危重患者凝血功能檢查和解讀1第一部分

正常的止血機制血管壁（vesselwall)血小板(platelet)凝血系統(coagulationsystem)抗凝血系統(anti-coagulationsystem)纖維蛋白溶解系統(fibrinolyticsystem)2血管壁3的都是血小板4凝血系統因子Ⅰ：纖維蛋白原，fibrinogen，2.0-4.0g/L,Ⅱ：凝血酶原，prothrombin,150-200mg/L,(VitK)Ⅲ：組織因子，tissuefactor,TF,腦，肺，胎盤，血管內皮及白細胞。Ⅴ：易變因子，labile/proaccelerin,5-10mg/L

Ⅶ：穩定因子，stablefactor/serumprothrombinconversionaccelartor,SPCA血清凝血酶原轉化加速因子.0.5-2.0mg/L(vitk)Ⅷ：抗血友病球蛋白，hemophiliaA0.1mg/LⅨ：血漿凝血激酶，hemophiliaB血漿凝血活酶成分plasmathromboplastincomponent/Christmas因子,3-4mg/L(Vitk)Ⅹ：stuartpower因子，6-8mg/L(VitK)Ⅺ：血漿凝血活酶激酶，plasmathromboplstinantecedent,PTA,血漿凝血活酶前質（內源），4-6mg/LⅫ：接觸因子，Hageman因子，2.9mg/L

ⅩⅢ：纖維蛋白穩定因子，fibrinstabilizingfactor25mg/L凝血系統512個凝血因子I-XIII（FVI=Va）高分子量激肽原(HMWK)和前激肽釋放酶(PK)

除（Ca++）外，均為蛋白質。大多數由肝臟產生。II、VII、IX、X

合成依賴于Vitk，稱Vitk依賴因子

凝血系統凝血系統6內凝途徑外凝途徑凝血活酶生成期凝血酶生成期纖維蛋白生成期ⅫaⅪaⅨaⅧaCa2+PF3ⅩaⅤa

Ca2+PF3凝血酶原（Ⅱ）凝血酶ⅡaⅢⅦaCa2+纖維蛋白原(I)纖維蛋白單體（Ia）交聯纖維蛋白ⅩⅢⅩⅢa共同途徑1964McFarlaneDavies凝血瀑布學說蛋白為中心3、凝血系統3、凝血系統凝血系統7解釋VIII因子和V因子是放大器，在VIII因子幫助下Ⅸ因子激活Ⅹ因子的速度增加一百萬倍；在V因子幫助下，Ⅹ因子激活Ⅱ因子速度可以提高30萬倍。如果凝血因子缺乏，整個凝血通路就會產生障礙，病人就容易出血，最常見的是VIII因子缺乏。活化后的血小板可在膜上表達凝血反應需要的磷脂——血小板因子3(plateletfactor—3，PF3)，8損傷（血管內皮）纖維蛋白血栓血小板膠原暴露粘附━聚集━釋放血小板血栓釋放組織因子內凝途徑外凝途徑血管收縮血流緩慢體液神經因素反射血管期血小板期凝血期止血凝血機理演示9

抗凝血機制1、細胞抗凝機制：巨噬，單核細胞吞

噬凝血過程中物質2、抗凝系統：AT-Ⅲ抗凝血酶，血栓調節蛋白蛋白C/蛋白S系統肝素輔助因子Ⅱ組織因子途徑抑制物抗凝血系統10纖維蛋白單體交聯纖維蛋白纖維蛋白原極附屬物極附屬物多聚體，復合物Bβ1-42X,Y,D,EBβ15-24X,,Y,,D,E,D-二聚體X,,Y,,D,E,ⅩⅢa纖溶酶纖溶酶纖溶酶凝血酶FPA,FPBFDP

纖維蛋白溶解系統11原發性纖溶亢進：凝血瀑布沒有形成，無凝血酶生成，纖溶酶活性↑，導致纖溶亢進，纖維蛋白原被降解；FDP↑繼發性纖溶亢進：繼發于凝血酶生成后，有纖維蛋白單體生成及交聯的纖維蛋白形成，而后發生的纖溶。FDP↑,D-D二聚體↑纖維蛋白溶解系統12第二部分

止、凝血功能的實驗檢查13止、凝血障礙出血性疾病

的發病機制血管壁結構與功能異常血小板質與量異常凝血因子質與量異常循環中抗凝物質增加纖溶系統綜合因素一期止血缺陷二期止血缺陷纖溶系統缺陷14血管壁和血小板監測血管壁監測毛細血管脆性試驗出血時間（BleedingTime,BT）血小板的監測血小板數量，血小板相關的免疫球蛋白血小板功能的監測血塊退縮，血小板黏附及聚集15一、血小板計數（pltcount）

