病例分享

——超早期腦梗死靜脈溶栓

病例分享——超早期腦梗死靜脈溶栓超早期腦梗死靜脈溶栓病例分享引言腦梗死是神經內科的常見病、多發病，其致死率及致殘率極高。溶栓治療是目前國際公認的治療超早期腦梗死的較為有效的方法。超早期腦梗死靜脈溶栓病例分享我國腦卒中疾病負擔遠超缺血性心臟病，位居世界前列1.KimAS,etal.Circulation.2011;124:314-323.(腦卒中造成的DALY損失率－缺血性心臟病造成的DALY損失率)／總DALY損失率的地理分布1DALY即傷殘調整生命年，是由疾病死亡和疾病傷殘而損失的健康生命年的綜合測量指標，以量化人群的疾病和傷殘負擔。3超早期腦梗死靜脈溶栓病例分享我國3/4腦卒中患者出現不同程度殘疾33.王文志.中國腦卒中流行病學特征和社區人群干預.中國醫學前沿雜志(電子版).2009;1(2):49-53.4.王擁軍.腦血管疾病與認知功能障礙.中華內科雜志.2005;44(11):872-873.5.梁麗嬋.中風后早期抑郁癥的護理.按摩與康復醫學.2011;60:147:148.每4名患者中，有3名出現不同程度殘疾3每3名患者中，有2名出現認知障礙4每2名患者中，有1名出現卒中后抑郁5每2名患者中，有1名出現癡呆44超早期腦梗死靜脈溶栓病例分享血栓栓塞是缺血性卒中的直接原因8血栓堵塞血管血流減少8.American

Heart

Association(AHA)

website

available:.5超早期腦梗死靜脈溶栓病例分享早期再灌注治療是缺血性腦卒中救治的關鍵，必須分秒必爭缺血半暗帶(可逆性腦損傷)99.GonzálezRG.AJNRAmJNeuroradiol.2006Apr;27(4):728-35.10.SaverJF.Stroke2006;37:263-266.未治療的缺血性腦卒中患者，缺血區每分鐘將有190萬個神經元死亡10早期溶栓再灌注治療，有利于挽救可逆性腦損傷9缺血中心區(不可逆性腦損傷)96超早期腦梗死靜脈溶栓病例分享愛通立?——國內外指南一致推薦的特異性溶栓藥物11.AdamsHPJr,etal.Circulation.2007May22;115(20):e478-534.12.DelZoppoGJ,etal.Stroke.2009Aug;40:2945–2948.13.中華醫學會神經病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中華神經科雜志.2010;43(2):146-153.14.EuropeanStrokeOrganization(ESO).ESOGCStatementonrevisedguidelinesforintravenousthrombolysis..AHA/ASA指南11,12：對符合適應癥的缺血性腦卒中患者，推薦發病3h內給予rt-PA溶栓治療(Ⅰ級推薦，A級證據)中華醫學會指南13：對缺血性腦卒中發病3h內的患者，應根據適應癥嚴格篩選，盡快靜脈給予rt-PA溶栓治療(Ⅰ級推薦，A級證據)ESO指南14：推薦缺血性腦卒中發病3h內給予rt-PA溶栓治療(Ⅰ級推薦，A級證據)溶栓唯一推薦7超早期腦梗死靜脈溶栓病例分享病例164歲女性，體重60kg，因右側肢體活動不靈伴言語不清2小時入院。既往史：高血壓病史10年，血壓最高180/110mmHg，平時血壓控制良好。否認外傷、手術及出凝血障礙等疾病。查體：血壓160/95mmHg，不完全運動性失語，雙眼向左側共同偏視，右側中樞性面舌癱，右側肢體肌張力略高，右側肢體肌力1級，右側偏身痛覺減退，右側病理征陽性。診斷：腦梗死（左大腦中動脈深穿支）急檢心電圖、離子、血糖、腎功、凝血常規、血常規未見異常超早期腦梗死靜脈溶栓病例分享病例1治療：立即給予rt-PA54mg溶栓治療，其中5.5mg在1分鐘內靜推，余下的在60分鐘內持續微量泵入。（按0.9mg/Kg）神經功能評估及血壓的監測：在溶栓過程中及最初2小時內，1次/15分鐘，隨后6小時內1次/30分鐘，此后1次/60分鐘直至24小時。復查頭部CT。溶栓前1NIHSS：14分mRS:4分BI：15分2右側肢體肌力達4級頭部CT未見異常NIHSS:6分溶栓24小時3基本正常日常生活。NIHSS：1分mRS：1分BI：95分溶栓后3個月超早期腦梗死靜脈溶栓病例分享溶栓后DWI和MRA超早期腦梗死靜脈溶栓病例分享病例2

