國家開放大學《藥物治療學》本章實踐參考答案第一章實踐

處方分析和用藥咨詢.患者，男，65歲，因車禍導致肝破裂，臥床數月，現恢復良好，復查發現骨質疏松，無其他基礎疾病，服用維生素D和碳酸鈣，咨詢是否需要服用其他抗骨質疏松藥物。面對這個問題，該如何解決呢？參考答案：(1)將患者的用藥咨詢問題轉化為臨床問題，即PICOS問題。P：老年患者，骨質疏松。I：服用抗骨質疏松癥藥物。C：不服用抗骨質疏松癥藥物。O：干預后是否能改善骨密度檢查結果，降低骨折發生率。S：依次檢索臨床診療指南、系統評價、隨機對照研究和觀察性研究。(2)根據以上臨床問題，建立相應文獻檢索策略，依次檢索相關文獻。首先以骨質疏松為檢索詞，檢索醫脈通指南數據庫，獲得《中國老年骨質疏松癥診療指南》。該指南推薦，對于老年骨質疏松癥患者或老年低骨量，伴有骨折高風險的人群，建議補充鈣劑和(或)維生素D作為基礎措施之一，與抗老年骨質疏松癥藥物聯合應用。患者無基礎疾病，考慮為骨折低風險，可在飲食調節、日照、鍛煉、補充維生素D和碳酸鈣的基礎上，給予雙膦酸鹽類治療。待骨密度恢復正常后，可考慮停藥。第二章實踐

處方分析和用藥咨詢.患者，女，39歲。妊娠24周，因發現血壓升高1個月，加重1d來醫院就診。患者妊娠期間無有害物質接觸史，無病毒感染史，無用藥史，無腹痛、陰道流血流水史。停經12周始建圍生期保健卡進行產前檢查，共檢查6次，未發現其他異常。1個月前無明顯誘因出現雙下肢浮腫，查血壓145/90mmHg；1d前出現頭昏不適，測血壓160/100mmHg，無胸悶、心慌、氣喘等癥。無其他疾病病史。診斷：高血壓。處方：硝苯地平控釋片30mg，qd，po。患者來藥房咨詢：家中有多余的降壓藥福辛普利，能否使用？參考答案：硝苯地平治療妊娠期高血壓較為安全，可以使用。而福辛普利屬于ACEI類，患者目前為妊娠中期，服用ACEI可致胎兒發育遲緩、血管擴張、血壓下降。因此，不能用福辛普利代替硝苯地平。.患者，男，4歲5個月，因發熱、干咳就診，經查體和實驗室檢查，診斷為上呼吸道感染。處方：小兒氨酚黃那敏顆粒1.5袋/次，1日3次口服。患者家屬訴用藥后患者體溫仍高，詢問是否可合用家中的對乙酰氨基酚口服液。參考答案：小兒氨酚黃那敏顆粒中含有對乙酰氨基酚，如再合用對乙酰氨基酚口服液，為重復用藥。對乙酰氨基酚超量使用可能造成患者肝功能損傷，因此兩藥禁止合用。如患者體溫仍高，可結合物理降溫，注意補充充足的水分。.患者，男，75歲，因失眠醫生處方地西泮5mg，qn。服藥2d后患者自覺白天困倦思睡，肢體無力。患者既往有酒精性肝硬化，肝功能不全，長期服用葡醛內酯進行保肝治療。（1）患者咨詢出現困倦思睡、肢體無力的原因，以及如何處置。（2）醫生給患者更改處方，后隨訪得知患者白天困倦思睡、肢體無力的癥狀消失。醫生咨詢是否需要報告藥物不良反應。參考答案：患者為老年人，肝功能不全，地西泮代謝減慢，鎮靜催眠作用、肌肉松弛作用增強，故出現上述癥狀。建議停用地西泮，改用短效非苯二氮?類藥物治療失眠。4.患者，男，54歲，因血壓控制不佳2周就診。患者5年前診斷為原發性高血壓，規律服用硝苯地平緩釋片30mg，qd，血壓控制良好，血壓在120/80mmHg左右。患者4周前因咳嗽、低熱、盜汗在結核病院被診斷為肺結核，予利福平、異煙肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四聯抗結核治療。用藥2周后患者自覺頭痛，自測血壓150/90mmHg。醫生向藥師咨詢血壓控制不佳是否和用藥相關。參考答案：利福平是CYP3A4誘導劑，而硝苯地平是CYP3A4底物，二者合用可使硝苯地平肝臟代謝加快，血藥濃度降低，降壓效果減弱。建議調整降壓藥品種，改為ACEI/ARB降壓治療，密切監測血壓。第三章實踐

