐結構（如筋膜、肌腱或關節囊），有可能引發骨髓炎不可分期的壓瘡（深度未知）全層傷口，失去全層皮膚組織潰瘍的底部覆蓋有腐肉（黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色）和痂皮（黃色、褐色或黑色）覆蓋，不能確認組織缺失程度缺血肢端或足跟部穩定型焦痂（干燥、緊密附著，完整而無紅斑或波動感）可起到“機體天然（生物性）屏障”的作用，不用去除。

深部組織損傷（深度未知）局部皮膚完整，但可出現顏色改變如紫色或褐紅色（栗色），或充血性水泡。與周圍組織比較，受損區域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出（糜爛），潮濕、發熱或冰冷。在深膚色的個體上，很難辨別出深層組織損傷。進一步發展可能會在深色創面上出現扁薄（縮小）的水泡；該創面進一步演變，可覆有一薄層焦痂，即使使用最佳的治療方法，也會迅速出現深層組織的暴露。器械相關性壓力性損傷

1、可發生在非骨隆突部位的皮膚或粘膜2、由器械下方或周圍持久、未緩解的壓力或潮濕所致（如鼻胃管、氣管造口、吸氧面罩）3、壓力性損傷通常與器械形狀吻合4、多發生在頭部、頸部、面部和耳部不易發現的皮膚損傷

粘膜壓力性損傷

1、粘膜壓力性損傷是醫療設備使用在粘膜局部所造成的損傷。2、如口腔粘膜、鼻粘膜等，由于這些組織損傷的解剖結構無法進行分期。新版PI分期的補充說明

2016年最新的壓瘡分期是自2007年以來結合大量臨床試驗結果進行的定義更新。美國國家壓瘡咨詢委員（NPUAP)就新定義的分期用于臨床后遇到的問題進行進一步澄清，以利于全球進一步推廣，具體七項聲明如下。“壓力性損傷”的定義并不意味著是醫護人員“造成“的損傷。即使醫護人員實施了高質量的皮膚護理，有的壓力性損傷仍舊是不可避免的數字分期系統并不意味著PI的進展是由1期逐步進展到4期，也不意味愈合從4期逐步恢復到1期。NPUAP根據能看到或者能直接摸到的組織損傷來分類壓力性損傷3124

二、新版壓瘡分期的補充說明80%30%55%

壓力性損傷可能比當初看到的范圍更大。評估傷口基底和周圍組織可以發現感覺、溫度、堅硬度、顏色和周圍組織滲液的改變。A.DescriptionofthecontentsB.DescriptionofthecontentsC.Descriptionofthecontents新版壓瘡分期的補充說明

即使實施最佳的照護，深部組織損傷仍可能進展成全層組織損傷的傷口。

任何壓力性損傷的治療都需要和現在的循證實踐相符，密切監控傷口變化并需要重新評估治療策略。567三、壓力性損傷的預防英國--SKINS集束化壓力性損傷預防原則S--皮膚護理K--體位變換I---失禁護理N--營養護理S--選擇適合的減壓裝置風險評估皮膚護理營養護理312三、壓力性損傷的預防局部減壓（體位變換和使用減壓裝置）預防壓力性損傷的新興方法健康教育645三、壓力性損傷的預防器械相關性壓力性損傷的預防7三、預防-------風險評估

