1胃癌

carcinomaofstomach

2

占我國消化道惡性腫瘤第一位全身癌腫第三位年齡40～60歲男多于女，約為3:1。3一.病因：

(一)胃的良性慢性疾病：

1．胃潰瘍惡變率并不高。

2．胃息肉炎性增生性息肉，并非新生物，多與發生于胃竇部的慢性胃炎或潰瘍并存。腺瘤性息肉演變為胃癌率為10％左右，特別是直徑超過2cm者。

3．萎縮性胃炎常伴有腸上皮化生，并可出現非典型增生，可發生癌變。

4．胃切除術后殘胃常見于胃大部切除胃空腸吻合術后、殘胃粘膜慢性炎性病變，術后5—20年有殘胃癌發生的可能，但以術后20—25年發生者最多。4(二)胃粘膜上皮異型性增生

許多胃的良性慢性疾病的胃粘膜上皮，可以產生異型性增生。異型性增生分輕度、中度和重度三級重度異型性增生易與分化較高的早期癌混淆有重度異型性增生者75％－80％的病人有可能發展成胃癌。5(三)胃幽門螺桿菌

①它的尿素酶使胃液氨含量升高，氨中和胃酸，便于細菌生長，并促使硝酸鹽降解為亞硝酸鹽及亞硝胺而致癌；②幽門螺桿菌感染時清除氧自由基能力下降③它的毒性產物可能具有直接的致癌和促癌作作④感染引起的白細胞、巨噬細胞合成大量一氧化氮及氧自由基引起DNA損傷、基因突變而致癌；⑤癌基因產物致癌；⑥誘導細胞凋亡，并刺激胃上皮細胞增殖與畸變，導致胃癌發生。6(四)環境、飲食因素

煙熏、鹽腌食品：在胃內轉化為硝酸鹽與胃癌發生有關。真菌污染食品7二．病理

多見于胃竇，其次胃小彎，其次為賁門（一）大體類型

胃癌的大體形態，隨病期而不同，分成早期胃癌進展期胃癌

81.早期胃癌：定義：局限于粘膜或粘膜下層的胃癌，不論有否淋巴結轉移；按日本內窺鏡分成三型：9

Ⅰ型：隆起型，癌塊突出約5mm以上。

Ⅱ型：淺表型，癌塊微隆與凹陷在5mm以內。

Ⅱa：表面隆起型；

Ⅱb：表面平坦型；

Ⅱc：表面凹陷型。

Ⅲ型：凹陷型，深度超過5mm。

混合型：Ⅱa＋Ⅱc，Ⅱc＋Ⅱc＋Ⅲ

小胃癌：癌灶直徑6～10mm

微小胃癌：癌灶直徑<5mm。

102．進展期胃癌

又稱中、晚期胃癌。病變超過粘膜下層。進展期胃癌按Bomnann分型法分為四型：①Ⅰ型(結節型):為突入胃腔的菜花狀腫塊，邊界清楚；②Ⅱ型(潰瘍局限型):為邊界清楚并略隆起的潰瘍；③Ⅲ型(潰瘍浸潤型):為邊緣不清楚的潰瘍，癌組織向周圍浸潤；④Ⅳ型(彌漫浸潤型):癌組織沿胃壁各層彌漫性浸潤生長，累及全胃時，整個胃僵硬而呈皮革狀，稱皮革胃，惡性程度最高，發生淋巴轉移早。1112(二)組織類型

1．世界衛生組織的胃癌分類法

①乳頭狀腺癌；

②管狀腺癌；

③低分化腺癌；

④粘液腺癌；

⑤印戒細胞癌；

⑥末分化癌；

⑦特殊型癌：包括類癌、腺鱗癌、鱗狀細胞癌、小細胞癌等。132．芬蘭Lauren分類法

①腸型胃癌，分化好，局限生長；②彌漫型，分化差，浸潤生長；③其他型。14(三)胃癌的浸潤和轉移

1．胃癌的直接浸潤

①癌細胞最初局限于粘膜層，逐漸向縱深浸潤發展，穿破漿膜后，直接侵犯橫結腸系膜、大網膜、胰、肝等；②胃癌一旦突破粘膜肌層侵入粘膜下層后，可沿淋巴網和組織間隙蔓延，擴散距離可達原發灶旁6cm，向十二指腸浸潤多不超過幽門下3cm③直接蔓延：上至食道，下至十二指腸，鄰近組織或器官。152．胃癌的淋巴轉移