處方分析和用藥咨詢.患者，女，56歲。診斷：高血壓。處方：硝苯地平控釋片（拜新同）30mg，qd。患者訴用藥后從糞便中排出白色藥片，擔心藥物不能發揮作用。參考答案：硝苯地平緩控釋制劑是骨架型緩釋制劑，采用滲透泵控釋制劑以達到恒速長時釋放，有利于長時間平穩控制血壓，減少不良反應。其活性成分被吸收后，空藥片便完整地經腸道排出。.患者，男，75歲。診斷：高血壓、慢性腎功能不全。處方：福辛普利片10mg，qd；替米沙坦膠囊40mg，qd。請對此處方進行審核。參考答案：福辛普利為ACEI，替米沙坦為ARB，二者同作用于RAAS，聯合應用沒有益處，反而增加不良反應風險。建議將其中一種換成其他種類的降壓藥物。第四章實踐處方分析和用藥咨詢.患者，女，56歲，慢性阻塞性支氣管炎。處方：布地奈德福莫特羅粉吸入劑。咨詢使用吸入劑時是否吸入藥物？因自己沒有感覺，不確定是否真正吸入藥物。參考答案：布地奈德福莫特羅粉吸入劑是哮喘或COPD患者的常用藥，其裝置屬于多劑量、儲庫型干粉吸入裝置，藥物為存儲其中的白色或類白色顆粒。因藥物粉末較細小且無明顯味道，吸入時不易察覺。檢驗是否吸入藥物，可在用藥后用深色的布覆蓋吸嘴，吸入后看到深色布吸嘴側殘留白色粉末，表示吸入方法正確。也可在桌子上鋪一塊深色的布或紙，用藥后將裝置倒置于深色的布或紙上，敲裝置外壁，如有藥粉掉出，表示裝置正常。.患者，男，69歲，自述感冒發熱，女兒買來一種藥，查看為氨麻苯美片（白加黑），家里以前還剩一點復方氨酚烷胺片。女兒說她買的藥效果好，老伴說家里剩的藥是她吃過的，效果也不錯。請問：如何選擇？參考答案：氨麻苯美片的成分是對乙酰氨基酚、苯海拉明（僅夜用片有）、偽麻黃堿和右美沙芬。復方氨酚烷胺片的成分是對乙酰氨基酚、氯苯那敏、咖啡因、金剛烷胺、人工牛黃。首先，這兩種藥不建議同時服用，因為它們都含有相同或相似作用機理的成分;其次，如果有鼻塞的卡他癥狀，建議首選含有偽麻黃堿的氨麻苯美片。但是不管選擇哪種藥，都不可長期使用。.患者，女，8歲。診斷：呼吸道感染。處方：孟魯司特鈉咀嚼片，口服，每日1次，每次1片；小兒布洛芬栓，口服，每次1枚。此處方是否合格？參考答案：此處方存在兩個問題：①診斷不全。孟魯司特鈉咀嚼片用于哮喘或過敏性鼻炎。②小兒布洛芬栓應為納肛，不應口服。.患者，男，6歲。診斷：上呼吸道感染，發熱。處方：對乙酰氨基酚緩釋片0.65gX18片1盒，1/2片，prn,po。參考答案：對乙酰氨基酚緩釋片不能掰開服用，也不推薦用于12歲以下兒童，12歲以下兒童退熱治療給予對乙酰氨基酚混懸液更為適合。（1）社區獲得性肺炎（2）醫院獲得性肺炎（3）慢性阻塞性肺疾病第五章實踐