[正常值]（100-300）×109/L[臨床意義]

血小板減少：

①血小板生成障礙：再障、急性白血病等；②血小板破壞或消耗增加：ITP、SLE、TTP、DIC以及藥物、感染等③血小板分布異常：脾大、脾亢血小板增多①一過性增多(反應性）：急性大出血、溶血或脾切除術后,感染等。②持續性增多：骨髓增生性疾病：慢粒、真紅、原發性血小板增多等。血小板計數16ＩＣＵ血小板減少的原因常見的原因：膿毒血癥，出血，藥物誘導的血小板減少少見的原因：肝素誘導性血小板減少，輸血后紫癜，化療后紫癜，血栓性血小板減少性紫癜，免疫性紫癜，骨髓異常增生和骨髓纖維化血小板計數17ICU血小板功能障礙尿毒癥（血小板的黏附性明顯降低，花生四烯酸產物的合成減少和細胞內cAMP的水平升高）肝臟疾病(血小板數量及功能障礙)藥物誘導性紊亂等原因導致的獲得性的血小板質量的功能障礙血小板功能18藥物引起血小板功能紊亂低分子右旋糖酐，羥乙基淀粉，麻醉藥，放射造影劑，維生素E，魚油ω-3脂肪酸的提供，NSAIDS，抗血小板的制劑血小板功能19二、凝血/抗凝血功能檢查A篩選試驗

B相關診斷試驗C血漿纖維蛋白原測定20ⅫaⅪa外凝途經ⅢⅦaCa2+纖維蛋白原纖維蛋白（Ⅰ）（Ⅰa）

凝血酶原（Ⅱ）Ⅸa，ⅧCa2+，PF3Ⅹa，ⅤCa2+，PF3凝血酶（Ⅱa）PT內凝途徑APTT篩選試驗21[原理與方法]

XII因子活化劑＋Ca+++

磷脂（代替PF3）啟動血漿內原性凝血途徑觀察血漿凝固時間（normal:32-43s，>正常對照10s為延長。)血漿XII因子活化劑Ca+++

磷脂（代替PF3）1.活化的部分凝血活酶時間（ActivatedPartialThromboplastinTime,APTT）篩選試驗部分凝血活酶22APTT延長見于：內源性途徑的凝血因子缺陷（Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ

）：血友病A、B，因子XI缺乏癥共同途徑凝血因子缺陷：如FV、FX、凝血酶原、纖維蛋白原

嚴重肝病、DIC循環中抗凝物質增多普通肝素應用的首選監測指標－使APTT延長1.5-2.5倍。（肝素通過AT抑制因子Ⅱ,Ⅸ,Ⅹ，Ⅺ,Ⅻ，內凝和共同途徑)

APTT縮短見于高凝狀態（腦血栓、心梗、DIC高凝期）232.血漿凝血酶原時間

（ProthrombinTime;PT）

[原理與方法]

血漿+Ca+++TF→

血漿凝固通過外源性凝血系統Normal:11-13s;應有正常對照，超過對照3s為延長血漿TF（兔腦粉）Ca++篩選試驗24PT延長:遺傳性VII缺乏遺傳性共同途徑因子I、II、V、X、缺乏Vitk缺乏癥、嚴重肝病纖溶亢進（如DIC后期）循環中抗凝物質增加，如SLE口服抗凝劑首選監測指標：PT延長2－3倍，（INR:口服抗凝：2-3)PT縮短：高凝狀態25PT和APTT不正常的解讀流程PT和APTT的延長是否人為因素？病人是否接受抗凝劑（維生素K的拮抗劑，肝素，或直接血栓抑制物）？是否系統性疾病使PT和APTT延長？應用正常血漿進行混合試驗如何解釋？26確定PT和APTT延長除外人為因素高脂血癥黃疸紅細胞容積增高征或溶血的血漿標本27藥物影響應用維生素K拮抗劑（華法令）導致PT的延長,靜脈給與肝素或存在中心靜脈或動脈導管，標本從中心靜脈或動脈導管收集導致APTT延長28系統性疾病應該詳細臨床評價→確定系統性疾病導致凝血時間的延長.（例如，肝臟疾病，結締組織疾病，或播散性血管內凝血和纖溶亢進）系統性疾病解釋凝血時間的延長，評估是否需要進行血漿混合試驗以確定有無凝血抑制物的存在。293031B相關診斷試驗簡易凝血活酶生成試驗及糾正試驗STGT原理（SimpleThromboplastinGenerationTest)