評估工具---Braden量表評估時機---1.入院后盡早識別，6h內；

2.手術后、病情變化隨時評估；

3.病情趨于穩定后，每周評估。其他因素：脆弱的皮膚現存的各分期PI血管疾病、糖尿病等引起的肢端血運障礙失禁或失禁相關性皮炎※風險評估----皮膚檢查皮膚評估--完整性、有無發紅、水腫、疼痛等，紅斑對壓力性損傷預警意義重大。紅斑檢查方法指壓法--一根手指壓在紅斑處3秒，移開手指后評估皮膚變白情況透明壓板法--用一個透明壓板，向紅斑區域均勻施力，觀察皮膚變白情況。周圍組織邊緣4CM以內的皮膚顏色發紅區域指壓試驗皮膚評估---透明壓板法測量工具----卡尺潛行：指傷口的皮膚邊緣與傷口床之間的袋狀空穴，無法用肉眼見到的深部被破壞的組織瘺管：指由于先天原因或疾病導致體內空腔臟器等形成一端通向體表，另一端與空腔臟器相通的管道竇道：指由體表通向深部組織的病理性盲管，僅有一個開口通向體表。三、預防---皮膚護理1.每日在更換體位和護理活動時檢查皮膚至少一次，當檢查深色皮膚時，應注意與鄰近皮膚比膚色、皮溫、水腫、受檢組織相對于周圍組織的硬度改變；2.都要進行局部疼痛的評估，如有受壓部位疼痛，采取局部保護措施，如使用聚氨酯泡沫敷料，每日跟蹤效果。3.對于醫療器械下方和周圍受壓皮膚檢查至少每天二次。對于易出現液體移動和/或出現局部/全身水腫的患者，在皮膚器械接觸區應進行更為頻繁的皮膚評估（每天二次以上）三、預防---皮膚護理

4.選擇PH弱酸性或中性的清洗劑，根據患者情況確定皮膚清潔的頻率，避免熱水及用力擦拭。5.皮膚清洗后使用潤膚劑，干燥皮膚使用潤膚油，油性皮膚使用潤膚霜。6.皮膚干燥應每日使用保濕劑，不可按摩或用力擦洗有壓瘡風險--骨突處的皮膚。7.失禁管理：使用隔離產品使皮膚避免暴露在過度潮濕的環境，每次失禁后立即清洗皮膚，用保護劑，如含硅制劑和復合氧化性軟膏。8.記錄三、預防---營養評估與護理（一）營養評估：進食能力、每日攝入量和飲食結構、身高體重最近1個月體重下降情況最近1個月抽血檢查的血清白蛋白和血紅蛋白值等營養不良：白蛋白≤35g/L或體重2周內明顯下降，或1個月內體重下降5%，或3個月內下降7.5%或6個月內下降10%三、預防---營養評估與護理（二）營養護理：如評估有營養不良風險，由專業團隊制訂個性化營養干預方案：（1）個性化營養干預，補充營養；（2）根據患者病情和攝食能力確定營養支持途徑和方式；（3）每日記錄營養攝入及排泄情況；（4）定期監測營養指標，如每周監測體重一次，白蛋白、血紅蛋白等指標。（5）及時、真實記錄營養評估和護理內容。變換體位使用減壓裝置四、預防---局部減壓局部減壓--變換體位1.除非有禁忌證，否則對所有有風險的患者都應該定時變換體位；2.確定體位變換頻率時，考慮所使用的壓力再分布支撐面；3.制定減壓時間表，該時間表規定了減壓的頻率和持續時間。教會患者正確使用“抬起減壓法”，或其他適合的減壓手法。4.定期評估患者的皮膚情況和舒適度。2小時不能承受2小時承受皮膚發紅15分鐘消退15分鐘未消退2小時翻身翻身時間如何定？

壓瘡預防和治療指南解讀變換體位（一）變換體位的頻率：1、每2小時變換一次，夜間可延長間隔時間；2.使用凝膠海綿床墊，可延長至4小時一次；3.有壓力性損傷危險的急性患者一次坐起不能長于2小時，間隔不能大于1小時；4.盡可能減少患者持續坐到椅子上的時間，一般每次不超過60分鐘，一天控制在3次以內。1.采用30°傾斜側臥位（右側、仰臥、左側交替進行），或若患者能夠耐受且病情允許采用俯臥位。2.對于臥床患者，將床頭抬高角度限制于30°內，避免長時間抬高床頭30°和90°側臥位。3.當患者坐在床旁或者輪椅里時，確保雙足得到合適的支撐。添加標題添加標題添加標題添加標題手動充氣墊手動充氣墊添加標題局部減壓---使用減壓裝置動態減壓墊靜態減壓墊水墊凝膠墊凝膠海綿墊電動充氣墊低氣流散失床墊懸浮床愛可信脂肪墊局部減壓---使用減壓裝置1.高密度海綿床墊可用于預防高齡和有股骨頸部骨折的患者。2.ICU患者可選擇凝膠海綿床墊+4小時翻身一次。3.側臥時，使用側身墊保持300側臥位緩解大轉子處的壓力，在腿/踝和其他骨隆突之間放軟枕緩解壓力，4.肥胖者，側臥時需在枕頭或其他裝置拖起下垂的腹部，避免受壓。5.高危患者，在術中使用減壓墊或泡沫敷料。6.充氣墊應先充氣，再安排患者。6.通過體位變換預防和治療足跟壓瘡—“漂浮足跟”（1）確保足跟不和床面接觸；（2）膝關節應呈輕度（5°至10°）屈曲；（3）避免壓力過大，特別是在跟腱下面的部位；（5）定期去除足跟托起裝置，來評估皮膚的完整性。局部減壓---使用減壓裝置注意事項：勿使用環形或圈形裝置，如墊圈、氣圈注意事項：勿使用靜脈輸液袋、充水手套抬高足跟或作用襯墊裝置如卷起的手巾或床單評價和記錄減壓效果當減壓床墊或坐墊在使用過程中被壓縮＞50%時，表明床墊不能有效減壓和預防PI。