是胃癌的主要轉移途徑，早期胃癌亦可發生淋巴結轉移。胃癌的淋巴結轉移是以淋巴引流方向、動脈分支次序為分站的原則此基礎上又根據原發腫瘤的不同部位，從胃壁開始由近及遠，將胃的區域淋巴結分為3站16組。

16（1）分站：第一站淋巴結轉移：胃癌由原發部位，經淋巴管網向緊貼胃壁的局部第二站轉移：進一步胃癌細胞可伴隨支配胃的血管，沿血管周圍淋巴結向心性轉移第三站轉移向更遠的部位轉移17跳躍式轉移

淋巴轉移既可是如上述逐步轉移，但亦可有，第一站無轉移而第二站有轉移，主要是二處：惡性程度較高或較晚期的胃癌可經胸導管轉移到左鎖骨上淋巴結經肝圓韌帶轉移到臍周。18（2）分組：16站淋巴結分類：⑴賁門右區⑵賁門左區⑶沿胃小彎⑷沿胃大彎⑸幽門上區⑹幽門下區⑺胃左動脈干區⑻肝總動脈周圍⑼腹腔動脈周圍⑽脾門⑾脾動脈干周圍⑿肝十二指腸韌帶內⒀胰頭十二指腸后⒁腸系膜血管根部⒂結腸中動脈旁⒃腹主動脈旁

193.血行轉移

胃癌晚期常發生血行轉移為癌組織浸潤破壞局部血管，癌細胞進入血流向遠處轉移以肝、肺最多見，其他依次為胰、腎上腺、骨等。204．腹膜轉移

癌細胞穿破漿膜后，種植于腹膜及其他臟器的漿膜面廣泛播散可形成血性腹水癌細胞脫落至直腸前窩，直腸指檢可觸及腫塊。癌細胞腹膜種植或血轉移至卵巢稱為Krukenberg瘤。21（四）胃癌臨床病理分期1．化區：在小彎、大彎個定兩點將其分成三個相等距離，然后二點間連線分成三個區：

上1/3――賁門和胃底

中1/3――胃體

下1/3――幽門竇。222．分期（國內分期、四期）：

Ⅰ期：無淋巴結轉移的表淺型，或侵及基層不超

過一個分區的1/2。

Ⅱ期：淺表型癌及腫瘤局限在胃而未累及周圍組

織，且病變未超過一個分區，僅有鄰近淺

組淋巴結轉移。

Ⅲ期：有深組淋巴結轉移（不論腫瘤大小）或腫

瘤超過一個分區以上或已侵出漿膜。

Ⅳ期：不論腫瘤大小，已有深組淋巴結轉移或/

和遠處臟器轉移，或腫瘤已累及周圍臟器。233.IUCC公布的PTNM分期：

P：術后經病理證實

T：癌腫本身，按浸潤深度分成四期

T1：浸潤粘膜或粘膜下層

T2：浸潤肌層或漿膜下

T3：穿透漿膜層

T4：侵及鄰近結構和器官24N:

分成三期

N0：無淋巴轉移

N1：<3cm內的轉移

N3：>3cm內的淋巴轉移

M:

分成二期

M0：無遠處轉移

M1：有遠處轉移，包括12～16

組淋巴轉移25胃癌分期N0N1N2N3T1ⅠAⅠBⅡT2ⅠBⅡⅢAT3ⅡⅢAⅢBT4ⅢAⅢBM1

Ⅳ

26

三．臨床表現1.早期表現：不典型，消化道癥狀。2.進展期：

消化道癥狀加重，腹痛，食欲不振，消瘦，

體重減輕。

梗阻癥狀：幽門梗阻出現嘔吐，表面癌和

高位小彎癌可進食梗阻感。

消化道出血、癌性穿孔。

晚期：上腹腫塊及轉移癥狀，肝腫大，腹水、鎖骨上淋巴結腫大，貧血，惡液質。

體檢：腹塊，直腸指檢腫塊。27

四．診斷（一）早期發現胃癌1．對40歲以上、如以往無胃病史而出現早期消化道癥狀或已有長期潰瘍病史而近來癥狀更明顯或有疼痛規律改變者，必須進行檢查。2．對于有胃癌前期病變者，如胃酸減少或胃

