體格檢查建始縣中醫(yī)院內(nèi)三科張旭濤課堂練習(xí)

概述定義：經(jīng)體格檢查作出的診斷。利用感觀及工具進行體檢，發(fā)現(xiàn)陽性體征及異常征象，對疾病提出臨床判斷。建立正確臨床診斷的必備條件病史＋查體＋輔助檢查＋醫(yī)學(xué)知識輔助檢查不能代替查體充分掌握運用好最基本、最可靠、最廉價的檢查手段。重要性基本檢查方法祖國醫(yī)學(xué)的“四診”：望、聞、觀、切現(xiàn)代的方法：視、觸、叩、聽、嗅查體注意事項站右側(cè)，舉止端莊、態(tài)度和藹、醫(yī)德良好，消除緊張動作輕柔、正規(guī)、全面、側(cè)重點光線適當(dāng)、室內(nèi)溫暖、安靜、舒適依病情輕重形成固定規(guī)范程序，以免遺漏、重復(fù)視診：用視覺來觀察全身或局部表現(xiàn)的一種診斷方法。提供重要臨床資料。

1一般狀態(tài)：年齡、發(fā)育、特征面容

2局部表現(xiàn)：皮膚、胸廓、四肢

3特殊部位：眼底（眼底鏡）、胃腸粘膜（胃鏡）、觸診：用手的感覺來進行判斷，進一步明確視診不能肯定的體征。以指腹和掌指關(guān)節(jié)掌面皮膚最敏感。

內(nèi)容：濕度、壓痛、臟器腫大、腫塊淺部觸診：利用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的協(xié)同動作柔和進行滑動觸摸。用于體表淺在病變、關(guān)節(jié)、壓痛、動脈。深部觸診：一手或兩手由淺入深、逐漸加壓，觀察腹腔病變和臟器情況。深部滑行法：放松腹肌，中間三指末端漸向腹腔深部滑行觸摸。腹腔包塊及胃腸雙手觸診法：肝、脾、腎、腫物深壓觸診法：腹腔深部病變部位，壓痛點及反跳痛沖擊觸診法：四個手指并攏，垂直快速拍擊腹壁。檢查大量腹水時肝、脾及包塊。觸診注意事項講明檢查目的手溫暖輕柔，肌肉放松采取適宜體位檢查下腹時應(yīng)排尿手腦并用叩診：用手指叩擊身體某部表面，使之震動產(chǎn)生音響，依震動和音響特點來判斷臟器狀態(tài)有無異常。心肺定界、漿膜腔積液、肺氣腫直接叩診：右中間三指直接拍擊被檢查部位。胸腹腔大量積液。間接叩診：動作靈活、短促、富于彈性，每次連續(xù)叩擊2－3次。清音：肺彈性、含氣量、致密度正常。濁音：少量被含氣組織覆蓋的實質(zhì)臟器。鼓音：大量含氣的空腔臟器。實音：絕對濁音，實質(zhì)臟器過清音：肺含氣過多，彈性減弱。聽診：用聽覺來聽取身體各部位發(fā)出的聲音判斷正確與否的方法。直接聽診：語聲、咳嗽聲、噯氣、腸鳴、骨擦音、呼吸間接聽診：聽診器嗅診：用嗅覺來判斷發(fā)自病人的異常氣味與疾病間的關(guān)系（比如嗅到酒精味，又有神志不清的人肯定考慮醉酒了)。一般檢查全身狀態(tài)檢查1：性別：性征、乳房發(fā)育、皮下脂肪、音調(diào)、肌肉發(fā)達、毛發(fā)分布。