每日及時記錄體位變換方案的執行情況和效果，明確記錄所采用的頻次和體位。五、壓瘡預防的新方法使用預防性敷料02電刺激04微環境控制01纖維織物和紡織物03

五、預防的新方法—微環境控制1.選擇支撐面時及支撐面覆蓋物時，要考慮其控制濕度和溫度的能力2.不要將熱裝置（如熱水瓶、加熱毯、電褥子等）直接放在皮膚表面上或壓瘡上。

五、預防新方法—預防性敷料1.經常受摩擦力與剪切力的骨隆突處使用聚氨酯泡沫敷料預防壓瘡2.使用預防性敷料時，必須繼續使用其他壓瘡預防措施。3.每次更換敷料時或至少每天評估皮膚有無壓瘡形成跡象，并證實目前的預防性敷料應用策略是合適的。4.若預防性敷料破損、錯位、松動或過濕時，予以更換。

選擇預防性敷料時要考慮：①控制微環境的能力②貼敷及移除的容易程度③可定期評估皮膚的特性④適合解剖部位的貼敷⑤合適的尺寸五、預防新方法--纖維織物和紡織物

—紡織面料使用絲質面料而非棉質或棉類混紡面料來降低剪切力和摩擦力—使用肌肉電刺激來預防壓瘡對于脊髓受損者，考慮在有壓瘡形成的解剖部位使用電刺激。×六、器械相關性PI的預防1.醫療器械的選擇2.使用預防性敷料3.每日至少檢查器械下皮膚兩次4.不需要及時移除5.保持器械下皮膚干燥七、預防---健康教育（1）定時改變體位：（2）使用合適的減壓裝置（3）皮膚護理：失禁（4）增加營養四、處理---

（一）1期壓力性損傷局部減壓減小摩擦力---采用每1-2小時翻身結合粘貼聚氨酯有邊泡沫敷料或水膠體敷料;每班交接局部皮膚狀況;每3-5日更換一次敷料，評價效果：若紅斑變、消退，說明好轉，繼續使用原減壓方案；若顏色加深或出現水泡，說明加重惡化，需要調整減壓方案和敷料。

