妊娠合并自身免疫疾病抗核抗體類型類型臨床意義均質型SLE,藥物性狼瘡,慢性活動性肝炎等斑點型SLE,干燥綜合征,混合性結締組織病,類風濕性關節炎核仁型進行性系統性硬化,硬皮病,干燥綜合征,皮膚型SLE,SLE著絲粒型硬皮病,CREST綜合征自身抗體與相關疾病自身抗體相關疾病抗核抗體(ANA)大多數膠原血管病抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)80%wegner’s肉芽腫,結節性多動脈炎,新月體腎小球腎炎抗雙鏈DNA抗體(抗dsDNA)90%SLE(10%ANA(-)的SLE患者)高親和性抗DNA抗體狼瘡腎病抗組織胺抗體95%藥物性狼瘡,50%SLE,20%類風濕關節炎抗線粒體抗體85-95%原發性膽汁肝硬化,25-35%慢性活動性肝炎Anti-Jo-1抗體多發性肌炎,皮肌炎Anti-Ki抗體10%SLE(尤其是關節炎、心包炎、肺動脈高壓)Anti-PM-1抗體多發性肌炎SCL-70抗體20%硬皮病(進行性系統性硬化)ENA(抗Sm,抗RNP,抗SSA/SSB)SLE,干燥綜合征,其他膠原血管病Anti-RANA類風濕關節炎篩查指征——全身癥狀關節疼痛皮疹

盤狀紅斑

光過敏現象慢性乏力纖維肌痛篩查指征——實驗室檢查全血細胞計數

白細胞減少

不明原因貧血

血小板減少尿常規血尿蛋白尿篩查指征——產科指征習慣性流產晚孕期胎死宮內早期先兆子癇

<32周反復發作不明原因胎兒宮內生長受限自身免疫性疾病:各論系統性紅斑狼瘡硬皮病皮肌炎和多發性肌炎類風濕關節炎抗磷脂綜合征系統性紅斑狼瘡——概述發病率:

人群:1/1000

15-64歲女性:1/700

育齡婦女:1/500特點:

女性占90%,尤其多見于年輕婦女

起病隱匿,慢性疾病,可反復加重或緩解

為免疫復合物病,免疫復合物沉積于各臟器或血管,造成多器官受累SLE診斷標準

(美國風濕病協會1997修訂標準)顴部紅斑盤狀紅斑光過敏現象口腔潰瘍(一般為無痛性)關節炎(累及2個或以上外周關節,無侵蝕性改變)漿膜炎(胸膜炎或心包炎)腎病(持續性蛋白尿,24小時尿蛋白>0、5g或尿蛋白+++,或細胞管型)神經精神癥狀(癲癇或精神異常)血液系統異常(溶血性貧血,白細胞減少,血小板減少)免疫指標異常(抗ds-DNA或梅毒血清實驗假陽性或ACK或LA)抗核抗體(ANA)(除外由藥物引起)11條符合4條即可診斷,但有些患者估計不能達到標準SLE的臨床癥狀開始為單一臟器受累,隨疾病進展,出現多臟器受累;也可一開始即為多臟器受累(皮膚、關節、腎臟、心臟、肝臟、血液、神經系統)50%有腎臟受累應與藥物性紅斑狼瘡鑒別:

藥物:普魯卡因胺、奎尼丁、肼苯噠嗪、a甲基多巴、苯妥英、苯巴比妥

特別少腎臟受累

停藥后緩解妊娠對SLE的影響妊娠是否加重SLE有爭議

1/3疾病改善,1/3不變,1/3惡化

難以預測假如病情穩定6個月以上再懷孕,妊娠期復發的風險低狼瘡腎炎:7、1-50%加重/惡化

孕前血清Cr>1、5mg/dl妊娠期腎功能易惡化

腎功能多能恢復(除非肌酐清除率<50ml/min)其他并發癥:肺栓塞、肺出血、肺動脈高壓、心臟血管栓塞、易感染等。妊娠多SLE的影響多數觀點:SLE活動期不宜妊娠病情穩定至少6個月后再妊娠妊娠有估計加重SLE病情,尤其是存在SLE腎炎時,有估計造成腎功能不可逆損害產后SLE估計惡化妊娠晚期估計發生妊高癥,需鑒別(補體)SLE對妊娠的影響SLE估計對母兒造成威脅7%嚴重的妊娠患病率1/20生命威脅主要原因:腎功能受損,心肌炎或漿膜炎等影響妊娠結局的因素受孕時狼瘡是否活動其他內科或產科合并癥抗磷脂抗體SLE的妊娠結局總的妊娠丟失率為10-31%21周后胎死宮內的發生率為5、45%妊娠丟失的相對風險為2、5早產率30%