CAH，某些病發(fā)生與性別有關(guān)2：年齡：問診或皮膚粘膜彈性及光澤、肌肉狀態(tài)、皮膚皺紋、牙齒3：發(fā)育及體型：結(jié)合年齡、智力、成長狀態(tài)（身高、體重、第二性征）綜合判斷，應(yīng)均衡一致。巨人癥、呆小癥。與內(nèi)分泌、環(huán)境、營養(yǎng)、種族等有關(guān)。判斷成年人發(fā)育的正常指標(biāo)：胸圍等于1/2身高身高約等于兩手平展之間的距離坐高約等于下肢長度4:營養(yǎng)狀態(tài)：依前臂內(nèi)側(cè)皮下脂肪的充實程度來判斷。分為良好、中等、不良病理狀態(tài)：肥胖

消瘦：吸收不良、消化障礙、消耗多

5.面容與表情某些疾病呈現(xiàn)特征性面容，是診斷的重要的線索。（1）急性病容病人面頰潮紅興奮不安、呼吸急促，痛苦呻吟等，見于急性感染性疾病。（2）慢性病容病人面容瞧悴，面色蒼白或灰暗，精神萎靡、瘦弱無力。見于慢性消耗性疾病。（3）病危面容病人面容枯槁，面色灰白或發(fā)紺，表情淡漠、眼眶凹陷，目光無神，皮膚濕冷，甚至大汗淋漓。見于嚴(yán)重脫水、出血、休克等病人。（4）二尖瓣面容病人面容晦暗、口唇微紺、兩面頰呈瘀血性的發(fā)紅。見于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄病人。（5）甲狀腺功能亢進面容病人面容驚愕，眼裂增寬，眼球凸出、目光閃爍、表情興奮激動易變。（6）滿月面容病人面容圓如滿月、皮膚發(fā)紅，常伴痤瘡和毳毛。見于腎上腺皮質(zhì)增生和長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的病人。（7）肢端肥大癥面容病人頭顱增大、面部變長，眉弓及兩側(cè)顴部隆起、耳鼻增大、唇舌肥厚、下頜增大向前突出。面容與表情肢端肥大面容6：體位自動體位：活動自如，不受限制被動體位：不能自動調(diào)整位置或變換方向強迫體位：為緩解痛苦而被迫采取某些體位。強迫蹲位、坐位、側(cè)臥、停立位(比如心衰有雙側(cè)胸腔積液的病人，他不能平臥，只有坐位或半靠位才出的動氣)7：姿勢與步態(tài)姿勢：舉止?fàn)顟B(tài)，靠骨骼結(jié)構(gòu)和各部肌肉緊張度維持。健康和精神狀態(tài)有關(guān)步態(tài)：走動時表現(xiàn)的姿態(tài)。蹣跚：佝僂病，大骨節(jié)病醉酒：小腦疾患，巴比妥中毒慌張：震顫麻痹剪刀：腦性癱瘓慌張步態(tài)及蹣跚步態(tài)剪刀步態(tài)8：意識狀態(tài)意識是大腦功能活動的基本狀態(tài)，即對環(huán)境的知覺。意識障礙：1.嗜睡：意識障礙的早期表現(xiàn)，患者經(jīng)常入睡，能被喚醒，醒來后意識基本正常，或有輕度定向障礙及反應(yīng)遲鈍。2.意識模糊：患者的時間、空間及人物定向明顯障礙，思維不連貫，常答非所問，錯覺可為突出表現(xiàn)，幻覺少見，情感淡漠。

