江西省人民醫院案例夯實標準砥礪前行醫院感染控制WS310.2-2016執行標準背景PART01執行標準計劃執行標準過程執行標準成效執行標準總結目錄PART02PART03PART04PART05PART01執行標準背景執行標準背景---機構簡介

我院由美國衛理公會于1897年創辦，是省衛計委直屬的集醫療、保健、科研、教學和體檢于一體的大型“三級甲等”綜合性公立醫院，今年是建院120周年。醫院現有實際開放床位1646張。擁有PET/CT及回旋加速器、四維螺旋雙源CT及高能醫用直線加速器、3.0核磁共振、飛秒激光和準分子激光系統、數字減影大C臂機、ECT、OCT等具有世界先進水平的現代化醫療設備。神經內科專業為“國家臨床重點專科”。心血管介入、眼科、器官移植科、病理科、整形頜面外科（唇腭裂）專業、老年醫學科和胸腺腫瘤外科為“全省醫學領先專業”。呼吸內科、消化內科、心內科、ICU和護理專科為“省級臨床重點專科”。眼科、臨檢中心、病理科、腎病學、冠心病介入和省健康管理（體檢）為全省醫療質量控制中心。CSSD團隊33人主任護師2人江西省護理學會消毒供應中心專業委員會副主任委員中華護理學會第25屆消毒供應中心專業委員會委員中華護理學會第26屆消毒供應中心專業委員會委員中國醫學裝備協會醫用潔凈裝備工程分會醫院感染專業委員會常務員中國心胸血管麻醉學會圍術期感染控制分會常務委員江西省護理學會第十六屆理事會理事中國醫院協會后勤管理專業委員會醫院洗滌消毒學組副組長主管護師8人副主任護師2人護師6人技術工人3人護士2人普通工人10人執行標準背景---優秀管理團隊執行標準背景---優秀管理團隊溫馨和諧的大家庭執行標準背景---專科護士（11人）執行標準背景---科室優勢

醫院消毒供應中心于2008年率先在江西實行了集中供應，同時也是最早執行2009年版消毒供應中心行業標準的醫院，根據標準內容修訂完善了各項規章制度和操作規程，保障了醫療質量安全，得到了臨床科室的好評，推動了全省消毒供應中心的快速發展，但通過8年的運行，外來醫療器械的管理仍然存在一些問題和不足，是行業領域內的重點、難點。

2009年4月1日國家衛計委首次頒布消毒供應中心三個行業標準

選項2017年醫院占比(%)未處理直接取走7%手術室清洗后取走40%CSSD清洗后取走20%CSSD清洗消毒后取走30%其他3%

在2017年的江西省180家二級甲等以上醫院調查結果中可以看到：在處理流程上，仍有7%的醫院器械使用后未處理直接取走，40%的醫院未經CSSD處理而直接由手術室簡單清洗后取走，存在極大感控風險！目前醫院手術使用后的外來器械經以下哪種處理后才交給廠商取走？江西省外來醫療器械相關數據調研PART02執行標準計劃執行標準計劃---執行標準的目標【目標】按照國家衛計委頒布的消毒供應中心三個行業標準為準則，修訂或制訂相關制度、職責及操作流程，嚴格按標準流程執行，提高消毒供應中心外來醫療器械處理質量。加強學習：加強消毒供應中心行業標準培訓確保人人掌握。抓住重點：針對重點器械，重點環節制定相應的培訓計劃。重視內涵：每周一次業務學習，采取多媒體授課和現場培訓的形式，認真貫徹行業新標準。大力落實：嚴格遵循行業新標準，規范管理，修訂各項管理制度、職責和操作規程。執行標準計劃---執行標準的策略清洗器械處理流程滅菌分類消毒干燥檢查保養儲存發放包裝回收執行標準計劃---執行標準的策略注重細節

把握過程

嚴按流程

加強此重點環節的質量控制，信息登記詳細、具體，并準確錄入信息系統PART03執行標準過程

PDCA又叫戴明環，包括質量計劃的制訂、實施、檢查、改進的過程，它是全面質量管理所應遵循的科學程序。經科室質控小組討論后決定采取PDCA對外來醫療器械用后處理不規范進行改進。質量管理方法—PDCA

