神經外科護理查房施施1精選2021版課件護理查房記錄1.病史介紹2.護理體檢3.輔助檢查、實驗室檢查4.治療、護理經過5.護理問題及護理措施6.相關理論知識2精選2021版課件

1.病史介紹24床，孔路路，男性，23歲，住院號11099398入院診斷：1、閉合性顱腦損傷，左額顳急性硬膜外血腫，創傷性蛛網膜下腔出血，左額頂骨骨折，頭皮血腫。2、胸部外傷入院時間：2013年11月6日急診入院入院主述：高處墜落致頭部外傷后神志不清約8小時既往史：患者既往體健3精選2021版課件病史介紹醫囑予下病危，建議急診手術，11月6日7：48在全麻下行左額顳開顱急性硬膜外血腫清除術。術畢由平車送入病房入院查體：生命體征T：36.8℃，P：95次/分，R：20次/分，BP：128/85mmHg4精選2021版課件病史介紹查體：患者神志朦朧，呼喚睜眼，回答錯誤，偶有躁動。GCS評分12分，ADL評分0分，Branden18分，Morse20分，管道滑脫評分10分。2013年11月19號，經醫生查視，患者情況較前明顯好轉，神志清楚，予出院。5精選2021版課件護理體檢1、一般檢查1）生命體征：T36.8℃，P80次/分，R20次/分，Bp120/78mmgh。2）發育正常，營養良好，皮膚完整。2、專科體檢1）頭頸部：五官形狀正常，神志清楚，雙側瞳孔等大，左3mm，右3mm,光反射靈敏2）胸部：呼吸運動對稱，兩肺呼吸音粗，心律齊，心率80次/分。6精選2021版課件護理體檢3）腹部：無腹脹、腹痛、無包塊，聽診腸嗚音正常。4）四肢：四肢肌力均5級，肌張力正常7精選2021版課件輔助檢查及實驗室檢查術前:11.6急診生化：AST/ALT1.67,血糖8.6mmol/L頭顱CT示：左額顳急性硬膜外血腫，約25ml，蛛網膜下腔出血，腦膿腫明顯，左側腦室受壓變形，環池欠清。術后：頭顱CT：術后左額顳硬膜外血腫較前改變11.7復查CT：術后左額顳硬膜外血腫較前改變11.12復查CT：顱腦損傷術后改變

