醫用臭氧與疼痛臨床山東大學山東省立醫院傅志儉Tel.C.250021內容醫用臭氧的實驗研究臭氧作用特點與治療原理在疼痛臨床中的應用療效與平安性一、醫用臭氧的實驗研究研究目的：椎間盤注射的治療作用椎管注射的平安性醫用臭氧對成年家犬椎間盤注射的作用

俞志堅中華放射學雜志2004結果

鞘內注射醫用臭氧對兔行為學和腦脊液超氧化物歧化酶、丙二醛水平的影響張維,傅志儉,等.中華麻醉學雜志,2006年06期新西蘭大白兔30只，隨機分為5組：穿刺對照組、純氧對照組、不同濃度醫用臭氧組〔30mg/L、50mg/L、80mg/L〕。4%戊巴比妥鈉腹腔注射麻醉后行小腦延髓池穿刺。穿刺成功后分別注射2ml麻醉前及注射后1d測定雙前足熱、機械痛閾并進行運動功能、后肢趾外展評分；注射前及注射后1、2、4h測定腦脊液中SOD、MDA水平。然后取1mm3大腦皮層和頸脊髓(C1-4)組織，透射電鏡下觀察超微結構的變化。結果:〔1〕三種濃度的醫用臭氧鞘內注射不影響兔行為學表現〔P>0.05〕。組別只數熱輻射刺激縮足反應潛伏期（s）機械刺激縮足反應潛伏期（s）麻醉前注射后24h麻醉前注射后24hP組66.01±4.085.94±3.9713.22±9.8812.98±9.56O2組64.30±3.594.21±3.2616.45±10.2117.23±11.01O2-O-330組64.36±3.903.30±3.8111.80±8.9112.01±9.02O2-O-350組63.46±3.463.20±3.7713.98±9.7714.02±9,53O2-O-380組64.33±5.104.32±4.8817.62±8.7117.16±9.32與穿刺組比較，*P<0.05，**P<0.01與純氧組比較，#P<0.05，##P<0.01與O2--O3-30組比較，△P<0.05，△△P<0.01〔2〕與穿刺對照組比較,醫用臭氧鞘內注射后兔腦脊液SOD升高〔P<0.05〕；MDA在O2-O330組、O2-O350組注射后4h降低〔P<0.05〕，O2-O380組注射后1、2h有明顯升高〔P<0.01〕；SOD/MDA比值在O2-O330組和O2-O350組注射后1、2、4h升高〔P<0.01〕，在O2-O380組注射后1、2h降低〔P<0.05〕。〔3〕大腦皮層及脊髓超微結構觀察顯示穿刺對照組和純氧對照組根本正常，醫用臭氧各組均有不同程度損害并隨著濃度的升高而變化顯著。大腦皮層組織細胞的病理改變主要為線粒體腫脹并嵴缺失，內質網腫脹呈空泡狀，細胞核核膜凹陷，核內空泡與膜性包涵體形成，神經終末突觸小泡缺失，突觸膜結構異常、缺失和斷裂，神經膠質細胞壞死；脊髓組織細胞的病理改變主要為神經纖維水腫、脫髓鞘,軸索中微絲和微管排列紊亂、少見和缺失。O2-O330組示：線粒體嵴缺失，內質網腫脹，箭頭示核膜凹陷。O2-O350組示：線粒體及內質網明顯腫脹并呈空泡樣變，核周池腫脹，箭頭示核膜明顯凹陷形成核袋樣結構，星花示核內空泡與膜性包涵體形成。O2-O380組示：神經元呈高電子密度，其周圍布滿空泡化的神經終末。O2-O330組示：軸索中星花示微絲和微管結構紊亂，箭頭示變性細胞器聚集于軸索一側。O2-O350組示：軸索中微絲和微管結構少見，線粒體空化，箭頭示髓鞘膜皺縮扭曲。O2-O380組示：軸索中微絲和微管結構缺失，髓鞘膜斷裂。結論：醫用臭氧兔鞘內注射有神經毒性，且毒性反響隨臭氧濃度增加而逐漸加重。醫用臭氧對兔骨關節炎軟骨的作用采用膝關節腔內木瓜蛋白酶注射的方法復制骨性關節炎模型，造模成功后將實驗動物隨機分為四組：A組〔空氣組〕：造模完成后第3、5天向該組兔右膝關節腔內注射空氣3ml。B組〔O2－O340組〕：造模完成后第3、5天向該組兔右膝關節腔內注射40mg/LO2－O33ml。C組〔O2－O380組〕：造模完成后第3、5天向該組兔右膝關節腔內注射80mg/LO2－O33ml。正常對照組：即每只兔的左膝關節，不行任何處理