骨科發展迅速，外來醫療器械使用日益頻繁，因其種類繁多、結構復雜、專業性強、涉及部門及環節眾多等特點，風險極高，外來器械用后處理不規范是尤其值得關注的問題。PDCA—P：計劃WS310.24.7-2016

明確規定：外來醫療器械使用后應經消毒供應中心清洗消毒后方可交還。PDCA—P：計劃外來醫療器械用后處理不規范PDCA—P：計劃WhatWhyHowWho決策判定WhenWhere主題重要原因對策擬定負責人可行性效果性自主性總分實施日期地點規范外來醫療器械用后處理相關知識培訓少增加培訓頻次和培訓時間

胡國風34333097

是7月6日起消毒供應中心手術室未杜絕器械商私自帶離使用后器械手術室工作人員應加強監督，層層把關

黃自珍33273090

是7月6日起手術室監管不到位相關職能部門應加強溝通與協調

徐帶琴30323092

是7月6日起手術室消毒供應中心外來器械廠商重點加強培訓與溝通，提高認識

劉偉35302590

是7月6日起消毒供應中心

多部門聯合管理強化職能部門在外來醫療器械管理中的職責，加強檢查，要求外來器械使用后必須返回消毒供應中心清洗消毒后方可帶離醫院。PDCA—D：執行明確各部門的職責，制訂相關部門職責

修訂外來醫療器械相關制度流程（1）植入物準入流程（2）行政質量管理（3）外來器械和植入物流轉管理PDCA—D：執行多部門聯合管理與手術室達成共識，杜絕感染風險，外來醫療器械使用后手術室護士禁止器械供應商直接帶離醫院守住源頭外來器械商如果擅自將使用后器械帶離醫院，第一時間反饋院感科和質控科，并給予主刀醫生、站臺護士相應處罰獎罰分明及時將外來醫療器械擅自帶離醫院的公司名稱反饋給設備管理科，勸說三次無效的立即終止合同，停止使用上報職能部門PDCA—D：執行多部門聯合管理邀請外來醫療器械商參觀學習消毒供應中心手術器械處理流程，提高專業認識。邀請外來醫療器械商親身實踐，增強風險意識。23123與外來醫療器械商加強溝通、協調PDCA—D：執行建立消毒供應中心與外來器械商的微信交流群，做到有問題及時溝通，第一時間解決。江西省人民醫院消毒供應中心執行措施01OPTION建立外來器械管理團隊03OPTION

實踐02OPTION優化流程PDCA—D：執行建立外來醫療器械工作小組各司其職

外來醫療器械工作小組分工回收清洗崗回收時應詳細記錄手術相關信息、供應商信息、送達時間、器械數量、品種、滅菌方式、特殊器械的處理指引等信息。嚴格按操作流程清洗，選用合適的清洗方式，確保清洗質量合格。檢查包裝崗認真檢查器械的清洗質量與功能狀態，確保清洗質量合格，功能完好。按標準流程進行器械裝配、包裝，認真執行查對制度。PDCA—D：執行設置一名外來醫療器械溝通護士，搭建溝通橋梁PDCA—D：執行OR專科護士CSSD外來器械管理護士外科醫生溝通的紐帶—專科器械護士

溝通的作用—重要溝通的基礎—信任共同的目標—一致溝通協作制定詳細的外來醫療器械管理制度、處理流程PDCA—D：執行持續做好外來醫療器械專崗培訓PDCA—D：執行消毒供應中心實行“首接負責制“

為了降低感染風險，經科室質控小組討論后決定實行外來醫療器械“首接負責制”：臨床科室預定的外來醫療器械由第一時間接收的專崗護士全程負責，通過信息系統進行實時追蹤，如發現該器械使用后未返至消毒供應中心清洗消毒，則第一時間電話追查器械供應商，真正落實到位。PDCA—D：執行

