高血壓患者高質(zhì)量血壓管理中國(guó)專家建議（2023）要點(diǎn)1

背景高血壓的管理在全球仍然面臨挑戰(zhàn)。近30年來(lái),中低收入地區(qū)高血壓的患病人數(shù)增加約90%,與高血壓相關(guān)的心血管疾病發(fā)病率和死亡率也在逐年增加。根據(jù)2012—2015年高血壓抽樣調(diào)查結(jié)果,我國(guó)18歲及以上居民高血壓患病粗率為27.9%(標(biāo)化率23.2%),患病人數(shù)從1958年不足3000萬(wàn)增長(zhǎng)到了近3億。在控制率方面,2019年全球高血壓控制率女性為23.5%,男性為18.4%,中國(guó)高血壓的控制率雖較往年有所提升,但仍低于全球平均水平(男性17.8%,女性13.9%)。另外,近期發(fā)表的一項(xiàng)我國(guó)動(dòng)態(tài)血壓注冊(cè)登記研究顯示,接受治療的高血壓患者中僅21.0%的患者24h血壓控制良好,白天血壓控制率為45.0%,清晨血壓控制率為34.1%,夜間血壓控制率為27.6%。當(dāng)前,我國(guó)高血壓管理面臨兩個(gè)方面的重要挑戰(zhàn)：

一是高血壓患病率持續(xù)上升、高血壓發(fā)病明顯年輕化；二是高血壓控制率亟待提高和改善。2

高質(zhì)量血壓管理的內(nèi)涵2.1

高質(zhì)量血壓管理的概念高質(zhì)量血壓管理是指在診室血壓達(dá)標(biāo)的基礎(chǔ)上,進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)全天24h(動(dòng)態(tài)血壓)以及長(zhǎng)期(家庭血壓)穩(wěn)定的血壓控制達(dá)標(biāo)；在高血壓分級(jí)、分期管理的基礎(chǔ)上,進(jìn)行高血壓的分型管理。其核心是通過(guò)使用長(zhǎng)效降壓藥控制24h血壓,根據(jù)高血壓患者的分級(jí)、分期以及分型,實(shí)現(xiàn)高血壓的個(gè)體化治療,從而減少血壓變異性(BPV),延長(zhǎng)患者血壓目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間(TTR),降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。2.2

高血壓的分級(jí)、分期及分型管理高血壓分級(jí)目前仍然按照《中國(guó)高血壓防治指南(2018年修訂版)》分為3級(jí)(1級(jí)、2級(jí)、3級(jí))。分級(jí)不僅是高血壓管理的基礎(chǔ),也是目前大部分指南高血壓診治的基礎(chǔ),其核心目標(biāo)是降壓達(dá)標(biāo)。目前,尚無(wú)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)支持收縮壓和/或舒張壓≥130/80mmHg作為高血壓診斷和治療的標(biāo)準(zhǔn),因此,我國(guó)仍然采用收縮壓和/或舒張壓≥140/90mmHg作為高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)。高血壓分期包括危險(xiǎn)因素階段、靶器官損害階段以及臨床合并癥階段3期。這樣的分期理念與危險(xiǎn)分層相似,但又與危險(xiǎn)分層不完全相同。高血壓分期著眼于當(dāng)前風(fēng)險(xiǎn),而危險(xiǎn)分層主要用于預(yù)測(cè)未來(lái)10年心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。高血壓分期管理,可提供更有針對(duì)性、更有效的個(gè)體化降壓藥物治療策略。廣義的高血壓分型管理的理念,既包含了傳統(tǒng)的高血壓病因分型診療,也包含了高血壓特殊表型的精準(zhǔn)治療管理。高血壓分型對(duì)于制定個(gè)體化的治療方案非常重要。按照病因,高血壓分為原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓。原發(fā)性高血壓的治療包括治療性生活方式干預(yù)、藥物治療以及器械治療。3

高質(zhì)量血壓管理的評(píng)價(jià)與措施3.1

24h血壓控制2019年亞洲動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)HOPE專家共識(shí)提出“最佳24h血壓控制”概念,即良好的血壓控制應(yīng)包括：降低24h血壓、維持正常的晝夜節(jié)律(勺型)和減小異常血壓變異(尤其是晨峰血壓)。研究顯示,我國(guó)人群診室外時(shí)段血壓升高很常見(jiàn),存在清晨高血壓、夜間高血壓、夜間血壓下降不足等多種病理狀態(tài)。3.1.1

