輸血三峽大學(xué)仁和醫(yī)院輸血科盧建明外科輸血教學(xué)大綱要求掌握輸血的適應(yīng)證，輸血前評(píng)估掌握輸血的并發(fā)癥及其臨床表現(xiàn)和防治方法掌握成分輸血的種類和用途了解自身輸血的作用了解血漿代用品的種類與作用外科輸血輸血醫(yī)學(xué)：獨(dú)立性的綜合性學(xué)科，涉及到：臨床免疫學(xué)、微生物學(xué)、生物化學(xué)和分子生物學(xué)等學(xué)科。

輸血是臨床治療的重要手段之一，但也是一把雙刃劍，在發(fā)揮臨床療效、挽救患者生命的同時(shí)，也可能給患者帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)，輕者感染，重者喪生。外科輸血輸血有風(fēng)險(xiǎn)盡管血液經(jīng)過(guò)嚴(yán)格程序的篩查、檢測(cè)等處理，但依然存在發(fā)生輸血傳播疾病及其它輸血不良反應(yīng)的可能。外科輸血輸血的風(fēng)險(xiǎn)血液安全始終面臨的挑戰(zhàn)不斷出現(xiàn)的新的可經(jīng)輸血傳播的病原體HTLV1/2、SARS-CoV、TTV….檢測(cè)方法的局限性：測(cè)定下限、測(cè)定方法簡(jiǎn)便和測(cè)定效能的矛盾、病毒的變異、包被抗原的組成和用量“窗口期”：HBV~56

HCV~82天HIV~22天外科輸血輸血種類血源：自體輸血、異體輸血血液成分：輸全血、成分輸血輸血方式：加壓輸血、加氧輸血

置換輸血、常規(guī)輸血外科輸血輸血的作用提高攜氧能力改善凝血功能補(bǔ)充血容量？外科輸血第一節(jié)、輸血的適應(yīng)征、途徑、速度和注意事項(xiàng)一、輸血的適應(yīng)征大量失血貧血重癥感染凝血異常外科輸血1、大量失血圍手術(shù)期輸血?jiǎng)?chuàng)傷病人的輸血外科輸血圍手術(shù)期輸血指征根據(jù)2000年衛(wèi)生部輸血指南建議：Hb>100g/L不需要輸血；Hb<70g/L可輸入濃縮紅細(xì)胞；Hb70~100g/L時(shí)根據(jù)情況來(lái)決定是否輸血。對(duì)于可輸可不輸?shù)幕颊邞?yīng)盡量不輸。外科輸血1、大量輸血失血量小<總量15-20%(750-1000ml)，只輸液不輸血，機(jī)體代償。失血量>20%(1000ml)，HCT:<0.3,晶體、膠體復(fù)蘇、加用濃縮紅細(xì)胞。大于30%,晶體/膠體、CRBC，有出血時(shí)加輸：FFP、冷沉淀或血小板等

如：24h內(nèi)輸血量≥自身血容量,嚴(yán)重創(chuàng)傷或合并感染，代謝率↑和氧耗量↑，HCT提高到0.35可降低死亡率。外科輸血1.1、

病理生理1.1.1、失血后的代償機(jī)制和液體轉(zhuǎn)移血流重新分布：轉(zhuǎn)向心和腦組織間液迅速向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移失血1000ml，120ml/h

失血2000ml，500～1000ml/h組織間液向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移*急性失血時(shí)血容量↓↓，組織間液↓↓。*不用晶體液補(bǔ)充這種“額外”減少，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。外科輸血1.2、擴(kuò)容治療1.2.1、首批晶體液擴(kuò)容早期有效擴(kuò)容是改善預(yù)后的關(guān)鍵；失血性休克補(bǔ)充血容量和組織間液都很重要；經(jīng)驗(yàn)證明首批擴(kuò)容液應(yīng)“先晶后膠”；晶體液用量至少為失血量的3～4倍；非限制性和限制性液體復(fù)蘇注意把握首批2000ml林格氏乳酸鈉液已作為常規(guī)復(fù)蘇措施（見(jiàn)表1）外科輸血表1首批2000ml林格乳酸鈉液20min內(nèi)輸入后的反應(yīng)外科輸血成人低血容量分級(jí)Ⅰ級(jí)

輕度Ⅱ級(jí)進(jìn)行性Ⅲ級(jí)嚴(yán)重Ⅳ級(jí)終未期失血量（V%）<15%15-30%30-40%>40%失血量ml(70kg)成人<750750-15001500-2000>2000脈率次/分正常>100>120>140但在休克終未期變異脈壓正常減小顯著減小顯著減小/缺如收縮期血壓正常正常下降