3.昏睡：患者處于較深睡眠，不能被喚醒，不能對答，對傷害性刺激如針刺、壓眶等會躲避或被喚醒，但旋即又熟睡。4.昏迷：意識活動喪失，對外界各種刺激或自身內(nèi)部的需要不能感知。可有無意識的活動，任何刺激均不能被喚醒。按刺激反應(yīng)及反射活動等可分三度：（1）淺昏迷隨意活動消失，對疼痛刺激有反應(yīng)，各種生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對光反應(yīng)等）存在，體溫、脈搏、呼吸多無明顯改變，可伴譫妄或躁動。（2）深昏迷隨意活動完全消失，對各種刺激皆無反應(yīng)，各種生理反射消失，可有呼吸不規(guī)則、血壓下降、大小便失禁、全身肌肉松馳、去大腦強直等。（3）極度昏迷又稱腦死亡。病人處于瀕死狀態(tài)，無自主呼吸，各種反射消失，腦電圖呈病理性電靜息，腦功能喪失持續(xù)在24小時以上，排除了藥物因素的影響。譫妄狀態(tài)：較意識模糊嚴(yán)重，定向力和自知力均障礙，不能與外界正常接觸，常有豐富的錯覺和幻覺，形象生動逼真的錯覺可引起恐懼、外逃或傷人行為。譫妄的臨床特征中以注意的缺陷、意識水平低下、知覺紊亂以及睡眠-覺醒周期的紊亂為主要癥狀。生命體征標(biāo)志生命活動的存在與質(zhì)量體溫：呼吸血壓脈搏皮膚檢查1、顏色：蒼白:貧血或毛細(xì)血管痙攣發(fā)紺：心肺病黃染：肝病或膽道不通。發(fā)紅：發(fā)熱、真紅、庫欣色素改變：沉著、脫失2、彈性：與年齡、營養(yǎng)、健康、組織含液體量有關(guān)蜘蛛痣：上腔靜脈分布區(qū)域出現(xiàn)。水腫：骨骼隆起部位，凹陷性與非凹陷性。皮疹：丘疹、斑疹、蕁麻疹、玫瑰疹出血點、紫癜、瘀斑、血腫溫度、濕度：多汗、少汗、盜汗瘢痕、皮下結(jié)節(jié)毛發(fā)：顏色、曲直、分布淺表淋巴結(jié)檢查順序：耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頸后三角、頸前三角、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝、腘窩。手法：頸群、鎖骨上、腋窩、滑車上檢查內(nèi)容：大小、數(shù)目、質(zhì)地、活動度、壓痛、粘連意義：局部腫大、全身腫大。炎癥、結(jié)核、腫瘤胸部檢查胸壁：靜脈、皮下氣腫、壓痛、肋間隙（三凹征、增寬）胸廓：形態(tài)（圓柱形）、前后徑：橫徑＝1:1.5。扁平胸、桶狀胸、佝僂病胸、單側(cè)膨出、凹陷、腹上角增大乳房：視診：腫大、局部凹陷、色素沉著、乳頭、溢乳、分泌物（導(dǎo)管病變）觸診：柔韌感、顆粒感，勿將小葉當(dāng)成腫塊。硬度、彈性、包塊（部位、大小、外形、壓痛、活動度、淋巴結(jié)）肺和胸膜檢查視診：呼吸運動形式(胸式、腹式）、節(jié)律（停止、潮式呼吸、抑制式呼吸、間停呼吸等)頻率（靜息下16－18次/分）深度（淺快、深快、深慢）呼吸運動有無受限及呼吸困難觸診：呼吸動度：增強、減弱觸覺語顫：增強（胸壁薄、肺實變、大空腔），減弱（肺氣腫、肺不張、積氣、胸膜粘連）胸膜摩擦感：前胸下部易觸及，吸氣末明顯叩診:1比較叩診:上下、左右、前后對比，注意扳指位置。

2影響叩診音的因素：胸壁增厚、肺內(nèi)含氣量、彈性。前胸上部較下部濁右肺上部較左肺濁背部較前胸濁

3肺上界：4－6cm，變窄見于肺結(jié)核，變寬見于肺氣腫肺下界：上升見于肺不張、腹水、肝脾腫大、降低見于肺氣腫肺下界活動度：6－8cm。積液、積氣時叩不出異常叩診音：濁音、實音、過清音、鼓音聽診：呼吸音：羅音：干羅音、濕羅音胸膜摩擦音聽覺語音硬幣叩擊征異常肺泡呼吸音肺泡呼吸音減弱或消失：壓迫性肺膨脹不全、支氣管阻塞、呼吸肌疾病、胸廓活動受限、腹部疾病肺泡呼吸音增強：機體需氧量增多、酸中毒、缺氧興奮呼吸中樞呼氣音延長：下呼吸道部分阻塞、肺彈性減弱呼吸音粗糙：炎癥早期羅音濕羅音特點：斷續(xù)而短暫，吸氣末明顯，部位較恒定，性質(zhì)不易變，咳嗽后可減少。分布特點：局部兩肺底兩肺野滿布干羅音特點：持續(xù)時間長，吸氣呼氣均聽到，強度性質(zhì)易改變，部位易變換，數(shù)量易增減。分類：哨笛音：細(xì)支氣管痙攣鼾音：氣管或主支氣管心臟檢查視診：1前區(qū)隆起:先心病、風(fēng)心病、心包積液

