甲結(jié)節(jié)指南解讀AACEAMEETA甲狀腺結(jié)節(jié)診治指南AACE美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會AME意大利臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會ETA歐洲甲狀腺協(xié)會指南中的證據(jù)強度分級指南中的推薦度分級甲狀腺結(jié)節(jié)的流行病學(xué)臨床評估及診斷超聲檢查及其他診斷性影像學(xué)方法甲狀腺細針穿刺活檢實驗室檢查放射性核素掃描臨床處理和治療孕婦和兒童?甲狀腺結(jié)節(jié)的流行病學(xué)甲狀腺結(jié)節(jié)非常常見觸診發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率為3%-7%超聲檢測偶然發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率為20%-76%觸診發(fā)現(xiàn)的單發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)者中，20%-48%經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)為多個結(jié)節(jié)?臨床評估及診斷病史記錄以下信息(B;2)→年齡→MTC、MEN2，或乳頭狀甲狀腺癌家族史→頭部或頸部放射史→頸部腫塊的生長速度→持續(xù)性發(fā)音困難，吞咽困難，呼吸困難→甲狀腺功能亢進或甲狀腺功能減退的癥狀→使用含碘藥物或營養(yǎng)補充劑絕大部分甲狀腺結(jié)節(jié)是無癥狀的，因此無癥狀不能排除惡性可能(C;3)體格檢查必須對甲狀腺及頸部淋巴結(jié)進行詳盡體檢(A;3)記錄(C;3)→結(jié)節(jié)的位置，質(zhì)地及大小→頸部柔軟性及觸痛感→頸部淋巴結(jié)腫大單發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)與多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（MNG）的惡性風(fēng)險相似(B;2)?超聲檢查及其他診斷性影像學(xué)方法甲狀腺超聲何時進行甲狀腺超聲檢查？不建議將超聲檢查作為一種篩查手段用于一般人群，也不用于觸診甲狀腺正常和甲狀腺癌低風(fēng)險人群(C;3)以下情況建議進行超聲檢查(B;3)→有患甲狀腺癌危險的患者→有可觸及到的甲狀腺結(jié)節(jié)或多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的患者→淋巴結(jié)腫大提示為惡性病變的患者甲狀腺超聲如何描述甲狀腺超聲檢查結(jié)果？超聲報告應(yīng)側(cè)重于惡性腫瘤的危險分層(C;4)描述內(nèi)容包括：結(jié)節(jié)的位置、形狀、大小、邊界、內(nèi)容、回聲類型及血管分布特點(C;3)對于多發(fā)性甲狀腺結(jié)節(jié)，應(yīng)詳細描述含有惡性腫瘤超聲特點的結(jié)節(jié)（包括：低回聲和/或邊界不規(guī)則，形狀呈長度>寬度，微小鈣化，結(jié)節(jié)內(nèi)血管分布紊亂），而不是描述最大的（或“占優(yōu)勢的”）結(jié)節(jié)(C;3)細針穿刺活檢(FNABiopsy)指征如何選擇適合細針穿刺活檢術(shù)的結(jié)節(jié)？以下甲狀腺結(jié)節(jié)建議細針穿刺活檢(B;3)→超聲檢查提示：直徑>10mm，實質(zhì)性，低回聲結(jié)節(jié)→無論結(jié)節(jié)大小，超聲提示存在囊外生長或頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移→無論結(jié)節(jié)大小：有兒童或青春期頸部放射史；一級親屬具有PTC（甲狀腺乳頭狀癌）、MTC（甲狀腺髓樣癌），或MEN2（多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤2）史；有甲狀腺癌手術(shù)史；無干擾因素下，體內(nèi)降鈣素水平升高細針穿刺活檢(FNABiopsy)指征如何選擇適合細針穿刺活檢術(shù)的結(jié)節(jié)？