結果及結論：濃度為40mg/L的醫用臭氧可以改善OA模型兔的關節活動度，使關節軟骨中MMP-1表達減少，軟骨可見外表平滑、裂隙生成減少、軟骨細胞增生等退變延緩現象。濃度為80mg/L的醫用臭氧僅使模型兔膝關節活動度有一定改善，無延緩軟骨退變作用，甚至使關節軟骨表現出輕度破壞趨勢。二、醫用臭氧的作用特點

與治療原理理化特性生物效應治療原理臨床應用臭氧的理化特性臭氧具有僅次于氟的強氧化性，有特殊刺激性草腥味，溶解度比氧大13倍，比空氣大25倍。常溫下半衰期約20-30分鐘，數小時后自然分解*。臭氧具有很高的能量,很快自行分解為氧氣和具有很強氧化能力的單個氧原子。目前常用的臭氧制備方法是低壓電解法，此外還有光化學法和高壓放電法。*HubrecJ.Thehandbookofenvironmentalchemistryqualityandtreatmentofdrinkingwater.Berlin:Springer,1998,1:102-160.醫用臭氧的生物效應氧化和氧飽和作用臭氧對血細胞的作用去除自由基的作用氧化和氧飽和作用是臭氧生物效應的根底氧具有氧化和氧飽和雙重作用，對機體有重要意義：●氧和葡萄糖發生氧化反響提供機體必需的能量；●氧通過氧飽和作用生成的氧復合物是組成機體的重要成分。臭氧比氧氣的氧化性更強，水溶性更高，更易溶于血液和組織液，提供更充足的氧化作用和氧飽和作用。因此，氧化和氧飽和作用是臭氧生物學效應的根底。臭氧對血細胞的作用臭氧提高紅細胞代謝，增加紅細胞內ATP和2，3二磷酸甘油酸〔2，3－DPG〕含量，使氧離曲線右移，增加組織供氧；臭氧激活紅細胞的PPW糖代謝途徑，增加NADPH生成，有利于維持紅細胞膜的完整性。Bocci等研究證實臭氧具有免疫激活和免疫調節作用。可誘導產生眾多細胞因子，包括干擾素〔IFN-α、β、γ〕、白細胞介素〔IL-1b、2、4、6、8、10、12〕、腫瘤壞死因子〔TNF-α〕、粒細胞巨噬細胞集落刺激因子〔GM-CSP〕和生長因子〔TGF-β1〕。Bocci等研究證實,臭氧可改變正常血液中血小板的聚集方式，在血栓的形成過程中，臭氧通過生成過氧化氫能促使其向解體的方向轉化。BocciV,CorradeschiE,CervelliC,etal.Oxygen-ozoneinorthopaedics:EPRdetectionofhydroxylfreeradicalsinozonetreated“nucleuspulposus〞material.RivistAdiNeuroradiologia,2001,14:55-59.去除自由基作用適量的臭氧和過氧化氫等氧化劑能誘導抗氧化酶的過度表達從而去除生理和病理過程中形成的自由基，起到“以毒攻毒〞作用，同時還增加機體的氧供，這是生物氧化療法的根底。生存和痊愈有賴于體內的平衡，氧化-抗氧化平衡是最重要的平衡之一。大量資料說明在疾病的病理過程中氧化-抗氧化失衡普遍存在并起重要作用。臭氧通過激活抗氧化酶來去除自由基，維持和恢復氧化-抗氧化平衡。氧化髓核內蛋白多糖作用OxidateProteoglycaninthedisc抗炎作用Anti-inflammatory鎮痛作用Analgesia臭氧治療原理１、氧化髓核內蛋白多糖作用

○3注入椎間盤后能迅速氧化髓核內的蛋白多糖，髓核細胞膜和細胞內結構破壞，造成細胞變性壞死，細胞合成和分泌蛋白多糖的功能下降或喪失，使髓核滲透壓降低從而導致水份喪失，髓核體積縮小。減輕對神經根的壓迫，減輕靜脈淤血，改善局部微循環，增加氧的供給，起到治療椎間盤突出的作用。2、抗炎作用

①臭氧拮抗炎癥因子的釋放，擴張血管，改善回流，減輕局部的滲出、水腫而發揮抗炎作用:抑制前列腺素、緩激肽及致痛復合物的合成與釋放；中和白介素(如IL-1、1L-2、1L-8、1L-10、1L-12、1L-15)可溶性受體；抑制α-干擾素，α-腫瘤壞死因子釋放；增加β1-轉移生長因子的釋放。②臭氧能通過提高局部氧濃度發揮抗炎作用。③臭氧通過誘導抗氧化酶的過度表達，中和反響性氧化產物發揮抗炎作用。3、鎮痛作用