控制清晨高血壓、抑制血壓晨峰

清晨血壓指清晨醒后1h內(nèi)、服藥前、早餐前的家庭血壓測(cè)量結(jié)果或動(dòng)態(tài)血壓記錄的起床后2h的血壓。

清晨血壓在一定范圍的升高屬生理現(xiàn)象,但如果家庭血壓測(cè)量或動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)清晨血壓≥135/85mmHg和/或診室血壓≥140/90mmHg則為清晨高血壓。導(dǎo)致清晨血壓異常升高的確切機(jī)制尚不十分清楚,可能與清晨時(shí)段交感神經(jīng)興奮、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)過(guò)度激活以及壓力反射調(diào)節(jié)敏感性減退等有關(guān)。清晨高血壓在老年人、高鹽攝入者中多見(jiàn)。清晨高血壓可分為“血壓晨峰”型和“夜間和清晨持續(xù)性高血壓”兩種類型。前瞻性觀察研究表明,無(wú)論診室血壓如何,家庭清晨高血壓與較高的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。血壓晨峰是評(píng)估清晨血壓升高的另一個(gè)常用指標(biāo),通常用清晨血壓與夜間最低血壓的差值,或覺(jué)醒起床前后的血壓差值來(lái)表示,分別稱為睡眠-谷血壓晨峰,或覺(jué)醒晨峰。與血壓晨峰相比,清晨高血壓有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn),可通過(guò)家庭血壓測(cè)量、24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)等方法進(jìn)行診斷評(píng)估,操作簡(jiǎn)便易行,可在臨床工作中廣泛使用。建議將清晨血壓作為24h血壓控制的窗口。清晨高血壓的管理和治療方案包括：

所有高血壓患者應(yīng)通過(guò)家庭血壓測(cè)量和/或動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量的方式常規(guī)監(jiān)測(cè)清晨血壓以及時(shí)發(fā)現(xiàn)清晨高血壓；使用真正長(zhǎng)效每日1次服藥能夠控制24h血壓的藥物,避免因治療方案選擇不當(dāng)導(dǎo)致清晨血壓控制不佳；對(duì)于單純清晨高血壓者,目前無(wú)相關(guān)干預(yù)研究證據(jù),建議綜合夜間和清晨血壓情況,個(gè)體化調(diào)整服藥時(shí)間。3.1.2

控制夜間高血壓、恢復(fù)正常血壓晝夜節(jié)律

按照我國(guó)相關(guān)指南及共識(shí),夜間平均收縮壓≥120mmHg和/或舒張壓≥70mmHg即可定義為夜間高血壓,不論其血壓節(jié)律為勺型或非勺型,以及白天血壓如何。單純夜間高血壓是指夜間平均收縮壓/舒張壓≥120/70mmHg,但白天收縮壓/舒張壓<135/85mmHg的一種特殊類型,更加隱匿、不易識(shí)別。對(duì)于已接受降壓藥治療的高血壓患者,如夜間平均收縮壓/舒張壓≥120/70mmHg,但白天收縮壓/舒張壓<135/85mmHg,可定義為“未控制的單純夜間高血壓”。我國(guó)人群中單純夜間高血壓患病率約為10.0%,顯著高于歐美人群(6.0%～7.9%)。臨床上常根據(jù)夜間血壓下降率[(白天血壓-夜間血壓)/白天血壓×100%]定義勺型(10%～20%)、非勺型(0%～10%)、反勺型(<0%)、超勺型(>20%)血壓節(jié)律。非勺型、反勺型血壓節(jié)律與靶器官損害及心腦血管疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。根據(jù)患者的血壓晝夜節(jié)律,可個(gè)體化優(yōu)化高血壓降壓治療。目前改善夜間高血壓的方法包括：