與信息工程師溝通后，在信息系統中增加外來醫療器械返洗記錄功能，手術室人員對器械預處理后傳至消毒供應中心，科室接收人員根據交接登記單與廠家人員共同清點，無誤后掃描包外條形碼，錄入信息系統，完成清洗、消毒環節在系統中點擊確認后方可返還器械廠商，實現“閉環管理”。實施信息追溯“閉環管理“存儲發放使用管理配包打包滅菌審核回收分類清洗消毒追溯PDCA—D：執行質控小組加強督導

科室質控小組和區域組長加強監督，定期與不定期的檢查，如發現未提供器械說明書的一律拒絕接收！PDCA—C：檢查PDCA—C：檢查用信息系統查詢未返洗的外來醫療器械

外來醫療器械專崗護士定期在信息系統中查詢使用后未傳至消毒供應中心返洗的器械，如有則及時與相關人員取得聯系，清洗消毒后交還器械商。

選項PDCA實施前外來醫療器械返洗情況(%）PDCA后外來醫療器械返洗情況(%）比較未處理直接取走7%3%手術室清洗后取走40%16%CSSD清洗后取走20%8%CSSD清洗消毒后取走30%71%其他3%2%PDCA實施前PDCA實施后PDCA—D：效果

項目PDCA實施前外來醫療器械清洗合格率(%）PDCA實施后外來醫療器械清洗合格率(%）清洗合格率88.496.7PDCA—D：效果PDCA—D：效果標準化類別：流程改善提升培訓效果√臨床路徑1名稱：規范外來醫療器械用后處理文件編號：JXSRMYYCSSD—52主辦部門：消毒供應中心1）加強消毒供應中心工作人員的專業知識培訓，定期開展外來醫療器械專題內容的學習，采取多媒體授課、現場提問或考試等多種形式進行。2）建立外來醫療器械工作小組和一名外來醫療器械溝通護士，人員相對固定。3）消毒供應中心實行“首接負責制”，落實到位。4）加強部門之間溝通與協調，聯合管理。5）運用信息系統實現閉環管理，防止紕漏發生。6）CQI小組成員進行不定期的檢查，加強督導，嚴把質量關。7）加強風險教育，重視環節控制管理。修訂次數：第三次

核定人

李淑玲

審查人

胡國風

起草人

黃自珍修訂時間：2017年10月13日試行日期：2017年9月11日PART04

執行標準成效執行標準成效--提高了團隊科研水平

通過認真學習行業標準，科室團隊的科研水平得到提高，近五年立項并結題的省科技廳和省衛計委的課題6項，完成論著4本、論文45篇，與外來醫療器械管理相關課題、論文如下：作者

課題論文李淑玲風險管理在外來醫療器械管理中的應用，編號：20161012，第一主持，已結題1.風險管理在外來醫療器械管理中的應用，《中國老年保健醫學》，2016.14（4）2.外來醫療器械風險管理淺議《當代醫學》2016，22（36）：18-19胡國風圖文并茂的操作指引在外來器械風險管理中的應用《當代醫藥》，2015.21（10）：14黃自珍PDCA法在外來醫療器械管理中的應用，正在發表中，并在2017年中華護理學會消毒供應中心年會上大會交流執行標準成效--傳經送寶

共舉辦了8期全國繼教培訓班和2期省級繼教培訓班，采取“走出去，引進來”的策略，聘請全國各地知名專家授課，針對國家頒布的行業標準相關內容重點培訓，為全國各地的學員們“傳經送寶”，學員們好評如潮。執行標準成效--傳經送寶

舉辦的多期培訓班中，有2期外來醫療器械專題，授課內容豐富多彩，學員們紛紛表示受益匪淺。執行標準成效--傳經送寶精心的課程安排執行標準成效--專業價值受肯定

我院消毒供應中心自2008年集中供應以來，共接待參觀累計1600余人，免費兩周實踐培訓達500余人，在控制院內感染方面起到了舉足輕重的作用，強有力的推動了全省消毒供應中心的快速發展，得到了省衛計委和院感質控中心的一致好評！！！執行標準