（續(xù)）以下甲狀腺結(jié)節(jié)建議細針穿刺活檢(B;3)→直徑<10mm的結(jié)節(jié)，超聲檢查具有惡性病變的特點；同時存在2種或2種以上可疑惡性的超聲標(biāo)準(zhǔn)，則大大增加甲狀腺癌的患病風(fēng)險同位素顯像呈現(xiàn)熱結(jié)節(jié)，無需進行細針穿刺活檢(B;3)多結(jié)節(jié)甲狀腺的細針抽吸活檢根據(jù)上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，>2個結(jié)節(jié)的甲狀腺很少需要進行FNA活檢(D)若采用放射性同位素掃描，不可對“熱”區(qū)域進行活檢(B;4)如果存在可疑頸部淋巴結(jié)，有必要同時對淋巴結(jié)和可疑結(jié)節(jié)進行細針穿刺活檢(B;4)細針穿刺活檢(FNABiopsy)指征復(fù)雜甲狀腺結(jié)節(jié)（實性-囊性）的細針穿刺活檢對結(jié)節(jié)的實性部分，均需進行超聲引導(dǎo)下的細針穿刺活檢（UGFNA）(B;4)細針穿刺活檢標(biāo)本及吸出的液體均需進行細胞學(xué)檢查(B;4)細針穿刺活檢(FNABiopsy)指征甲狀腺偶發(fā)瘤的細針抽吸活檢甲狀腺偶發(fā)瘤應(yīng)根據(jù)上述結(jié)節(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)進行處理(C;3)由CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)的甲狀腺偶發(fā)瘤，需經(jīng)超聲評估后再確定是否進行超聲引導(dǎo)下的細針穿刺活檢（UGFNA）(C;3)由18FDGPET（氟脫氧葡萄糖，正電子發(fā)射斷層攝影術(shù)）發(fā)現(xiàn)的甲狀腺偶發(fā)瘤惡性風(fēng)險高，需同時進行超聲評估及UGFNA(C;3)細針穿刺活檢(FNABiopsy)指征其他影像學(xué)診斷技術(shù)新穎超聲技術(shù)MRI和CT不作為常規(guī)甲狀腺結(jié)節(jié)的評估檢查(D)MRI和CT檢查有助于評估結(jié)節(jié)的大小，氣道壓迫狀況，或胸骨后結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的范圍(C;3)彈性圖及超聲造影技術(shù)目前不用于常規(guī)甲狀腺結(jié)節(jié)的評估(C;3)?甲狀腺細針穿刺活檢FNA細胞學(xué)報告甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床處理應(yīng)結(jié)合超聲評估及細針穿刺活檢的結(jié)果(A;3)細胞學(xué)診斷更加可靠，采用超聲引導(dǎo)下細針穿刺活檢，結(jié)節(jié)的無法診斷率較低(B;3)甲狀腺涂片或吸取液的細胞學(xué)檢查，應(yīng)由在甲狀腺疾病方面有特殊專長的細胞病理學(xué)家進行審核(C;3)送檢細胞學(xué)標(biāo)本及其申請表需包括所有相關(guān)的臨床及超聲信息(D)細胞學(xué)報告應(yīng)是描述性的，只要可能，應(yīng)該作出診斷(C;3)細胞學(xué)診斷FNA活檢結(jié)果可能確定診斷（令人滿意的）或未能診斷（令人不滿意的）。即使評估難以標(biāo)準(zhǔn)化，但如果標(biāo)本包含最少6組保存良好的甲狀腺上皮細胞，且每組包含至少10個細胞，則該標(biāo)本即具有診斷性(D;4)細胞學(xué)診斷共分為5級(B;3)細胞學(xué)診斷?→級別1：無法診斷（不充分或不足夠）：樣本處理錯誤或濾泡細胞數(shù)量不足→級別2：良性（或?qū)盒远詾殛幮裕喊z質(zhì)或增生性結(jié)節(jié)，橋本或肉芽腫性甲狀腺炎，囊腫→級別3：濾泡病變，包括濾泡性增生，Hürthle細胞損傷，及PTC的濾泡改變等所有類型的濾泡病變。在甲狀腺細胞病理中心，濾泡細胞病理可再被細分為“不確定意義的濾泡病變或不典型改變”以及“濾泡腫瘤”。該2個細胞學(xué)分組是基于甲狀腺惡性腫瘤風(fēng)險度不同，但它們的治療方法相同細胞學(xué)診斷?→級別4：可疑惡性，標(biāo)本提示惡性病變，但并不完全符合惡性腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)→級別5：惡性（或陽性），由細胞病理學(xué)家鑒定標(biāo)本具有可靠的惡性腫瘤的細胞學(xué)特征，并作出原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤的診斷缺陷假陰性結(jié)果通常由于標(biāo)本不夠或目標(biāo)選擇不適當(dāng)(D)假陽性結(jié)果通常由于標(biāo)本有可疑發(fā)現(xiàn)(D)細胞學(xué)報告不確定是由于有提示PTC的濾泡改變及細胞學(xué)發(fā)現(xiàn)，但無法確定診斷(D)濾泡損害中低惡性風(fēng)險者，需考慮進行甲狀腺核素掃描以排除熱結(jié)節(jié)可能(B;3)減少假陰性的方法使用超聲指引下的細針穿刺活檢（UGFNABiopsy）(C;4)結(jié)節(jié)多位點穿刺(C;4)對多發(fā)結(jié)節(jié)，根據(jù)超聲發(fā)現(xiàn)對重點結(jié)節(jié)進行穿刺活檢(B;3)對囊性結(jié)節(jié)的實性區(qū)域行UGFNA活檢，其囊液部分也應(yīng)送檢(C;4)由經(jīng)驗豐富的細胞病理學(xué)家閱片鑒定(D)對細胞學(xué)診斷為良性的結(jié)節(jié)進行隨訪(D)對良性結(jié)節(jié)考慮重復(fù)UGFNA活檢檢查(C;3)?