顯著下降血細(xì)血管再充盈時(shí)間正常延長(zhǎng)顯著延長(zhǎng)缺如呼吸次/分正常20-3030-40>45或緩慢嘆氣樣呼吸神志狀態(tài)清醒焦慮錯(cuò)亂昏迷/喪失意識(shí)尿量ml/h>3020-305-20<5外科輸血1.2.2.膠體液擴(kuò)容⑴有些膠體液的COP>血漿，把組織間隙的水分吸入到血管內(nèi)發(fā)揮擴(kuò)容，加重組織間隙脫水；⑵人造膠體分子量大小不等，大分子擴(kuò)容，小分子利尿，醫(yī)生誤認(rèn)為血容量已補(bǔ)足。失血量<30%血容量，不必補(bǔ)充膠體液。失血量>30%血容量，加用膠體液。

擴(kuò)容的規(guī)律是先鹽后糖，先晶后膠。“晶”與“膠”的比例：2－3:1。外科輸血認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)是：⒈術(shù)前無(wú)明顯貧血的手術(shù)失血600ml↓不輸血有顧慮；⒉明知術(shù)中失血不多也要輸點(diǎn)血以保“平安”。必須明確的問(wèn)題是：⒈如無(wú)心肺疾患，病人對(duì)貧血耐受力強(qiáng)；⒉對(duì)于能耐受的貧血，用輸血治療不合理；⒊骨髓功能正常時(shí)，補(bǔ)充均衡營(yíng)養(yǎng)，Hb短期內(nèi)恢復(fù)；⒋輸血有風(fēng)險(xiǎn)，決定是否輸血應(yīng)權(quán)衡利弊。外科輸血1.3、“不可避免”的外周組織水腫1.3.1、失血性休克病人的治療和恢復(fù)要經(jīng)歷三個(gè)階段：Ⅰ：出血期特點(diǎn)：血容量↓↓，組織間液↓↓，細(xì)胞內(nèi)水↑。治療：晶體液擴(kuò)容，失血量大還要輸紅細(xì)胞。外科輸血1.3、“不可避免”的外周組織水腫Ⅱ：止血后的繼續(xù)擴(kuò)容期特點(diǎn)：組織間液↑↑（水腫），細(xì)胞內(nèi)液↑，血容量↓。治療：繼續(xù)用晶體液擴(kuò)容。水腫在止血后18～36h達(dá)高峰。Ⅲ：利尿期特點(diǎn)：尿量逐漸↑↑，水腫多在3～4天內(nèi)消退。治療：限制鈉鹽和液體。外科輸血1.3、“不可避免”的外周組織水腫1.3.2、水腫發(fā)生機(jī)制*大量晶體液擴(kuò)容→血漿蛋白被稀釋→COP↓；*組織水腫的嚴(yán)重程度明顯大于COP↓程度，說(shuō)明COP↓不是組織水腫的主要原因;*水腫與嚴(yán)重感染、低血壓→組織間隙基質(zhì)結(jié)構(gòu)改變→大量白蛋白滯留有關(guān)；*補(bǔ)充外源性白蛋白，包括輸全血和血漿不能減輕組織水腫；外科輸血

*水腫的原因也并非晶體液過(guò)量；*限制晶體液、強(qiáng)制性利尿不能阻止水腫;*補(bǔ)足晶體液后→組織間隙靜水壓↑→間隙中的白蛋白隨淋巴液向血管內(nèi)返流↑；加上肝臟合成白蛋白↑和白蛋白降解速度↓；組織水腫和低蛋白血癥將在數(shù)天內(nèi)消失。外科輸血1.4、大量輸血時(shí)病理性出血的常見(jiàn)原因1.4.1、低體溫（最常見(jiàn)，最易被忽視）低體溫(35℃↓)→血小板功能和凝血因子

活性↓→出血。1.4.2、持續(xù)性低血壓和低灌注低血壓和低灌注持續(xù)30min～1h組織缺氧

和酸中毒→凝血系統(tǒng)激活→DIC。外科輸血1.4.3、肝病凝血因子合成↓、ATⅢ、蛋白C、S合成↓肝病纖溶亢進(jìn)（抑制物合成↓）脾功能亢進(jìn)，血小板↓大量輸庫(kù)血或紅細(xì)胞→出血更加嚴(yán)重。1.4.4、稀釋性血小板↓大量失血并輸入大量庫(kù)血→稀釋性血小板↓。輸血量達(dá)1、2、3個(gè)自身血容量時(shí)，自身血剩余量分別為37%、15%和5%。輸血量＞1.5個(gè)自身血容量時(shí)血小板↓，血小板<50×109/L伴微血管出血應(yīng)輸血小板。外科輸血1.4.4、稀釋性凝血因子↓輸血量＞2個(gè)自身血容量→凝血因子↓→出血。

