第第頁護理質量管理委員會1、醫院護理質量管理委員會

一、醫院護理質量管理委員會人員組成

委員會主任：〔業務院長〕委員會副主任：〔護理部主任〕委員會成員：〔醫務科干事〕、〔治療室護士長〕、〔手術室護士長〕、〔供應室護士長〕二、醫院護理質量管理委員會管理領導分工及職責界定

1.業務院長全面管理領導。

(1)負責爭辯、制定、審核醫院全面護理質量管理方案，制定確定年度護理打算目標；〔2〕負責對護理部主任任免、護士長任命、考核管理；(3)對護士人力資源調配的審核；(4)對護理部工作支配、難點、獎懲爭辯審核。

2．護理部主任具體管理及質控支配。

(1)制定全面質量管理目標、質量管理方案、督導質量把握活動；(2)針對各項質控存在問題，結合醫療工作，對護理質量進展持續改進；(3)隨時把握全院護

2、理質量動態、了解院外信息、不斷改進質控標準以提高護理質量。

3．醫務科干事負責質量管理工作。

(1)負責組織支配各項質控活動，保證按時、按項完成，并不斷提高；

8n(2)對質控中存在問題進展總結分析、向主任提出建議，組織各級質控組商量對存在問題，提出糾編措施，并定期在護士長例會上反響、通報。組織護理質控組對查出的問題進展踉進，直至改進質量；(3)督促并考核護理質量監控組、專項活動組、臨床護理質控小組活動質量，把握最新質量信息，并準時傳達運用到質控活動中。負責全院護理質量督檢材料的總結、分析、數字統計的文字資料。

二、醫院護理質量管理委員會工作制度1．負責制定各項質量檢查標準，定期組織檢查，覺察問題準時反響。

2．質量管理組織成員定期召開會議，總結質

3、量檢查中存在的問題，分析緣由，提出改進措施并反響到全體護士。

3.實行護理部、科護士長、科室三級網絡質量管理，科室質檢小組每周至少檢查一次，各護理質控小組每月檢查一次，護理部每季度檢查一次，并有記錄。

4.將質量檢查結果準時反響給當事人，并以護理質量改進記錄表的形式反響給相應科室。

5.科室依據存在問題和反響意見進展改進，并以質量改進記錄表的形式匯報護理部，以到達持續改進的目的。

6.護理工作質量檢查結果作為科室進一步質量改進的參考及護士長管理考核重點。四、醫院護理質量管理委員會工作職責

1．審核、確定符合標準要求的，適合本院實際狀況的護士管理程序和各種護理質量標準、護理達標率指標。

2．制定護理質量考核管理方法和質量評價及獎懲標準。

8n3．制定年、

4、季的護理質量目標、質控工程、時間支配，依據護理質量考核運轉狀況，確定專項抽檢與評價內容。

4．定期召開質控人員會議，對共性問題、難點問題、有爭議的問題進展商量、

分析、指導，并通過不斷進展標準修正，保證護理質量持續改進。

5．每月或依據醫院具體狀況，在護士長或全院會議上反響質控信息及通報質

控會議確定的意見。

醫院2022年4月6日8n其次節

醫院護理質量監控組及工作職責

依據醫院規模護理質量管理委員會下設醫院護理質控組3～6個或以上，每個質控組設組長1名、委員5名。組長為科護士長或骨干護士長，委員為護士長、高

級職稱護士或責任護士等〔依據醫院規模〕。

一、病房平安管理量質控組

工作職責：

(l)在護士長領導下，參與科室護理質量改進工作，依據

5、護理部質量及平安目標，完善病區管理制度及質量標準，制定出本年度質量目標。

(2)在日常工作中，做自我質量把握的典范，主動覺察質量及平安問題，并主動向護士長提出改進建議。

(3)依據護士長管理規定，每月對病房管理及病人護理質量，病人平安工作進展檢查，檢查活動有記錄及問題分析及改進措施。

(4)指導下級護士標準執業，對于不標準質量問題主動提出改進。

(5)執行等級醫院病人平安目標，落實病人平安各項核心制度，準時覺察病人擔憂全隱患，建議護士長實行改進措施。

(6)參與科室月“病人平安商量活動〞，完成科室月不良大事上報表。

(7)參與科室QC小組質量活動，每月分析全院及科室擔憂全隱患并提出本科室書面整改建議。

二、整體護理質控組

工作職責：

1．在醫院護

6、理質量把握組指導下，對臨床開展整體護理工作進展質量檢查指導，依據優質護理責任到人整體護理要求，參與制定、改進醫院整體護理工作方案及各項標準。

2．小組成員嫻熟把握責任制整體護理相關標準及評價標準，參與對全院及本科室責任護士職業道德、病人護理質量、業務力量、崗位工作的督導及指導工作。

3．自覺學習把握國內外先進醫院整體護理責任護士培育的先進信息，結合醫院責任護士的管理及護理質量進展資訊傳達及改進建議，促進本醫院整體護理工作質量提升，促進對責任護士的培育。

4．小組成員應具有豐富責任護士工作閱歷及管理閱歷，能為醫院整體護理開展及改進付出努力與奉獻。

三、根底護理質控組

工作職責：

(l)嫻熟把握根底護理的理論．關注護理新理論、新技術的進展，督促指導護理人員實

7、施標準的根底護理操作，結合上年度及標準轉變制定出本年度質量打算目標。

(2)定期對重癥病人的根底護理質量、護理程序實施過程進展督導檢查評價，依據工作流程和技術標準，進展必要示范指導。

8n(3)調整〔查〕了解患者及家屬對護理工作的滿足度。

(4)督查中覺察的問題或隱患，準時記錄并向護理部匯報及向科室反響，提出整改進意見。

四、急救質量管理質控組

工作職責：

(1)嫻熟把握急診護理質量相關理論標準，關注護理新理論、新技術的進展，督促指導護理人員實施標準的根底護理操作，結合上年度工作及標準轉變，制定出本年度質量打算目標。

(2)定期對全院各科室的急救設施〔設備、器械、藥品〕進展檢查，對存在問題形成表格式總結分析數據，準時向護理部匯報并掛念科室改進。

(3)

8、把握常用急救設備保管與使用原那么完善門診、急診患者的就診及搶救程序，完善住院患者的搶救程序。

(4)督導護理人員定期檢查急救藥品、器械及物品，使其保持良好的運轉狀態。

五、護理文書質量管理質控組

工作職責：

(l)嫻熟把握各種護理文件書寫標準。依據醫院制定的?護理文書書寫標準?、結合上年度及標準轉變，制定出本年度質量打算目標與護理文書書寫質量標準進展質控。

(2)對全院各科室護理文書進展督查，對存在的問題形成表格式總結并分析數據，準時向護理部匯報，與科室護士長溝通，掛念改進。

(3)對專科病種書寫記錄、評估模版指引。

六、六、醫院感染管理質控組

工作職責：

(1)嫻熟把握消毒隔離工作流程及有關消毒技術標準，結合上年度及標準轉變制定出本年度質量打算目標。

(

9、2)對全院各科室進展定期或不定期檢查，并形成表格式總結分析數據，將檢查中覺察的問題準時向護理部匯報，向科室反響，督查改進。

(3)了解消毒隔離工作的進展動態，指導具體工作，掛念組織消毒隔離學問的培訓。

(4)定期對重點問題提出指導及修改標準建議。

七、特殊科室護理質量管理質控組

工作職責：

(1)生疏把握手術室、供應室、產房、新生兒室、門診各科、導醫臺、血液凈化室、急診科、輸液中心等科室消毒隔離的工怍流，以及相關的法律、法規、規章制度，結合上年度及標準轉變制定出本年度質量打算目標。

(2)對上述科室進展定期或不定期檢查，檢查中覺察的問題，形成表格式總結分析數據，準時向護理部匯報、科室反響，督查改進，并記錄完好。

(3)關注上述科室的消毒隔離技術的進展動態

10、，掛念組織新技術、新學問的學習培訓及應用。

第三節

臨床專項護理活動組及工作職責

醫院質量管理委員會下設專項活動組3～5個，每個組設組長1名、委員3名。組長為專科護士〔具備高級職稱或中級職稱，從事專科護理工作8年以上〕，委員為相關科室責任護士等。

