——《癌癥患者康復指導與隨訪服務技術規(guī)范第2部分:乳腺癌》地方標準編制說明一、目的意義癌癥患者康復指導與隨訪管理項目是江蘇省衛(wèi)生健康委員會開展的一項公共衛(wèi)生項目，旨在加強對癌癥患者的康復管理，推動我省癌癥患者康復指導和隨訪管理，提高癌癥患者的五年生存率和生存質量。乳腺癌作為發(fā)病率高、生存率高的疾病，是腫瘤慢病管理的典型。但是目前對于該人群的康復隨訪管理尚不明晰，各單位在功能鍛煉、心理指導、營養(yǎng)康復、用藥安全指導等方面存在差異，尚未形成規(guī)范化的康復指導和隨訪管理模式。目前尚缺乏科學有效隨訪制度和規(guī)范隨訪流程，患者出院后的隨訪工作常常流于形式，對隨訪的重視程度不高、缺乏主動性，就醫(yī)依從性低，容易造成失訪。乳腺癌患者康復指導與隨訪規(guī)范尚無統(tǒng)一的行業(yè)標準，各單位隨訪流程不統(tǒng)一，隨訪人員資質不明晰，隨訪時間和頻次差異大，隨訪內容等均存在異質性。在江蘇省衛(wèi)生健康委員會、江蘇省腫瘤醫(yī)院、江蘇省抗癌中心、江蘇省腫瘤防治聯(lián)盟等多個部門、醫(yī)療機構的共同努力下，規(guī)范乳腺癌患者健康管理體系日趨完善，有條件為乳腺癌患者提供全生命周期健康服務，構建全生命周期管理體系，規(guī)范康復指導與隨訪管理服務技術，幫助乳腺癌患者提高生活質量，提供專業(yè)化乳腺癌患者健康管理服務，產生良好的經濟效益和社會效益。本標準參考相關循證指南、專家共識、行業(yè)標準、規(guī)范基礎上，建立全程隨訪管理規(guī)范，對隨訪人員、隨訪模塊、隨訪流程、隨訪形式、隨訪指標與頻次、隨訪服務要求、隨訪記錄要求等進行規(guī)定，為乳腺癌患者提供全病程康復指導，為醫(yī)務人員提供科學、規(guī)范的參考。本標準起草小組由臨床醫(yī)學、康復治療、護理學、心理學等領域的人員組成，能夠充分發(fā)揮腫瘤患者健康管理及標準化服務的作用，調動多方資源完成該地方標準的制定、試運行、修訂完善及發(fā)布宣貫等工作，為本次地方標準的制定和實施提供重要保障。同時，在起草過程中，充分征求各相關方的意見，做到協(xié)調一致，確保標準框架合理、技術指標先進可行。本標準擬制定乳腺癌患者康復指導與隨訪管理規(guī)范。乳腺癌患者隨訪管理有相關指南參考，包括隨訪時間、隨訪內容、伴隨系統(tǒng)疾病的全方位健康管理以及患者自我報告結局，都有具體要求，可操作性強；此外，本單位每年有近2000例的乳腺癌化療患者，樣本量充足。醫(yī)院已建立“江蘇防癌健康管理”平臺，在全省范圍內已累計完成125711例腫瘤患者的癌癥康復工作，開展第一次隨訪74495例，第二次隨訪63412例，具備良好的康復指導與隨訪管理平臺與基礎條件。本標準的建立與推廣應用將隨訪管理吸引患者就診數(shù)量增加，降低醫(yī)療服務成本，提高醫(yī)院收益，具有良好經濟社會效益；患者通過隨訪反饋可對醫(yī)務人員的服務態(tài)度、醫(yī)德醫(yī)風，收費是否合理、飲食、就醫(yī)環(huán)境、醫(yī)院設施等方面提出的意見和建議，通過隨訪數(shù)據(jù)進行分類、匯總，及時制訂整改措施并實施，有助于確保患者就診過程中得到優(yōu)質的醫(yī)療護理服務，提升滿意度，提高醫(yī)院診療水平和護理質量，促進醫(yī)院管理高質量發(fā)展；隨訪管理可實現(xiàn)醫(yī)護患之間有效溝通交流，降低了溝通障礙，有助于改善醫(yī)患關系；建立標準化隨訪管理規(guī)范，可以促進醫(yī)療資源共享，促進全省各級醫(yī)療單位推廣應用，協(xié)助基層醫(yī)療機構醫(yī)護人員開展乳腺癌患者隨訪服務，節(jié)約醫(yī)療資源，社會經濟效益顯著。