處方分析和用藥咨詢.患者，男，65歲。診斷：腦梗死，高血壓。患者半年前發生急性腦梗死，現病情穩定。處方：腸溶阿司匹林100mg,qd,飯后服用；阿托伐他汀20mg,qn；氨氯地平5mg,qd。以上處方是否合理？處方存在哪些問題？患者認為自己沒有高血脂,并擔心阿司匹林引起出血,詢問是否可以停用阿托伐他汀和阿司匹林。參考答案：患者有急性腦梗死病史，為心血管疾病極高危人群，需要長期進行抗血小板聚集、降壓、降脂等二級預防。藥物選擇合理，但阿司匹林腸溶片應飯前服用。患者有急性腦梗死病史，需長期應用他汀類藥物和阿司匹林進行二級預防，否則再梗的風險較大。即使化驗單上的LDL-C在正常范圍內，也仍然需要應用他汀類藥物。若患者用藥過程中未出現不良反應，應繼續目前的治療，不應停藥。.患者，女，53歲。因入睡困難1周來藥房咨詢有哪些催眠藥。患者訴記憶力明顯下降半年，近2個月在家附近遛狗時迷路3次。應如何回答患者的問題？參考答案：患者記憶力明顯下降，應考慮阿爾茨海默病等疾病所致，應到神經科就診，明確診斷。根據患者入睡困難，可選擇短效鎮靜催眠藥，短期治療。到神經科就診后根據疾病診斷的情況，遵醫囑調整鎮靜催眠藥的使用。第六章實踐處方分析和用藥咨詢.患者，男，35歲，因餐后胸骨后燒灼感、反胃4個月就診。既往無其他病史，吸煙，每日2包。診斷：胃食管反流病。處方：奧美拉唑膠囊（20mgX14粒），20mg，2次/d，口服。發藥時應對患者做哪些用藥交代和生活方式教育？參考答案：應告知患者，奧美拉唑膠囊應在餐前半小時服用。應堅持每日按時服用，本次為2周處方量，藥品快用完前應及時就診，以保證連續治療足夠療程。用藥期間如需服用其他藥物，應向醫生和藥師咨詢，以免發生不良相互作用。.患者，女，43歲，因中上腹隱痛不適1年加重3d就診。患者于1年前，無明顯誘因出現上腹部疼痛不適感，疼痛呈周期性、節律性，以饑餓后明顯，伴有惡心、反胃、反酸、噯氣、口苦等癥狀。既往病史：近5年因腰背疼痛長期間斷口服雙氯芬酸鈉，具體劑量不詳。診斷：十二指腸潰瘍；腰背疼痛待查。患者咨詢十二指腸潰瘍和腰背疼痛如何用藥。參考答案：患者的消化道潰瘍可能和NSAIDs類藥物雙氯芬酸鈉的長期應用有關，建議停用雙氯芬酸鈉。應進行Hp檢查，如呈陽性，予以相應治療；如呈陰性，可給予PPI。.患者，男，65歲，因缺血性腦梗死復發入院，既往有胃潰瘍病史。本次入院仍延續入院前用藥：氯吡格雷75mg，qd，po；阿托伐他汀20mg，qd，po；奧美拉唑20mg，qd。請審核處方是否存在問題以及如何處理。參考答案：奧美拉唑和氯吡格雷同時使用時，奧美拉唑抑制CYP2c19,可能減少氯吡格雷活性代謝產物的生成，降低其抗栓療效。這可能與患者腦梗死復發相關。建議將奧美拉唑換為雷貝拉唑和泮托拉唑。.患者，女，32歲，因大便頻次增加、便血就診。患者近2周排便急迫，每日4?5次，且便中帶血，為鮮紅色。口服左氧氟沙星及黃連素無效。結腸鏡檢查見直腸及降結腸下段黏膜水腫，糜爛。診斷：潰瘍性結腸炎。處方：美沙拉嗪灌腸劑4g，每晚灌腸。患者用藥2周后，訴大便次數減少，仍偶有便血，問下一步如何處置。參考答案：根據結腸鏡所見患者病損部位，予美沙拉嗪灌腸劑合理，如聯合口服制劑，效果更佳。建議聯合口服制劑。第七章實踐處方分析和用藥咨詢.患者，男，67歲。診斷：2型糖尿病，高血壓，冠狀動脈硬化性心臟病。空腹血糖7.2mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.02mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇95mmol/L。