一、傷口／壓瘡護理專項活動組職責

l．制定全院質控打算目標，定期組織質控活動。

2．每季度組織本組工程的全面檢查，針對存在問題進展指導、追蹤、直至改進。

3．定期召開質控會議，適時修訂質量標準。

4．定期對難〔以〕解決的問題進展商量、爭辯，提出切實有效的措施，使護理質量把握方法更加科學化、程序化、標準化。

5．對監控病人的皮膚狀況進展適時管理，并指導各種傷口、難愈性手術切口、潰瘍創口、外帶壓瘡及難免性壓瘡的預

11、防和處理。

6．收集最新信息資料對護理人員進展相關學問培訓，以此標準住院病人皮膚管理，為患者帶來更為專業的護理。

二、平安輸液護理專項活動組職責

8n1．每年制定全院質控打算目標，定期組織質控活動。

2．負責靜脈輸液治療的連續教育，科學爭辯。

3．建立信息收集與反響制度，提出改進措施。

4．定期召開質控會議，適時修訂全院靜脈輸液質量標準。

5．每季度組織本組工程的全面檢查，開展全院護理睬診，對靜脈輸液存在問題進展指導、追蹤、直至改進。6．定期對難〔以〕解決的問題進展商量、爭辯，提出切實有效的措施，使護理質量把握方法更加科學化、程序化、標準化。