2心尖搏動:位置、強度、范圍、節(jié)律位置改變：生理性:體位、胖廋病理性：心臟病、胸部疾患、腹部疾病強弱改變：增強：抬舉性減弱：心肌炎、心包積液負(fù)性心尖搏動：粘連性心包炎3心尖搏動以外的異常搏動：

1、胸骨左緣第2、3、4肋間收縮期搏動：右心室肥大、肺動脈擴張、肺動脈高壓

2、劍突下搏動：肺心病

3、胸骨右緣第二肋間收縮期搏動：升主動脈瘤

觸診：心前區(qū)搏動：彌補視診不足震顫：器質(zhì)性心臟病標(biāo)志，與瓣膜狹窄程度、血流速度、心腔壓力差大小有關(guān)。多見于先心病及瓣膜狹窄時。

時期部位疾病收縮期胸骨右第二肋主動脈瓣狹窄胸骨左第二肋肺動脈瓣狹窄胸骨左第3、4肋室缺舒張期心尖部二尖瓣狹窄連續(xù)性胸骨左第二肋動脈導(dǎo)管未閉心包摩擦感：心前區(qū)觸到連續(xù)的震動感。收縮期及坐位時明顯叩診：目的:確定心臟大小、位置及在胸腔的位置。注意：順序：右－左、下－上、外－內(nèi)心右界：心左界：相對濁音界、絕對濁音界正常心臟相對濁音界右（CM)肋間左（CM)2－3Ⅱ2－32－3Ⅲ3.5-4.53－4Ⅳ5-6Ⅴ7-9心濁音界的改變：靴形心：向左下擴大，見于主動脈瓣關(guān)閉不全，高心病。梨形心：左房與肺動脈擴大，心腰飽滿，見于二尖瓣狹窄燒瓶心：聽診：順序:二尖瓣區(qū)→肺動脈瓣區(qū)→主動脈瓣第一聽診區(qū)→主動脈瓣第二聽診區(qū)→三尖瓣區(qū)內(nèi)容：心率節(jié)律心音雜音心包摩擦音心音發(fā)生機理第一、二心音區(qū)別：正確區(qū)分才能判斷雜音的時間1第一心音音調(diào)低，時間長，心尖部最響。第二心音音調(diào)高，時間短，心底部最響。2第一心音與第二心音間隔較短3第一心音與心尖搏動同時出現(xiàn)，第二心音在后心音強度改變：兩心音同時增強：勞動、胸壁薄、激動兩心音同時減弱：心肌炎、心衰、積液、肥胖第一心音增強：高熱、甲亢、二尖瓣狹窄、房室阻滯第一心音減弱：心梗、心肌炎、心衰、二尖瓣關(guān)閉不全、第二心音增強：高血壓、肺動脈高壓第二心音減弱：主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、肺動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全（壓力減低）心音分裂：心收縮舒張時左右心室活動時距加大，瓣膜關(guān)閉明顯不同步，一個心音分兩個部分。第一心音分裂：右束支阻滯,心尖部明顯第二心音分裂:肺動脈高壓右室排血延長，二狹、房缺第二心音逆分裂：主動脈瓣狹窄、左束支阻滯額外心音：舒張期奔馬率：高心病、心肌炎、心衰（室壁順應(yīng)性減退）開瓣音：胸骨左第3、4