50%是由于母兒指征終止妊娠

44%是由于PPROMFGR達23%(對比為3-4%)新生兒狼瘡發生率:<5%通常與SSA/SSB有關特點:

狼瘡皮膚病變(一過性)

心臟異常

房室傳導阻滯(永久性,預后差,1/3患兒3年內死亡)

心內膜纖維彈性組織增生

血液學異常

免疫性溶血(一過性)

血小板減少(一過性)

肝功能異常妊娠結局好的預測指標孕前6個月狼瘡無活動無腎臟受累(蛋白尿或腎功能不全)

腎臟受累者,受孕時腎功能正常者預后好

血清肌酐<1、5mg/dl受孕時血壓正常抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物陰性SLE腎病抗磷脂抗體陽性者發生率高SLE腎病發生者如病情保持緩解,則預后良好50%發生高血壓和尿蛋白增加63%發生先找子癇(無腎病者為14%)多數學者建議:

妊娠期接著免疫抑制治療

病情活動或惡化發生在圍生期,然而否常規增加藥物劑量還在爭議SLE腎病與先兆子癇/子癇SLE患者易發生先兆子癇/子癇,尤其是有腎臟受累者兩者鑒別常常特別困難,均可有:

高血壓

蛋白尿

抽搐(SLE腦病)

血小板減少實驗室檢查:補體,ANA滴度治療:不同

SLE:免疫抑制治療

PIH:終止妊娠妊娠期SLE的最初評估心電圖肺功能(有胸膜炎或肺受累病史者)24小時尿蛋白和肌酐清除率尿沉渣血Cr和BUN全血細胞計數及分類妊娠期SLE的最初評估ANA滴度及類型抗dsDNA抗體滴度抗磷脂抗體及狼瘡抗凝物抗SSA/SSB補體水平(C3,C4,CH50)妊娠期孕婦監護血壓肝腎功能:

尿常規檢查:有無尿蛋白或加重

24小時尿蛋白和肌酐清除率(至少每3個月一次)

血清肌酐,轉氨酶,膽紅素血液學檢查:

ESR(無意義,妊娠本身導致纖維蛋白原增高)

補體(有爭議)

定期檢測血液學指標:

溶血:Coomb’s試驗,貧血,網織紅細胞,非結合膽紅素

CBC:血小板,白細胞

血小板減少:早孕期估計是抗磷脂抗體造成的,晚期估計預示著先兆子癇妊娠期胎兒監護胎兒超聲心動圖

20周時檢測,了解房室傳導功能

SSA/SSB(+)者緊密監測胎兒生長發育晚孕期NST結束妊娠的指征高血壓胎兒窘迫或生長受限如無內科或產科指征,多可妊娠至足月孕期使用激素者,圍產期激素用量按“應激”量給予妊娠期藥物治療藥物習慣癥副作用及其它非甾體類抗炎藥關節疼痛/漿膜炎胎兒動脈導管早閉,24周后幸免使用(低劑量阿司匹林是安全的)糖皮質激素嚴重疾病GDM,I型DM免疫抑制及細胞毒藥物(硫唑嘌呤,CTX)狼瘡腎病或激素無效妊娠期慎用,CTX有致畸作用抗瘧藥(羥氯喹)皮膚病變半衰期長,停藥后可導致狼瘡復發,孕前使用者孕期不停藥,可通過胎盤但不致畸激素的用法強的松

1-2mg/kg、d疾病控制后漸減量至10-15mg/d(早晨服藥)僅10%通過胎盤(胎盤11β脫氫酶)甲強龍疾病復燃時沖擊療法1000mg/d×3d抗磷脂綜合征Antiphospholipid

Syndrome抗磷脂綜合征(APS)抗磷脂抗體:

狼瘡抗凝物(LA)

發現在狼瘡患者體內存在一種物質,在體外可抑制凝血,導致依賴磷脂的凝血時間延長(PT、APTT)

但在體內:強大的促凝血作用

抗心磷脂抗體特點:

反復動靜脈血栓形成

血小板減少癥

反復胎兒丟失,尤其是妊娠后半期的胎死宮內抗磷脂抗體與狼瘡狼瘡患者34%LA(+)44%ACA(+)抗磷脂抗體(+)是發生血栓、神經系統異常、血小板減少的高危因素LA(+)者僅10%為狼瘡正常孕婦約5%抗磷脂抗體(-),滴度低自身免疫病與抗磷脂抗體疾病抗磷脂抗體(