①神經末梢通過釋放致痛物質如P物質、磷脂酶A2等產生疼痛，臭氧局部注射后可直接作用于上述神經末捎，刺激抑制性中間神經元釋放腦啡肽等物質從而到達鎮痛作用，這是臭氧治療軟組織痛的依據；②宋必衛等發現氧自由基在外周和脊髓均有致痛作用，而自由基去除劑如SOD,VitE那么可拮抗此致痛作用。臭氧局部注射后刺激抗氧化酶的過度表達，通過去除氧自由基鎮痛；③炎癥過程中的炎癥因子能發揮致痛作用，臭氧通過抗炎作用鎮痛。醫用臭氧的臨床應用

三、醫用臭氧在疼痛臨床中的應用1988年--Verga將臭氧注入腰大肌及椎旁間隙治療腰腿痛。1998年--Muto等報道將臭氧注入椎間盤及椎旁間隙治療腰椎間盤突出癥，有效率為78%。2002年--Leonardi報告6665例多中心研究結果，優良率80.9%。2002年--Gjonovich等對肩關節囊損傷導致頑固性疼痛的患者采用局部注射臭氧，67%的患者取得了療效。Moretti等還對頸肩痛的患者分別采用椎旁注射醫用臭氧和抗炎藥物〔如可的松+利多卡因等〕進行比照研究，發現醫用臭氧的療效優于抗炎藥物，并由此認為醫用臭氧較抗炎藥物具有更加確切的抗炎、鎮痛作用。

椎間盤內適應證

INDICATIONS頸椎間盤穿刺-Cervical

病變椎間隙健側前側方進路

頸椎間盤穿刺----健側前側方進路穿刺到位臭氧濃度：40μg/ml。容積：頸椎盤內3～5ml。注射次數和間隔時間：一般注射1～2次，間隔3～5天。腰椎間盤穿刺-Lumber：

穿刺入路：腰椎間盤突出癥和FBSS一般采用后外側平安三角進路；對于L5/S1間盤穿刺假設因髂嵴過高穿刺困難時，可采取小關節內緣入路，較易成功。后外側安全三角進路側隱窩穿刺進路到位〔L5/S1〕FBSS臭氧濃度：40μg/ml。容積：腰椎盤內注射6～10ml；退針至盤外，椎管內注射10ml。注射次數和間隔時間：一般注射1～2次，間隔3～5天。MFPS：肌肉、肌腱、韌帶、深筋膜

關節炎-OA：

阻滯后將臭氧注射

至關節腔、韌帶、

肌肉附著點

膝關節-KneeJoint髖關節HipJoint

肋間神經PHN：局麻后將臭氧

注射至肋溝

CRPS〔TypeⅡ〕：左臀部T11-L3脊神經后支阻滯、射頻、臭氧潰瘍-Ulcer臭氧濃度：40μg/ml。容量：每點5～10ml，總量不超過40ml。注射次數和間隔時間：可注射1～3次，間隔3～5天。

禁忌癥

CONTRAINDICATIONS

臭氧過敏穿刺部位感染體溫升高嚴重心理障礙者月經期、哺乳期患者頸椎間盤突出壓迫脊髓致脊髓水腫變性者游離型腰椎間盤突出、腰椎間盤突出鈣化、合并骨性椎管狹窄或馬尾神經綜合征者應用體會O3注射是治療多種慢性疼痛的一種平安、有效、經濟的治療方法，但要提高治療效果并擴大其適應癥，必須做到以下兩點：〔1〕確保進針到達病變組織

---靶點注射

TargetInjection如治療腰椎間盤突出癥，必須進針到突出的間盤內。椎間隙間盤內穿刺，對膨出的間盤有減壓、減容作用，但對纖維環已破裂、髓核已突出、脫出、脫垂的腰椎間盤突出癥，行椎間盤內減壓時，即使針尖在椎間隙的中后1/4交界處，產生減壓的區域仍在中前1/2-1/3。常用無創治療方法疼痛臨床常用微創設備間盤較大的突出、脫出或脫垂先行RF、根據突出的矢狀徑決定進針深度，并由淺入深，分次行射頻和O3治療。巨大突出〔２〕O3與PLDD不同治療階段的聯合治療不同病變間隙的聯合治療同一病變間隙的聯合治療不同治療階段的聯合治療PLDD(2005.03.18)O3(2005.04.07)不同病變間隙的聯合治療同一病變間隙的聯合