去除誘因,積極治療原發(fā)病；生活方式改變與藥物及其他治療措施并舉；采用長(zhǎng)效降壓藥足劑量或聯(lián)合治療控制夜間高血壓；結(jié)合個(gè)體情況選擇能有效降低夜間血壓的治療策略。3.2

血壓變異性（BPV）一定時(shí)間內(nèi)血壓波動(dòng)的程度即為BPV。根據(jù)時(shí)間可分為短時(shí)BPV及長(zhǎng)時(shí)BPV。目前評(píng)估BPV的參數(shù)包括標(biāo)準(zhǔn)差(SD)、變異系數(shù)(CV)、最大最小值差值(MMD)、平均實(shí)際變異(ARV)、獨(dú)立于均值的變異(VIM)等。其中,標(biāo)準(zhǔn)差及變異系數(shù)較為常用。BPV升高可能表明心血管調(diào)節(jié)功能受損,與全因死亡和心血管疾病死亡、腦卒中、冠狀動(dòng)脈疾病、心力衰竭、終末期腎臟疾病和癡呆發(fā)病率增加有關(guān)。短時(shí)BPV是指24h內(nèi)的血壓變異,包括：分鐘-分鐘,小時(shí)-小時(shí)以及白天-晚上的血壓變異。24hBPV較高的高血壓患者靶器官損害的發(fā)生率和嚴(yán)重程度更高。長(zhǎng)時(shí)BPV是指星期-星期,月-月,季-季,年-年的血壓變異,包括隨診間BPV以及季節(jié)性的血壓變化,可評(píng)估長(zhǎng)期血壓管理的效果。由于各種復(fù)雜的指標(biāo)以及評(píng)估方法的非標(biāo)準(zhǔn)化,BPV在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用受到了限制。目前缺乏公認(rèn)的判定BPV的金標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo),也缺乏臨床正常參考值標(biāo)準(zhǔn)。24h收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差>12.8mmHg被提議可作為心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加的標(biāo)志。3.3

血壓目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間（TTR）降壓治療主要目的是降低臨床事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),而不僅僅是降壓本身,這需要進(jìn)行長(zhǎng)期血壓達(dá)標(biāo)管理。TTR是長(zhǎng)期血壓管理的重要評(píng)估指標(biāo)。TTR指在隨訪期間內(nèi)患者血壓處于治療目標(biāo)范圍內(nèi)的時(shí)間。TTR既可以反映長(zhǎng)期隨訪期間的平均血壓達(dá)標(biāo)情況,又可以評(píng)估血壓變異程度。TTR的監(jiān)測(cè)是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程,需要定期進(jìn)行血壓測(cè)量和記錄。因此,家庭血壓監(jiān)測(cè)是評(píng)估TTR的重要方法之一。目前關(guān)于TTR仍沒(méi)有確切的標(biāo)準(zhǔn),多數(shù)文獻(xiàn)采用TTR四分位數(shù)分組模式進(jìn)行分析,提示隨訪期間TTR達(dá)75%以上可顯著獲益,因此可把它稱為進(jìn)行更多TTR研究合格標(biāo)準(zhǔn)。有關(guān)TTR的臨床應(yīng)用還需進(jìn)行更多研究。未來(lái),可使用可穿戴設(shè)備輔助測(cè)量血壓,搭載數(shù)字平臺(tái)收集并分析數(shù)據(jù),以便更好地將血壓控制在目標(biāo)范圍內(nèi)。4

實(shí)現(xiàn)中國(guó)人群高質(zhì)量血壓管理的專家建議2022年,HOPEAsiaNetwork提出亞洲高血壓管理的七步行動(dòng)計(jì)劃,包括：廣泛開(kāi)展高血壓篩查提高知曉率；嚴(yán)格限鹽；以家庭血壓為指導(dǎo)的血壓管理；嚴(yán)格的血壓控制；降低家庭清晨血壓作為第一目標(biāo),對(duì)高危患者以控制夜間血壓為第二目標(biāo)；使用優(yōu)選的降壓藥以及普及“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)。在此基礎(chǔ)上,結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況,為實(shí)現(xiàn)中國(guó)人群高質(zhì)量血壓管理,特提出以下專家建議。4.1