處方：鹽酸二甲雙胍片0.5g，bid；阿司匹林腸溶片100mg，早餐前服用；阿托伐他汀鈣片10mg，qn；氯沙坦鉀片5mg，qd。請分析以上處方是否合理。患者認為自己血脂不高，并擔心服用阿司匹林會引起出血，詢問是否可停用阿托伐他汀鈣片和阿司匹林腸溶片。參考答案：患者患有2型糖尿病、冠狀動脈硬化性心臟病，為心血管疾病極高危人群，需要長期降糖、抗血小板聚集、降壓、降脂等綜合治療。本次處方藥物選擇合理。建議患者長期應用他汀類藥物和阿司匹林腸溶片。即使化驗單上的LDL-C在正常范圍內，也需要應用他汀類藥物。經詢問患者用藥中未出現不良反應，建議患者最好堅持以上治療。.患者，女，35歲。診斷：甲狀腺功能亢進癥。服用甲巰咪唑5mg，tid，治療半年，目前備孕，咨詢是否應停用甲巰咪唑。參考答案：首先需要查看患者本次就診甲狀腺激素的測定結果：FT3、FT4正常，TSH偏低。患者仍需抗甲狀腺治療。建議備孕期間可將甲巰咪唑更換為丙硫氧嘧啶，一個月以后監測肝功能、血常規和甲狀腺功能等。.患者，女，72歲。診斷：骨質疏松癥，腰椎壓縮性骨折。醫生給予碳酸鈣片750mg，qd；維生素D軟膠囊400U，qd。請分析以上處方是否合理。醫生為什么要讓患者服用維生素D軟膠囊？參考答案：此處方用藥合理。骨質疏松癥是一種與增齡相關的骨骼疾病。50歲以后椎體骨折的患病率隨增齡而漸增。嚴重骨質疏松癥患者，有時會出現椎體壓縮性骨折。建議改變不健康的生活方式，并給予藥物治療。不健康的生活方式有體力活動少、過多飲用含咖啡因的飲料、營養失衡、蛋白質攝入過多或不足、高鈉飲食、體重過低等。患者應補充鈣和（或）維生素D。充足的維生素D可增加腸鈣吸收、促進骨骼礦化、保持肌力、改善平衡能力和降低跌倒風險。在給予碳酸鈣片和維生素D軟膠囊的基礎上，醫生還會根據其他情況給予其他抗骨質疏松癥藥物。.患者，男，45歲，近三個月來第二次痛風急性發作。曾服用秋水仙堿，雖然出現腹瀉的情況，但痛風很快緩解。希望醫生再多開些秋水仙堿，以備下次痛風發作時服用。面對這個問題，該如何解決呢？參考答案：秋水仙堿能夠抑制人體內參與痛風炎癥的白細胞活性，使其不能產生炎癥因子，從而發揮消炎止痛的作用。所以，在痛風急性發作時選擇秋水仙堿治療是正確的。但秋水仙堿在臨床應用中有一個非常值得注意的問題，就是其有效劑量和中毒劑量非常接近。目前，國內大部分秋水仙堿藥品說明書上對于治療痛風的用法和用量是這樣寫的：“口服。急性期：成人常用量為一次lmg.一日3次，癥狀緩解后酌情減量；或每1?2h服0.5?1mg,直到關節癥狀緩解，或出現腹瀉或嘔吐。”對于不良反應是這樣寫的：“胃腸道癥狀、腹痛、腹瀉、嘔吐及食欲不振為常見的不良反應，發生率可達80%，嚴重者可造成脫水及電解質紊亂等表現。”減少痛風的發作，需要改變不健康的飲食方式，減少嘌呤類食物的攝入，并在痛風緩解期服用降尿酸藥物，不能單單依靠發作時吃秋水仙堿緩解癥狀這樣的方法臨時應急。第八章實踐