酸缺乏、萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉等，

應定期檢查，早期治療。3．應用三項關鍵手段：鋇餐、纖維胃鏡、胃

液細胞學檢查。28（二）診斷方法：X線鋇餐檢查：

X線鋇餐雙重對比造影檢查,作出定性診斷(是否為胃癌)，定量診斷(胃癌病灶的大小、柔軟程度及粘膜皺襞改變)，是胃癌早期診斷的主要手段之一，其確診率達86.2％。纖維胃鏡檢查:

是診斷早期胃癌的有效方法，與細胞學檢查、病理檢查聯合應用，可大大提高診斷陽性率。在纖維胃鏡下采用剛果紅及美藍活體染色技術，有助于提高微小胃癌和小胃癌的診斷率。29腹部B超

對胃外腫塊可在其表面見到增厚的胃壁，對粘膜下腫塊則在其表面見到l－3層胃壁結構；可鑒別胃平滑肌瘤或肉瘤；B超將胃壁分為五層，可判斷胃癌對胃壁浸潤的深度和廣度；可判斷胃癌的胃外侵犯及肝、淋巴結的轉移情況。超聲胃鏡檢查在觀察內鏡原有圖像的同時，又能觀察到胃粘膜以下各層次和胃周圍鄰近臟器的超聲圖像。同時也能在超聲引導下通過胃鏡直觀下進行深層組織和胃外臟器穿刺，達到組織細胞學的診斷，明確胃周圍腫大淋巴結有無轉移的目的。30五.治療

治療原則：①手術:按照分期及個體化原則制訂治療方案②中晚期胃癌:輔以術前、后的化療、放療及免疫治療等綜合治療以提高療效；治療方法應根據胃癌的病期、生物學特性以及病人的全身狀況選擇。③晚期或主要臟器有嚴重合并癥而不能作根治性切除，作原發灶的姑息性切除，以利進行綜合治療。④無法切除的晚期胃癌，采用綜合治療，取得改善癥狀、延長生命的效果。31(一)胃癌的手術治療

包括胃切除和胃周淋巴結的清除1．胃周淋巴結清除范圍D(Dissction)D0胃切除:

胃切除、第一站淋巴結(N1)未完全清除D1胃切除術:N1已全部清除者D2胃切除術:N2完全清除者D3胃切除術:N3完全清除者

322．胃癌手術的根治程度(curability)

分為A、B、C三級A級手術:①D＞N即清除的淋巴結站別，超越已有轉移的淋巴結的站別；

②胃切除標本的切緣1cm內無癌細胞浸潤。B級手術:

切緣1cm內有癌細胞浸潤，或淋巴結清掃范圍等同于有轉移的淋巴結站別，即D＝NA、B兩級手術均為根治性切除手術，但其根治程度及療效，B級手術較A級手術差。33C級手術:

僅切除原發病灶和部分轉移病灶，尚有腫瘤殘留者。C級手術為非根治性切除手術姑息性手術:

原發病灶未能切除，為減輕梗阻、出血、穿孔等并發癥的癥狀而采用的胃空腸吻合等各種短路手術，以及腫瘤排外、穿孔縫合、空腸造瘺等手術343．胃切除手術（1）切除范圍的要求：胃切斷線均要求距腫瘤肉眼邊緣5cm切除胃組織的3／4～4／5胃近端大部切除及全胃切除均應切除食管下端3－4cm胃遠端大部切除、全胃切除均應切除十二指腸第一段3－4cm將小網膜、大網膜連同橫結腸系膜前葉、胰腺被膜一并整塊切除

3536（2）手術方式：①胃部分切除術：常用于年高體弱病人或胃癌大出血、穿孔病情嚴重不能耐受根治性手術者，僅行胃癌原發病灶的局部姑息性切除②胃近端大部切除：③胃遠端大部切除：④全胃切除：37⑤胃癌擴大根治術：包括胰體、尾及脾在內的根治性胃大部切除或全胃切除術。⑥聯合臟器切除：聯合肝或橫結腸等其他臟器的聯合切除術。⑦微創手術：胃鏡下的胃