（二）2期壓力性損傷處理

1、對張力較小的水泡，直徑小于5mm，皰內液體小于0.5ml的水皰，不要破損局部小水皰。可以粘貼聚氨酯有邊泡沫敷料減壓和使水泡自行吸收；在皮膚標準消毒的基礎上，可選用水膠體類敷料，以零角度的方式直接粘貼覆蓋在水皰上，并使皮膚與敷料充分接觸，避免水蒸氣和空氣積聚。2、大水皰的處理：對于直徑大于5mm，皰內液體大于0.5ml的水皰，仍選用半透膜或水膠體類敷料，維持原有皮膚生理的狀況，但應抽吸出皰內液體，保留皰皮，促進創面的愈合。（1）抽水皰：按照傷口消毒標準進行消毒，在水皰邊緣用1ml注射器抽出皰內液體或用針頭、鑷子刺破水皰，保留皰皮；盡量選取多個部位穿刺，確保水皰內液體及時排出，不再形成新的水皰。然后用無菌棉簽擠壓干凈水皰內的液體或用無菌紗布吸干水皰內滲液；表面粘貼半透膜或水膠體類敷料，敷料與壓瘡水皰處皮膚充分貼合，排盡膜內空氣，至水皰吸收后撕除敷料。每3天更換一次。（二）2期壓力性損傷處理(2)水皰破潰：暴露出紅色傷口，使用生理鹽水或滅菌用水清洗后，粘貼聚氨酯有邊泡沫敷料減壓和吸收滲液，營養濕性愈合的環境，可隔日更換一次。更換敷貼時采用對角線輕輕牽拉的方法，從周邊向中間慢慢去除，避免90°撕拽，防止剪切力對皮膚組織產生機械性損傷。如在粘貼期間有部分掀起，可用剪刀剪去掀起部分，盡量減少全部去除的次數濕潤燒傷膏三、水皰已合并感染的處理如果水皰內已經感染，則最好去除水皰壁，再消毒和應用抗生素控制感染，但禁止使用密閉型敷料（三）3期、4期壓力性損傷

處理1.清創傷口及其周圍：選用可飲水、蒸餾水、冷開水或鹽水，清除壓力性損傷表面的組織碎片和敷料殘留物是壓力性損傷處理非常重要的第一步，每次更換敷料時需要清潔傷口，可以減少傷口微生物計數；2.清除壞死組織：3期、4期壓力性損傷通常覆蓋較多壞死組織，首先要評估患者的全身和局部情況后，決定使用何種清創方法；（三）3期、4期壓力性損傷

處理3.傷口滲液處理：根據滲液量選擇恰當的敷料，大量滲夜時選擇親水纖維銀或藻酸鹽銀敷料，也可結合負壓傷口治療，中量滲夜可選擇泡沫敷料、高滲鹽敷料，少量滲夜可選擇水膠體、半透膜類敷料；4.抗感染治療：對有感染或高度懷疑感染、嚴重定值或細菌生物膜生長的壓力性損傷先行傷口分泌液或組織的細菌培養和藥敏試驗，根據培養與藥敏結果選擇合適的抗生素治療。局部使用合適組織的、有一定效力的外用殺菌劑，以控制細菌生物負荷。常用的外用殺菌劑包括：碘化合物（聚維酮碘和緩釋卡地姆碘）、銀化合物（包括磺胺嘧啶銀）、聚鹽酸己酸胍和甜菜堿（PHMB）等；5.潛行和竇道的處理在傷口評估時，如果發現有潛行和竇道，一定要仔細評估潛行的范圍及竇道的深度，在肛門附近的傷口要檢查是否有瘺道潛行或竇道的基底部，但填充時不要太緊而對傷口產生壓力：6.足跟部壓力性損傷的處理由于足跟部缺乏皮下脂肪的特殊性，對穩定的干痂不建議清創，注意局部減壓，如使用與足跟部為形狀和大小合適的泡沫敷料。（4）不可分期一般覆蓋有焦痂或壞死組織，若患者病情許可，應先清除傷口內焦痂和壞死組織，再確定分期。清創方法三種：機械清創----沖洗、器械搔刮手術清創化學清創超聲波清創聯合清創自溶性清創換藥方法：利用封閉性或半封閉性靜敷料，維持傷口處于濕潤的環境，激活傷口自身滲液中的多種酶及酶的活化因子來溶解壞死組織，從而達到清創的目的。生物清創：又稱蛆蟲清創，使用實驗室培養的無菌蛆蟲封入傷口床，利用蛆蟲會吞食傷口中的細菌和破壞組織碎屑，并分泌抗菌酶和其他抗感染化合物，達到清除壞死組織的目的。不可分期處理

自溶性清創換藥方法（1）首先用0.9%氯化鈉溶液棉球消毒擦拭創面及周邊皮膚，然后用無菌紗布擦干創面及周邊皮膚。（2）再用無菌棉簽或換藥鑷子將適量的水凝膠抹于創面上。（3）將皮膚保護膜均勻地涂抹在傷口周邊