7．對護理人員進展相關學問的培訓，并對靜脈輸液的治療相關問題進展系統培訓，培訓內容包括如何提高靜脈穿刺水平，常

12、見藥物的〔也可說成是酸堿度〕PH、滲透壓，輸液性靜脈炎的預防及藥物外滲的緊急處理；靜脈留置針的標準使用；PPCC置管、維護及并發癥的處理。

三、管道護理專項活動組職責

1．每年制定全院質控打算目標，定期組織質控活動。

2．建立信息收集與反響制度，提出改進措施。

3．定期召開質控會議，適時修訂全院管道護理質量標準。

4．每季度組織本組工程的全面檢查，對管道護理存在問題進展指導、追蹤、直至改進。

5．定期對難以解決的問題進展商量、爭辯，提出切實有效的措施，使護理質量把握方法更加科學化、程序化、標準化。

6．對護理人員進展相關學問的培訓。

四、氣道護理專項活動組職責

1．制定人工氣道護理標準操作流程及質控標準，并進展適時修訂。

2．對小組成員進展全面培訓并考核

13、，考核合格后由小組成員對全院相關科室護理人員進展培訓，現場指導。

3．建立健全護理睬診制度，充分發揮護理人員的主觀能動性，調動護理工作主動性，提高專科護理水平。

4．廣泛收集相關的疑難護理問題，急診商量分析，制定措施，為臨床解決實際困難。

5．每年制定全院質控打算，定期組織質控活動。

6．定期召開質控會議，建立信息收集與反響制度，提出改進措施。

7．每季度組織本組工程的全面檢查，對氣道護理存在問題進展指導、追蹤、直至改進。

8．定期對難以解決的問題進展商量、爭辯，提出切實有效的措施，使護理質量把握方法更加科學化、程序化、標準化。

9．加強醫護協作，多與醫生溝通，共同促進人工氣道護理技術的進展。

五、在職培訓專項活動組職責

1．每年制定護理人員在職分層培訓

14、打算目標。

2，分層次對護理人員進展培訓。

3．嫻熟把握各項護理技術操作，生疏各專科技術操作要點。

4．對各病區的護理技術操作，專科技術操作進展督查，對存在問題準時指導改進。

5．關注護理技術進展動態，對經過論證開展的護理新技術進展檢查、評價、收集反響意見，并準時記錄。

6．每年標準護理技術操作4項，統一培訓并考核。

六、

責任護士活動組工作職責：

1．參與本組活動成員應為N2級以上責任護士，寵愛責任護士崗位工作，把握整體護理及責任護士的相關標準及要求，在責任護士崗位上工作優秀，具有良好的專科護理業績。

2．參與制定、修改責任護士工作標準、質量評價標準、護理程序的制定與修改，在開展責任制整體護理工作中具有示范、引領、提出建立性改進措施的創新思維及主動性

15、。

8n3．定期參與小組的各項活動，參與全院對責任護士的督導工作，主動覺察、總結本院及外院責任護士先進閱歷，并引入到臨床應用實施。

4．定期書寫責任護士護理體驗，參與溝通，為本院臨床責任護士的進展提升主開工作。

第四節

醫院護理管理三級質量把握網絡

一、護理三級質量把握網絡職責

1．一級質控

(1)責任人：責任護士、責任組長。

(2)質控重點內容

①責任護士：質量自控，執行護理核心制度、遵循護理技術標準和工作指引：確保患者平安；主動參與病區質量管理活動。

②責任組長：質量自控，負責本專科危重癥患者／冗雜疑難專科患者的專責護理和個案管理，把握不同病人關鍵環節的工作重點；跟蹤下級護士準時精確?????完成醫囑和護囑狀況；督導科室護士完成質控分管工程，使質控常規化和

16、職責化．

不同病人的工作重點如下表。

新人院病人

住院病人

手術〔檢查〕病人

出院病人

①

評估并做好人院介紹

②

指導管床責任護士書寫護理評估單和記錄單

③檢查、指導標本送檢狀況

①

評估病人狀況，準時更換床頭溫馨提示，卮重病人護理查房，跟蹤護囑落實┃

②手術、檢查等相關事宜告知③解決患者疑難問題

①

術前教育和康復指導

②

手術當日檢查預備狀況，接送重大手術病人

③跟蹤特殊檢查和治療病人以及病人外出的時間、平安等連接問題。

①

檢查護理工作完成狀況，特殊關注有留置針、傷口造口及帶管出院的的病人。

②出院指導

2．二級質控

(1)責任人：質控組長、護士長。

(2)重點質控內容

①依據各省市、醫院?臨床護理技術標準?〔〔臨床護理文書標準〕〕

17、和?護理工作管理標準?結合本專科工作實際，建立專科護理指引和專科護理質量評價標準。

②建立病區護理質量管理網，并使質量管理工作常態進展。

③監控各項核心制度的執行，培訓護士把握專科工作常規、指引，落實質量持續改進。

④有效調配人力，調整臨床護士工作模式，實行管床責任制、小組責任制、床邊工作制和床邊記錄制，確保患者獲得優質整體護理效勞。

3．三級質控

(1)責任人：護理部主任、護理部／護理質量管理委員會。

(2)護理部成立護理質量管理委員會，下設6個護理質量管理小組，5個專項活動組。每季度依據制訂的護理質量評估標準，不定時對全院護理質量進展全面評估，客觀評價護理工作，認真總結并量化評估結果，對存在的問題進展分析，提出針對性的改進措施并督促落實改進。

(3)

18、科護士長每月組織系統內質控護士依據護理質量評估標準，不定時對分管科室的護理質量進展有重點的專項評估，并跟蹤護理部布置各項任務的落實及護理質量管理委員會評估覺察問題的改進狀況，分析問題緣由，每月總結并報告護理部。

二、護理單元質量把握小組職責

護理單元質量把握小組是護理質控的根底，負責護理質量措施的落實，由護士長、副護士長、護理業務骨干以及全體護士認真地開展活動。其職責如下。

1．嚴格執行各項護理工作程序。8n

2．每位成員分別是所在科室各種質控小組中一項護理工作的負責人。如根底護理、病房管理，急救管理、護理文書、醫院感染、專科護理等，對分管的范圍隨時監控，并提出整改意見，督促改進。

3．質量把握小組組長定期按護理質量標準及考核方法，認真對每位成員的工作

19、進展考核與評價，并做好記錄，作為獎懲依據之一。

4．半個月召開質控小組會議一次，總結階段性工作，指出并分析存在問題，商量整改措施。

5．負責向護理質量管理小組及院級質量管理委員會提出有關護理質量監控工作的建議和意見。

三、護理單元質控組長任職資格

1．護理大專及以上學歷的注冊護士。

2．護師以上專業技術職稱。

3.在本專科工作5年以上者。

4．臨床專科護理業務學問較為扎實，根底和專科護理技術嫻熟，能解決本專科常見的護理問題，有確定的護理教學和管理力量。

四、病區護理質控小組工作職責

1．在護理部的領導、護士長的指導下，依據醫院護理工作質量標準、質量管理工作打算，結合本科狀況，