8精選2021版課件治療及護理經過治療：醫囑予心電血壓監護、吸氧、特級護理，下病重，禁食；治療上予抗炎、止血、脫水、營養腦細胞、預防癲癇、鎮靜、補液等對癥處理.護理:1、心電監護，搶救物品準備2、吸氧 3、病情觀察4、引流管護理 5、飲食護理 6、做好各種基礎護理 7、正確執行醫囑8、心理護理9、健康宣教9精選2021版課件護理1、護理診斷清理呼吸道無效與腦損傷后意識不清有關護理目標：病人呼吸道保持通暢，呼吸平穩，無誤吸發生護理措施：保持呼吸道通暢(1)深昏迷病人取側臥位或側俯臥位，以利口腔分泌物排除(2)及時清除呼吸道分泌物及其他污物(3)開放氣道(4)加強氣管插管，氣管切開病人的護理(5)預防感染護理評價：呼吸道通暢10精選2021版課件護理2、護理診斷意識障礙與顱內血腫，顱內壓增高有關護理目標：無顱內壓增高癥狀發生護理措施密切觀察病情變化，及時發現顱內壓增高(1)、意識傳統意識障礙分為意識清楚、模糊、淺昏迷、昏迷、深昏迷5個級別。Glasgow昏迷評分法簡單易行，以睜眼、語言和運動三個方面評分，三者積分表示意識障礙的程度，最高分為15分，表示意識清楚，8分以下為昏迷，最低分為3分。11精選2021版課件Glasgow昏迷計分法12精選2021版課件病情觀察2.瞳孔:小腦幕切跡疝瞳孔進行性擴大變化；區分動眼神經及視神經損傷。3.神經體征4.生命體征：生命征紊亂為腦干受損征象；枕骨大孔疝可未經明顯意識障礙和瞳孔變化階段突發呼吸停止。5.其他：頭痛、煩躁、嘔吐等護理評價：患者意識清醒13精選2021版課件護理3、做好傷口及引流管的護理(1)、術后病人取平臥位或頭低腳高位，以便充分引流，引流袋應低于創腔30cm。保持引流通暢，注意觀察引流液的性質和量，術后不使用強力脫水劑，以免顱壓過低影響腦彭出。通常術后三天行CT檢查，證實血腫消失后拔管。(2)、注意傷口敷料的滲出情況14精選2021版課件護理4、護理診斷營養失調，低于機體需要量與腦損傷后高熱、高代謝、嘔吐等有關護理目標：病人營養狀態良好護理措施：加強營養創傷后的應激反應可產生嚴重的分解代謝，使血糖升高，乳酸堆積，后者可加重腦水腫，因此，必須及時，有效補充能量和蛋白質以減輕機體消耗定期評估病人的營養狀況，以便及時調整營養素的供給量和配方護理評價：病人營養狀態良好，營養素供給有保證15精選2021版課件護理5、護理診斷并發癥與腦損傷后意識及肢體功能障礙及長期臥床有關護理目標：病人未出現因活動受限引起的并發癥護理措施：有關并發癥的預防和護理(1)壓瘡：保持皮膚干燥，定時翻身，尤應注意骶尾部、足跟、耳廓等骨隆突部位，不可忽視敷料覆蓋部位。消瘦者傷后初期及高熱者長需每小時翻身，長期昏迷，一般情況較好者可3-4小時翻身一次16精選2021版課件并發癥的預防和護理(2)泌尿系統感染：昏迷病人常有排尿功能紊亂，長期留置導尿是引起泌尿系統感染的主要原因。必須導尿時嚴格無菌操作；留置尿管過程中，加強會陰部護理；夾閉導尿管定時放尿以訓練膀胱功能；尿管留置時間不宜超過3-5日，需長期導尿者宜行恥骨上膀胱造瘺術，以減少泌尿系統感染(3)暴露性角膜炎：眼瞼閉合不全者，給與眼藥膏保護；無需隨時觀察瞳孔，可用紗布遮蓋上眼瞼，甚至行眼瞼縫合術17精選2021版課件并發癥的預防和護理(4)廢用綜合癥：保持病人肢體功能位，防止足下垂。每日做四肢關節被動活動及肌按摩2-3次，防止肢體攣縮和畸形(5)肺部感染：加強呼吸道護理，定時翻身拍背，保持呼吸道通暢，防止嘔吐物誤吸導致窒息和呼吸道感染護理評價：病人未出現長期臥床造成的并發癥18精選2021版課件護理6、護理診斷：潛在并發癥顱內壓增高、腦疝、蛛網膜下隙出血、癲癇發作護理目標：病人未發生并發癥或出現并發癥能夠及時發現并處理護理措施：(1)預防和處理顱內壓增高和腦疝①指導病人保持安靜，絕對臥床休息。抬高床頭15°-30°②嚴密觀察和記錄病人的神志、瞳孔、生命體征等變化；觀察有無腦脊液漏、嘔吐和嘔吐物的性質，有無劇烈頭痛和煩躁不安等顱內壓增高表現或腦疝先兆等③遵醫囑采用降低顱內壓的方法④避免造成顱內壓突然增高的因素19精選2021版課件護理(2)蛛網膜下隙出血：因腦裂傷所致，病人可有頭痛、發熱、頸項僵直表現。遵醫囑給與解熱鎮痛藥物對癥處理。病情穩定、排除顱內血腫和顱內壓增高、腦疝后，為解除疼痛可協助醫生行腰椎穿刺，放出血性腦脊液(3)外傷性癲癇：任何部位的腦損傷均可導致癲癇，可用苯妥英鈉預防發作，發作時使用地西泮控制抽搐護理評價：病人未出現并發癥20精選2021版課件相關理論腦損傷：是指腦膜、腦組織、腦血管以及腦神經在受到外力作用后所發生的損傷21精選2021版課件病因和分類1、根據腦損傷病理改變的先后原發性腦損傷指暴力作用于頭部時立即發生的腦損傷，主要有腦震蕩、腦挫裂傷及原發性腦干損傷等繼發性腦損傷指受傷一定時間后出現的腦受損病變，主要有腦水腫和顱內血腫2、根據受傷后腦組織是否與外界相通開放性腦損傷：多為銳器或火器直接造成，常伴有頭皮裂傷、顱骨骨折和硬腦膜破裂，有腦脊液漏閉合性腦損傷：為頭部接觸鈍器物體或間接暴力所致，腦膜完整，無腦脊液漏22精選2021版課件閉合性顱腦損傷的機制（一）接觸力：物體與頭部直接碰撞，由于沖擊，凹陷性骨折或顱骨的急速內凹和彈回，導致局部的腦損傷。受傷時頭部若為固定不動狀態，則僅受接觸力影像。（二）慣性力：來源于瞬間頭部的減速或加速運動，使腦在顱內急速移位，與顱壁相撞，與顱底摩擦以及受大腦鐮、小腦幕牽扯，而導致多處或彌散性腦損傷。運動中的頭部突然受阻于固定物體，除有接觸力作用外，尚有因減速引起的慣性力起作用，如下圖。23精選2021版課件頭部作減速運動時腦損傷機制頭運動的方向頭部受到外界物體的阻止24精選2021版課件閉合性腦損傷（1）沖擊傷指受力側的腦損傷（2）對沖傷其對側者屬對沖傷（例如跌倒時枕部著地引起的額極、顳極及其底面的腦損傷25精選2021版課件由于顱前窩和顱中窩的凹凸不平，各種不同部位和方式的頭部外傷均易在額極、顳極及其底部發生慣性力的腦損傷26精選2021版課件硬腦膜外血腫

(epiduralhematoma)與顱骨損傷關系密切，骨折或顱骨短暫變形撕破位于骨溝內的硬腦膜動脈或靜脈竇引起出血，板障出血；出血來源以腦膜中動脈最常見。

發生率：約占顱內血腫的30%。

出血來源：腦膜中動脈；腦膜前動脈；硬腦膜竇；腦膜靜脈；板障靜脈。27精選2021版課件臨床表現1、意識障礙“中間清醒期”（lucidinterval）指在原發意識障礙之后，經過中間清醒期，再度出現意識障礙，并漸次加重2、顱內壓增高及腦疝表現：頭痛、惡心、劇烈嘔吐。28精選2021版課件健康教育1、心理指導：輕型腦損傷病人應盡早自理生活，對恢復過程中出現的頭痛、耳鳴、記憶力減退的病人給與適當解釋和寬慰，使其樹立信心。2、顱骨骨折達到骨性愈合需要一定時間。線性骨折一般成人需2-5年，小兒需1年3、顱骨缺損者，應注意避免局部碰撞，可在傷后半年左右作顱骨成形術4、外傷性癲癇病人定期服用抗癲癇藥，癥狀完全控制后，堅持服藥1-2年，逐步減量