實驗室檢查實驗室檢查均需測定血清促甲狀腺素(TSH)(A;3)若TSH水平降低，測定游離甲狀腺素(FT4)及總T3或游離T3；若TSH水平升高，測定FT4及甲狀腺過氧化物酶抗體(B;3)抗甲狀腺球蛋白抗體檢測僅用于超聲及臨床信息提示為慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，而其甲狀腺過氧化物酶抗體正常者(C;3)血清甲狀腺球蛋白檢測不推薦用于甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷。對有惡性腫瘤手術(shù)史的患者，檢測血清甲狀腺球蛋白有利于發(fā)現(xiàn)潛在的假陰性結(jié)果(C;3)TSH水平低于參考范圍的患者，應(yīng)進行TSH受體抗體檢測(D)降鈣素血清基礎(chǔ)降鈣素水平的檢測可用于甲狀腺結(jié)節(jié)的初始評估(B;3)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者甲狀腺手術(shù)前可考慮檢測血清非刺激性降鈣素水平(B;3)有甲狀腺髓樣癌或MEN2家族史，或臨床上懷疑存在上述兩種疾病的患者，必須進行降鈣素測定(A;2)若降鈣素水平升高應(yīng)進行重復(fù)測定，如果要確定不存在干擾所致假象，五肽胃泌素或鈣刺激試驗可提高診斷的準(zhǔn)確性(B;3)其他檢查如果超聲檢查懷疑結(jié)節(jié)為甲狀腺內(nèi)甲狀旁腺腺瘤，應(yīng)檢測血清降鈣素，甲狀旁腺激素，或兩者同時檢測(D)?放射性核素掃描何時進行？TSH水平低于正常參考范圍下限的甲狀腺結(jié)節(jié)及多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，或懷疑為異位甲狀腺組織或胸骨后甲狀腺腫，甲狀腺核素掃描是必需的(B;3)在碘缺乏地區(qū)，即使TSH正常，也應(yīng)考慮進行核素掃描，以排除自主性甲狀腺結(jié)節(jié)或多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(C;3)如何進行？123I或99mTcO4–（高锝酸鈉）均可用于甲狀腺核素掃描(B;3)除懷疑為低碘攝取率的甲狀腺毒癥外，不推薦甲狀腺攝131I率用于常規(guī)診斷(A;3)?臨床處理和治療細針穿刺活檢未能明確診斷的甲狀腺結(jié)節(jié)如果最初細針穿刺活檢未能確定診斷，應(yīng)在超聲指引下重復(fù)細針穿刺活檢(B;3)大多數(shù)長期不能確定診斷的實質(zhì)性結(jié)節(jié)應(yīng)手術(shù)切除(C;4)對FNA活檢無法提供充足細胞學(xué)結(jié)果的甲狀腺區(qū)域，芯針穿刺活檢可以提供更多的信息(C;3)FNA活檢診斷為良性的甲狀腺結(jié)節(jié)隨訪細胞學(xué)良性的甲狀腺結(jié)節(jié)需定期隨訪(C;3)6-18月重復(fù)臨床體檢，超聲檢查及血清TSH測定(D)如果出現(xiàn)臨床或超聲可疑惡性的特征，必須重復(fù)超聲引導(dǎo)下FNA活檢(B;3)如果結(jié)節(jié)體積增大超過50%，必須重復(fù)超聲引導(dǎo)下FNA活檢(B;3)即使最初細胞學(xué)診斷為良性結(jié)節(jié)的患者，6-18月內(nèi)也應(yīng)考慮重復(fù)超聲引導(dǎo)下FNA活檢(D)FNA活檢診斷為良性的甲狀腺結(jié)節(jié)左甲狀腺素治療不推薦常規(guī)左甲狀腺素治療(B;1)年輕患者伴有的小結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，如果沒有自主功能依據(jù)，可考慮左甲狀腺素治療或補碘治療(B;1)甲狀腺葉切除術(shù)后，如果TSH仍維持正常，不建議采用左甲狀腺素抑制性治療來預(yù)防結(jié)節(jié)再發(fā)(B;1)FNA活檢診斷為良性的甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)指征有與結(jié)節(jié)明顯相關(guān)的局部壓迫癥狀，曾有體外放射史，結(jié)節(jié)進行性增長，可疑惡性的超聲特點，或美容需求(D)良性單結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的最佳手術(shù)切除范圍是葉切除+峽部切除，而多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫則為甲狀腺（接近）全切除(D)FNA活檢診斷為良性的甲狀腺結(jié)節(jié)超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮酒精注射經(jīng)皮酒精注射對甲狀腺良性囊腫及含有大量液體的復(fù)雜性甲狀腺結(jié)節(jié)有效(B;1)單發(fā)實質(zhì)性結(jié)節(jié)，無論是否為高功能結(jié)節(jié)，或多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，均不宜使用經(jīng)皮酒精注射治療(C;3)FNA活檢診斷為良性的甲狀腺結(jié)節(jié)影像學(xué)指引下的熱消融對引起壓迫癥狀或影響美觀的甲狀腺結(jié)節(jié)，若患者拒絕手術(shù)或存在手術(shù)風(fēng)險，可考慮激光消融治療，但必須在專業(yè)醫(yī)學(xué)中心治療(C;2)射頻治療（RFA）不推薦用于常規(guī)甲狀腺結(jié)節(jié)的治療(C;3)放射性碘治療指征→適應(yīng)癥為高功能和/或有癥狀的甲狀腺腫，有甲狀腺手術(shù)史，或有手術(shù)風(fēng)險者(B;2)→建議非毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫在治療前進行UGFNA檢查(B;3)→在放射性碘治療前，應(yīng)避免使用碘造影劑或含碘藥物；治療前應(yīng)停用抗甲狀腺藥物至少1周；放射性碘治療后1周可恢復(fù)藥物治療(B;2)FNA活檢診斷為良性的甲狀腺結(jié)節(jié)放射性碘治療反指征→孕婦及哺乳期婦女禁用放射性碘治療(A;2)→育齡期婦女在放射性碘治療前均需進行妊娠試驗(A;3)治療后隨訪→必須常規(guī)監(jiān)測甲狀腺功能(B;3)→如果發(fā)生持續(xù)性或復(fù)發(fā)性甲狀腺功能亢進，或甲狀腺體積未充分縮小，應(yīng)考慮重復(fù)放射性碘治療(C;3)FNA活檢診斷為良性的甲狀腺結(jié)節(jié)臨床處理不推薦對濾泡病變重復(fù)進行FNA活檢，因為不能提供更多信息(C;3)不推薦對濾泡病變重復(fù)進行芯針穿刺活檢，因其并不能比FNA活檢提供的信息更多(D;4)目前不推薦常規(guī)使用分子或組化標(biāo)記物；但可用于某些選擇的病例(C;3)FNA提示濾泡病變的結(jié)節(jié)治療大多數(shù)濾泡性甲狀腺病變建議手術(shù)治療(B;3)不建議將術(shù)中冰凍組織切片作為常規(guī)步驟(D)對少數(shù)具有良好的臨床，超聲，細胞學(xué)及免疫細胞化學(xué)特征的病例考慮臨床隨訪(D)FNA提示濾泡病變的結(jié)節(jié)治療推薦手術(shù)治療(B;3)術(shù)中冰凍組織切片是有用的(D)FNA疑似惡性結(jié)節(jié)的臨床處理臨床處理經(jīng)FNA活檢證實為分化型甲狀腺癌的結(jié)節(jié)，推薦手術(shù)治療(A;3)對未分化型甲狀腺癌，轉(zhuǎn)移性病灶和淋巴瘤，建議手術(shù)前進一步診斷檢查(B;3)FNA診斷為惡性結(jié)節(jié)的臨床處理術(shù)前評估回顧患者的超聲及細胞學(xué)檢查的結(jié)果；請富有內(nèi)分泌外科經(jīng)驗的外科醫(yī)師會診并討論治療方案(D)術(shù)前檢查：頸部超聲檢查；任何可疑結(jié)節(jié)或淋巴結(jié)的UGFNA活檢；聲帶的檢查評估(B;3)如果出現(xiàn)可疑的超聲表現(xiàn)，測定UGFNA活檢所用細針的沖洗液中的甲狀腺球蛋白或降鈣素水平，可確定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶的性質(zhì)(C;3)MRI和/或CT檢查對對選擇病例的診斷可能有幫助(D;3)FNA診斷為惡性結(jié)節(jié)的臨床處理?孕婦和兒童孕期甲狀腺結(jié)節(jié)的處理妊娠婦女甲狀腺結(jié)節(jié)的處理與非妊娠者相同，臨床或超聲檢查懷疑惡性的結(jié)節(jié)需要FNA活檢(C;3)診斷和治療中避免使用放射性藥物(A;2)妊娠期間，甲狀腺結(jié)節(jié)的治療不推薦使用甲狀腺素抑制性治療(C;3)對妊娠期間仍在生