45歲男性，70kg，因右側肢體活動不靈伴言語不清1小時入院。既往吸煙20余年，每日煙40支；飲酒史20余年，每日白酒半斤。否認家族遺傳史。入院時查體：血壓120/80mmHg，完全性運動性失語，雙眼向左側共同偏視，右側中樞性面舌癱，右側肢體肌力1級，右側病理征陽性。NIHSS評分14分。心電、凝血常規、血常規、離子、血糖、腎功未見明顯異常。超早期腦梗死靜脈溶栓病例分享頭部MRI-DWI及DSA改變LL診斷：腦梗死(動脈到動脈栓塞低灌注/栓子清除障礙)超早期腦梗死靜脈溶栓病例分享病例3rt-PA：63mg（0.9mg×70=63mg），6.5mg靜推，余下在60分鐘內微量泵入監測神經功能、血壓及患者病情的變化。3患者生命體征平穩，臥床，生活不能自理。mRS為4分，BI為10分。溶栓后3個月溶栓前1NIHSS:14分2患者躁動，血壓升高達160/95mmHg,意識模糊、心率快、呼吸頻率快等。復查頭部CT見右側顳枕葉出血溶栓24小時后超早期腦梗死靜脈溶栓病例分享溶栓后24小時超早期腦梗死靜脈溶栓病例分享病例476歲男性，體重75kg，因右側肢體活動不靈伴言語不能2小時入院。既往史：有陣發性心房顫動病史10年。否認高血壓及糖尿病史，無外傷、手術及出凝血障礙等疾病。查體：血壓135/85mmHg，完全性混合性失語，雙眼向左側共同偏視，右側中樞性面舌癱，右側肢體肌張力略高，右側肢體肌力0級，右側肢體對疼痛刺激無反應，右側巴彬斯基征陽性。診斷：腦栓塞（左側大腦中動脈）急檢心電圖、離子、血糖、腎功、凝血常規、血常規未見異常超早期腦梗死靜脈溶栓病例分享病例4rt-PA：67.5mg（0.9mg×75=67.5mg），6.75mg靜推，余下在60分鐘內持續靜點，監測神經功能、血壓及患者病情的變化。溶栓前1患者NIHSS:22分MRS：4分BI：10分2患者病情恢復較好，神志清、運動性失語，右側肢體肌力5–級。NIHSS:9分MRS：3分BI：80分溶栓24小時后超早期腦梗死靜脈溶栓病例分享溶栓后6小時，頭部MRI彌散超早期腦梗死靜脈溶栓病例分享溶栓后24小時，頭部CT超早期腦梗死靜脈溶栓病例分享小結阿替普酶是FDA批準的唯一治療急性缺血性腦中風的溶栓藥。并發癥：再閉塞和再灌注損傷

靜脈內溶栓治療頸動脈閉塞的血管再通率僅約10-30％大腦中動脈主干閉塞的血管再通率不足30-50％。

穿支動脈閉塞溶栓效果最好顱內出血是最常見的并發癥超早期腦梗死靜脈溶栓病例分享愛通立?溶栓治療缺血性腦卒中，獲益是風險的10倍17正常或接近正常轉歸較好病情無變化轉歸較差嚴重殘疾或死亡無早期顱內出血致病情惡化早期顱內出血致病情惡化每治療100名患者，32名獲益，3名轉歸較差(2個惡化，1個嚴重致殘或死亡，但不增加患者死亡率)17.SaverJF,etal.Stroke;2010,41:2381-2390.20超早期腦梗死靜脈溶栓病例分享時間就是大腦——越早溶栓，預后越好匯總分析ECASS、NINDS、ATLANTIS、EPITHET研究，共3670例患者，結果證實15：愛通立?越早溶栓，獲益越多，且3h內溶栓獲益最大15.LeesKR,etal.Lancet.2010;375:1695-1703.3h內獲益最大注：功能完全獨立，即mRS0-1；NNT，即每使1例患者功能完全獨立，愛通立?需要治療的病例數21超早期腦梗死靜脈溶栓病例分享2012年薈萃分析證實：

卒中發病3h內接受愛通立?溶栓治療，獲益最大16薈萃分析ECASS、NINDS、ATLANTIS、IST-3等12項研究，共納入7012例患者，結果證實：3h內溶栓獲益(mRS0-2)最大，進一步證明了缺血性卒中患者應盡早溶栓16.WardlawJM,etal.Lancet.2012Jun23;379(9834):2364-72.mRS0-2的患者例數/總人數(n)OR(95%CI)p值rt-PA組對照組<3h365/896(41%)280/883(32%)1.53(1.26-1.86)p<0.0001p=0.0023-6h1182/2491(47%)1133/2480(46%)1.07(0.96-1.20)p=0.241.05.010.00.5更利于rt-PA更利于對照組22超早期腦梗死靜脈溶栓病例分享我國溶栓治療的現狀現狀rt-PA的溶栓應用率為1.3%，遠低于歐美國家的10%只有16%的患者能在發病3小時內入院，43%的人不知道具體發病時間國外溶栓時間間隔為60分鐘，我國為115分鐘很多醫院溶栓治療不規范超早期腦梗死靜脈溶栓病例分享超早期腦梗死靜脈溶栓病例分享盡早溶栓，抓住卒中診治“黃金一小時”入院到溶栓治療時間≤60分鐘18到達急診的疑似卒中患者醫師初始評估（包括病史，實驗室檢查，NIHSS評分）通知卒中治療小組（包括神經病學專家）CT掃描完成讀CT及實驗室檢查報告