待測全血溶液(溶血）＋

正常基質血漿

（內源性凝血活酶）

（含凝血酶原和纖維蛋白原）

→測定基質血漿凝固時間檢測內源性凝血系統凝血活酶生成有無障礙。（X因子以上的凝血因子）PT-APTT↑32糾正試驗原理：

STGT延長的全血溶液中分別加入Baso4吸附血漿（提供FVIII、XI、XII)

（缺IX）正常血清（提供FIX、XI、XII)（缺VIII）正常血漿（提供FVIII、IX、XI、XII）觀察凝血活酶生成是否糾正，以檢查內源性凝血活酶生成缺陷的因子。33STGT延長+Baso4吸附血漿→不能糾正：IX因子缺乏血友病B

STGT延長+正常血清→不能糾正：VIII因子缺乏血友病A

STGT延長+正常血漿→不能糾正→循環抗凝物Baso4吸附血漿或正常血清均能糾正STGT：XI缺乏34C血漿纖維蛋白原(Fibrinogen)測定：[原理]

凝血酶比濁法,雙縮脲法[正常值]2-4克/L[臨床意義]降低：

①DIC②纖溶亢進；③嚴重肝病、低纖維蛋白原血癥；

35C血漿纖維蛋白原(Fibrinogen)測定：增高：①病理性高凝狀態,血栓性疾病，急性炎癥、手術創傷(急性時相反應蛋白）、惡性腫瘤等②生理性：部分正常老人，妊娠晚期36（三）纖溶系統檢查371.血漿纖維蛋白（原）降解產物

Fibrin(ogen）DegradationProducts,FDP原理、方法：“抗原—抗體”反應（乳膠凝集法）臨床意義：FDP↑見于DIC/原發性纖溶等382.血漿D—二聚體（D-Dimer,D-D)測定：原理：抗原—抗體反應；方法：乳膠凝集法意義：交聯的纖維蛋白的特異性標志陽性

DIC（繼發性纖溶亢進）血栓形成原發性纖溶：陰性393.可溶性纖維蛋白單體復合物

原理：FM+FDP→SFMC，FM能被硫酸魚精蛋白沉析，呈凝膠狀態方法：血漿魚精蛋白副凝試驗3P臨床意義：1.血液內含有凝血酶，進而生產FM；2.含FDP，也是纖維蛋白溶解的標志40止、凝血檢查的選擇和應用1、皮膚、粘膜自發性出血（出血點瘀斑）

一期止血缺陷（血小板、血管）？

血小板計數→血小板功能（或加BT檢查）血管因素：直觀，毛細血管脆性試驗解讀412、血小板正常/大面積瘀斑，皮下、深部、關節血腫凝血功能（二期止血缺陷）？APTT↑PT-

→

內凝途徑因子缺陷：血友病A,B,XI因子缺乏癥循環中抗凝血因子（獲得性血友病）APTT-PT↑

→

外凝途徑因子缺陷：遺傳性VII因子缺乏癥維生素K缺乏（病理性抗凝物，較少見）APTT↑PT↑

→共同途徑因子缺乏（FX,V,II,I);DIC，肝病抗凝劑治療（病理性抗凝物，較少見）。APTT–PT-→XIII

因子缺乏STGT糾正試驗/凝血因子測定解讀423、廣泛出血：血小板、血管壁、PT、APTT正常纖溶亢進所致出血？

TT,

Fb

FDP,D-D,3P，（原發纖溶少見，繼發纖溶伴有PT、APTT異常）若纖溶指標也正常XIII因子?—尿素溶解試驗解讀434.廣泛出血：血小板↓,PT、APTT↑

纖溶亢進（Fb↓FDP↑，D-D↑，）

DIC？解讀44ISTH的DIC診斷評分系統顯性DIC評分系統風險評估：病人是否有已知與明顯DIC相關的基礎疾病？如果是：繼續如果沒有：不使用這種算法全面的凝血試驗PT,PLT,Fib,D-dimer或FDP檢測結果得分PLT>100*109=0;

<100*109=1;<50*109=2D-dimer或FDP無增加=0，中度增加=2，明顯增加=3PT延長

<3sec=0;>3<6sec=1;>6sec=2Fib>1g/L=0;<1g/L=1

計算得分5分為顯性DIC，每天重復評分

<5分為提示非顯性DIC：1-2天后重復評分國際血栓和止血協會TheIn