二、任務來源江蘇省市場監(jiān)督管理局關于2023年度擬立項地方標準項目，根據(jù)2023年8月4日《省市場監(jiān)督管理局關于下達2023年度江蘇省地方標準項目計劃的通知》（蘇市監(jiān)標〔2023〕173號），江蘇省腫瘤醫(yī)院為第200號標準《乳腺癌患者康復指導與隨訪管理技術規(guī)范》（以下簡稱“規(guī)范”）編制承擔單位。江蘇省五大高發(fā)癌癥前五位高死亡癌種依次為肺癌、胃癌、食管癌、肝癌和結直腸癌，前5位惡性腫瘤約占全部惡性腫瘤死亡的71.07％；此外，乳腺癌和宮頸癌在女性中高發(fā)，婦女兩癌的篩查和患者管理一直是國家公共衛(wèi)生項目的重點之一，制定重點癌種的康復指導與隨訪服務技術規(guī)范的制定有利于提高整體癌癥患者五年生存率和生存質量，所以期望建立康復指導與隨訪服務技術規(guī)范的系列標準，包含五大高發(fā)癌癥和婦女兩癌，既肺癌、胃癌、肝癌、食管癌、結直腸癌、乳腺癌和宮頸癌為主的7大癌種。三、編制過程在項目啟動至提交的過程中，編制工作組按計劃逐步推進，從前期準備、數(shù)據(jù)收集與分析、技術論證、初稿撰寫、征求意見到最終審核與提交，每個環(huán)節(jié)都有明確的時間節(jié)點和具體任務，確保了標準編制的科學性、規(guī)范性和實用性。具體編制過程如下：進度時間主要任務項目啟動2023年8月15日標準立項，成立編制工作組，確定主要起草人及分工。前期準備2023年8月16日-9月30日制定工作計劃和時間表。收集國內外乳腺癌康復指導與隨訪管理的相關文獻、數(shù)據(jù)和現(xiàn)有標準。確定編制工作框架和初步技術方案。數(shù)據(jù)收集與分析2023年10月1日-12月31日進行乳腺癌康復指導與隨訪管理相關數(shù)據(jù)的收集和分析。開展問卷調查和專家訪談，收集實際工作中的經驗和需求。整理和分析調研結果，為標準編制提供依據(jù)。文獻調研與技術論證2024年1月1日-3月31日收集國內外相關文獻，進行系統(tǒng)性文獻綜述。開展技術論證會，討論技術方案的可行性和科學性。根據(jù)專家意見修改和完善技術方案。標準初稿撰寫2024年4月1日-4月30日編寫標準初稿，涵蓋乳腺癌患者康復指導與隨訪管理的各個方面。組織內部討論，修改和完善標準初稿。征求意見與修訂2024年5月1日-5月31日向相關單位和專家廣泛征求意見。收集反饋意見，并進行分類整理和分析。根據(jù)反饋意見對標準初稿進行修改和完善。審核與定稿2024年6月1日-6月15日組織專家進行標準文本的審核，檢查技術內容和格式規(guī)范。根據(jù)專家審核意見進行最終修改和校對。確定標準最終稿。提交標準2024年6月30日完成標準文本的最終審核和定稿。將標準提交至相關部門進行審批。四、主要內容本文件規(guī)定了乳腺癌患者康復指導與隨訪管理的人員、隨訪準備、隨訪實施、質量控制的要求，明確了乳腺癌隨訪服務關鍵要素。本文件適用于各級各類醫(yī)療機構、社區(qū)和居家有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)護人員開展乳腺癌患者隨訪服務。明確了乳腺癌、隨訪、乳腺癌患者隨訪、乳腺癌康復指導、失訪的定義，人員要求和隨訪關鍵要素，詳細說明了隨訪前評估、隨訪要求、隨訪前指導、隨訪實施和隨訪質量控制。五、技術指標確定的依據(jù)1.實地調研組織編制工作組對多家醫(yī)療機構進行實地調研，了解當前乳腺癌患者康復指導與隨訪管理的實際情況。收集一線醫(yī)護人員的經驗和意見，掌握實際操作中的難點和需求，確保標準的實用性和可操作性。