提高血壓測(cè)量的可及性,推廣家庭和動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)4.2

強(qiáng)化高血壓分級(jí)、分期、分型管理高血壓的治療應(yīng)涵蓋以下三方面的內(nèi)容。

分級(jí)：

針對(duì)血壓升高本身的降壓治療；分期：

針對(duì)合并的危險(xiǎn)因素、靶器官損害和臨床并發(fā)癥的治療；分型：

針對(duì)高血壓病因和臨床表型的糾正和治療。這一高血壓治療的基本策略,在原有高血壓分級(jí)的基礎(chǔ)上,進(jìn)一步提出了可根據(jù)高血壓的分期、分型進(jìn)行精準(zhǔn)的、個(gè)體化的治療。

根據(jù)分期,在降壓治療的同時(shí),應(yīng)進(jìn)行：

干預(yù)危險(xiǎn)因素,包括戒煙、減重、降糖、調(diào)脂、降尿酸、抗焦慮以及改善睡眠障礙等；保護(hù)靶器官,逆轉(zhuǎn)亞臨床靶器官損害,包括左心室肥厚、蛋白尿和大動(dòng)脈彈性功能等；治療臨床并發(fā)癥,如心房顫動(dòng)、心腎功能不全、腦卒中的治療等。對(duì)于合并糖尿病的患者,尤其是伴有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)、心力衰竭、慢性腎臟病(CKD)及心血管疾病高危患者,治療方案中應(yīng)包括具有明確改善心腎結(jié)局的藥物如鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑(SGLT2i)或胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑(GLP-1RA)以及非奈利酮；對(duì)于非糖尿病的心力衰竭患者、CKD患者,治療方案中應(yīng)包括SGLT2i等。建議對(duì)以下情況的患者進(jìn)行病因分型,包括：任何級(jí)別高血壓的年輕患者(年齡<40歲),包括兒童患者；既往血壓正常者突發(fā)高血壓；既往經(jīng)治療控制良好的患者血壓急性惡化；真性難治性高血壓；高血壓急癥；重度(3級(jí))或惡性高血壓；重度和/或廣泛的高血壓靶器官損害,特別是如果與血壓升高的持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度不成比例；提示高血壓內(nèi)分泌病因的臨床或生化特征；提示腎血管性高血壓或纖維肌性發(fā)育不良的臨床特征；提示OSAS的臨床特征；妊娠期重度高血壓(血壓>160/110mmHg)或既往存在高血壓的妊娠女性血壓控制急性惡化。診斷或懷疑繼發(fā)性高血壓的患者應(yīng)立即轉(zhuǎn)到高血壓專科進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的診斷評(píng)估和后續(xù)針對(duì)性治療。4.3

加強(qiáng)改善高血壓患者的生活方式4.4

使用長(zhǎng)效藥物實(shí)現(xiàn)24h血壓控制,減少BPV,提高TTR4.5

提高高血壓治療的依從性有研究顯示,約1/3的高血壓患者部分或完全不依從治療。

初步判斷患者不依從后,可通過(guò)以下措施提高患者的依從性,包括：加強(qiáng)教育與溝通,包括與其家屬取得聯(lián)系,邀請(qǐng)患者共同決策；鼓勵(lì)家庭血壓監(jiān)測(cè)；使用患者可接受的依從性評(píng)估技術(shù)；保持治療方案經(jīng)濟(jì)且簡(jiǎn)單,如使用單片固定復(fù)方制劑等。4.6

借助互聯(lián)網(wǎng)及人工智能技術(shù)賦能高質(zhì)量血壓管理隨著互聯(lián)網(wǎng)、通信傳輸、可穿戴設(shè)備、人工智能等技術(shù)的發(fā)展,創(chuàng)新數(shù)字化解決方案,可有效賦能高血壓全病程管理的各個(gè)環(huán)節(jié),助力實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量血壓管理,具體包括：通過(guò)建立和使用信息化平臺(tái),可實(shí)現(xiàn)家庭血壓和動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)自動(dòng)傳輸、分析與報(bào)告的標(biāo)準(zhǔn)化,進(jìn)一步促進(jìn)診室外血壓的臨床應(yīng)用。通過(guò)信息化平臺(tái)的建立,

將診室和診室外血壓測(cè)量結(jié)合,可以