處方分析和用藥咨詢.患者，女，38歲，慢性腎炎，高血壓。處方：卡托普利25mg,口服，每日3次；螺內酯20mg,口服2次。患者用藥5d后出現下肢軟弱無力，心悸。檢查：血鉀5.8mmol/L（正常范圍3.5?5.5mmol/L）。請分析以上處方是否合理。參考答案：患者有慢性腎炎,應選擇袢利尿劑,不應選擇螺內酯。螺內酯和卡托普利均可引起血鉀升高,兩者同時使用,則血鉀升高危險增加。故應停用螺內酯,改為呋塞米。用藥期間監測患者電解質水平。.患者,男,58歲,慢性腎病,反復蛋白尿、水腫5年。近日檢查：血紅蛋白60g/L,血肌酐807umol/L,尿素氮升高。患者咨詢是否可以使用口服琥珀酸亞鐵治療貧血。參考答案：患者慢性腎病診斷明確，血紅蛋白小于100g/L,應首選重組人促紅細胞生成素治療貧血。但不能排除是否為攝入不足,應在明確鐵紅蛋白水平后確定是否需要使用口服鐵劑或靜脈鐵劑。患者血肌酐為807口mol/L,應注意藥品使用劑量，避免血紅蛋白水平超過120g/L。第九章實踐

處方分析和用藥咨詢.患者，女，29歲，患泌尿系統感染、腹瀉。處方：諾氟沙星片，0.2g，tidX7；雙八面體蒙脫石，3g,tidX7。請分析以上處方是否合理。參考答案：諾氟沙星為酸堿兩性化合物，在水中微溶，在胃液中可成鹽，溶解度增加，藥物離子化程度提高，表現為陽離子特征。雙八面體蒙脫石的粉末粒度高達1?3口m,具有吸附陽離子的特性。諾氟沙星與酸成鹽后，在pH2?6的溶液中，雙八面體蒙脫石對其有強烈吸附作用，吸附率高達98.7%，顯著影響其吸收，因此應避免兩者配伍使用。或者飯后服用諾氟沙星片，間隔至少1h再服用雙八面體蒙脫石,以避免雙八面體蒙脫石對諾氟沙星的吸附。.患者,女,29歲。診斷：非淋球菌性尿路感染。處方：阿奇霉素膠囊,500mg,qdX7；米諾環素片，200mg,bidX7。請分析以上處方是否合理。參考答案：兩者都可用于非淋球菌性尿路感染。本病例藥敏試驗顯示：米諾環素耐藥,阿奇霉素單藥治療兩日后未見效。兩者合用,繼阿奇霉素使用兩日后再經米諾環素治療,患者癥狀減輕。先用阿奇霉素可使該致病菌生物膜破壞,便于米諾環素進入菌體而顯現其殺菌的效果。.患者,男,68歲,因良性前列腺增生,開具多沙唑嗪,4mg,qd,po。既往體健,無其他慢性病史。患者早上服藥后,起身時忽然感覺頭暈,四肢發軟,家人在旁攙扶,未跌倒。患者咨詢出現上述癥狀的原因。參考答案：多沙唑嗪是a受體阻斷劑，用藥后可出現直立性低血壓，應注意讓患者平臥直至癥狀消失。第十章實踐

處方分析和用藥咨詢.患者,女,63歲,腰背痛伴活動受限3個月。診斷：腰椎間盤突出,腰椎骨性關節炎。既往有胃潰瘍病史，近3年未發作。處方：布洛芬片，0.2g，tid;塞來昔布膠囊，0.2g,qd。請分析以上處方是否合理。用藥中需如何監護？參考答案：患者有腰椎間盤突出、腰椎骨性關節炎導致的腰背痛，使用NSAIDs合理。布洛芬為COX-1抑制劑，塞來昔布為COX-2抑制劑，但二者均屬于NSAIDs，合用可增加消化道、心血管等的不良反應風險，故不宜合用，選擇其中一種即可。結合患者既往病史，可選用塞來昔布膠囊。長期使用NSAIDs可能會增加胃腸道潰瘍、出血、心血管不良事件等的風險。患者存在胃潰瘍病史，更應謹慎，如需長期服藥，可以同時輔以胃黏膜保護劑及質子泵抑制劑。.患者，女，36歲，既往史、個人史、家族史無特殊。2018年12月胸部CT顯示右肺占位，纖維支氣管鏡活檢病理提示中分化鱗狀上皮癌。2019年1月手術。術前骨掃描、頭顱核磁共振成像（-）。術后病理診斷：右肺低分化鱗癌胸膜轉移。行標準化療6周期。2019年7月出現腰痛癥狀，NRS評分為2分，腰椎平片未見明顯異常，口服雙氯芬酸鈉緩釋片75mg，bid，疼痛可緩解。2019年9月初腰痛加重，經檢查考慮骨轉移。口服雙氯芬酸鈉緩釋片75mg，bid，