走訪各級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心和患者家庭，進行現(xiàn)場觀察、問卷調查和面對面訪談。2.查閱資料系統(tǒng)查閱國內外相關文獻、指南和現(xiàn)行標準，進行綜合分析和對比研究。借鑒國際先進經驗，確保技術指標的科學性和前瞻性。利用圖書館、數(shù)據(jù)庫等資源，收集和整理乳腺癌康復與隨訪管理的最新研究成果和實踐案例。3.試驗論證通過試點實施和小規(guī)模試驗，驗證技術指標的可行性和有效性。選擇部分醫(yī)療機構和社區(qū)進行標準試點，跟蹤隨訪實施過程，收集數(shù)據(jù)和反饋，進行分析和改進。通過實際操作驗證技術指標的合理性，發(fā)現(xiàn)并解決潛在問題，優(yōu)化標準內容。4.專家咨詢與討論組織多次專家論證會，邀請乳腺癌康復領域的專家、資深醫(yī)護人員和學術帶頭人進行討論。分階段進行多次專家論證會，通過頭腦風暴、技術論證、集體討論等方式，深入探討和優(yōu)化標準內容。集思廣益，確保技術指標的科學性、全面性和權威性。5.主要技術指標的具體依據(jù)（1）人員要求：實地調研中對不同層級醫(yī)護人員的實際工作能力和執(zhí)業(yè)資格要求的調查結果；參考國內外相關標準和指南。（2）隨訪準備：查閱文獻中總結的隨訪前評估與準備的最佳實踐；試點實施中的反饋與驗證。（3）隨訪實施：通過實地調研獲得的隨訪過程中的關鍵步驟和常見問題；專家論證中對隨訪流程的詳細討論和優(yōu)化建議。（4）質量控制：查閱國內外質量控制的相關標準與指南；實地調研中獲取的質量控制實際做法和改進建議。（5）關鍵要素：系統(tǒng)查閱國內外相關文獻和指南，總結出乳腺癌患者隨訪服務中的關鍵要素；結合實地調研和專家意見進行優(yōu)化和細化。六、重大分歧意見的處理過程和依據(jù)無七、與相關法律法規(guī)和國家標準的關系本文件符合相關法律法規(guī)要求，技術指標高于國家標準相關技術要求。八、推廣實施建議本文件適用于各級各類醫(yī)療機構、社區(qū)和居家有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)護人員開展乳腺癌患者隨訪服務。應組建多學科團隊對乳腺癌患者進行隨訪，包括醫(yī)生、護士、藥劑師、心理咨詢師、營養(yǎng)師、康復師、社會工作者及管理人員等共同實施。九、起草單位和起草人員信息及分工序號起草單位起草人員職務/職稱項目分工1江蘇省腫瘤醫(yī)院張柳柳護理部主任/主任護師負責整體工作計劃的制定與實施，組織協(xié)調各起草人的工作，審定標準的最終稿件2南京醫(yī)科大學許勤護理學院院長/教授負責標準的技術方案設計與論證，解決起草過程中遇到的技術問題，確保技術內容的科學性與合理性3南京醫(yī)科大學朱姝芹副教授負責標準文本的審核與校對4江蘇省腫瘤醫(yī)院邾萍副主任護師負責標準初稿的撰寫，參與討論和修改，確保標準文本的規(guī)范性與完整性。5江蘇省腫瘤醫(yī)院章毛毛主管護師負責標準初稿的撰寫，參與討論和修改，確保標準文本的規(guī)范性與完整性。6東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院王芳護理部主任負責收集和整理國內外相關文獻和資料，進行文獻綜述，為標準制定提供參考依據(jù)7江蘇省人民醫(yī)院言克莉主任護師負責收集和整理國內外相關文獻和資料，進行文獻綜述，為標準制定提供參考依據(jù)8徐州市腫瘤醫(yī)院郭春玲護理部主任負責收集相關數(shù)據(jù)和資料，進行數(shù)據(jù)分析與整理，為標準制定提供數(shù)據(jù)支撐9蘇州市立醫(yī)院楊雪芳護