PT或APTT＞正常對(duì)照1.5倍應(yīng)輸FFP。凝血因子達(dá)到止血所需要的活性水平為正常濃度的30%。

FFP劑量要足，10～15ml/kg。文獻(xiàn)報(bào)道：稀釋性血小板↓比稀釋性凝血因子↓更為多見(jiàn)。外科輸血2、貧血病人的輸血危重病人的貧血輸血慢性貧血病人的輸血外科輸血2.1、危重病人的輸血ICU中的危重病人是血液輸注的一個(gè)重要群體普遍都存在不同程度的貧血、血小板減少和凝血異常等現(xiàn)象外科輸血2.1、危重病人的輸血導(dǎo)致危重病人貧血的原因主要有3個(gè)過(guò)量的靜脈采血紅細(xì)胞生成不足大部分危重病人表現(xiàn)為典的功能性鐵缺乏癥超過(guò)90%的ICU病人的(Fe)、總鐵結(jié)合力(TIBC)以及Fe/TIBC偏低,

(EPO)缺失網(wǎng)織紅細(xì)胞對(duì)EPO的反應(yīng)遲鈍急性或進(jìn)行性失血,外科輸血2.1、危重病人的輸血危重病人是否需要輸血DO2=1.34×SaO2×Hb×CO×10，CO減少所帶來(lái)的威脅要遠(yuǎn)大于Hb濃度的降低正常成年人的DO2約為1000ml/min,機(jī)體實(shí)際需氧量的VO2約為250ml/min,故機(jī)體的氧提取率(O2ext)約為25%。外科輸血2.1.1、紅細(xì)胞輸注指征采納的Hb100g/L為危重病人的輸血指征并不是基于科學(xué)的和臨床的證據(jù),限制性輸血適用于大多數(shù)危重病人,應(yīng)用于急性心肌損傷和不穩(wěn)定性貧血病人時(shí)仍需要謹(jǐn)慎。2.1.2、減少危重病人的紅細(xì)胞輸注血液保護(hù)應(yīng)用EPO外科輸血貧血或低蛋白血癥正常人：Hb男12~16g/L女11~15g/L貧血輕度：Hb9~12g/L不主張輸血中度：Hb6~9g/L根據(jù)情況而定重度：Hb3~6g/L輸CRBC→

極重度：Hb〈3g/L低蛋白血癥：輸白蛋白、血漿。外科輸血2.1.3、輸血指征Hb<60g/L,或HCT<0.2

伴有明顯的貧血癥狀者；貧血嚴(yán)重，雖無(wú)癥狀，但需要手術(shù)或待產(chǎn)孕婦。外科輸血2.2.1、貧血時(shí)的代償機(jī)制

心肺功能正常，機(jī)體對(duì)貧血耐受力很強(qiáng)。代償機(jī)制有三方面：2.2.1.1、氧吸取率↑

正常人靜息時(shí)有70%的氧未被攝取；未被吸取的氧可通過(guò)攝取率↑被機(jī)體利用；嚴(yán)重貧血時(shí)氧運(yùn)送量降低一半，由于攝取率↑，氧耗量維持恒定。外科輸血2.2.1、貧血時(shí)的代償機(jī)制2.2.1.2、心輸出量↑心臟貯備力好的貧血病人，心輸出量可增加5倍；急性貧血時(shí)，最初心輸出量的增加靠心率↑；

血容量補(bǔ)足后，心肌收縮力↑，每搏輸出量↑；血液稀釋→血粘度↓→外周血管阻力↓→心輸出量↑。外科輸血2.2.1、貧血時(shí)的代償機(jī)制2.2.1.3、氧離曲線右移

Hb＜90～100g/L開(kāi)始右移

Hb＜65g/L明顯右移，有利于組織攝氧。*有心肺疾患的病人對(duì)貧血的耐受力差；*嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染代謝率↑→氧耗量↑，耐受力↓。外科輸血3、重癥感染膿毒癥、惡性腫瘤化療后致嚴(yán)重骨髓抑制繼發(fā)難治性感染外科輸血3、重癥感染與輸血3.1、紅細(xì)胞：當(dāng)Hb<70g/L時(shí)才考慮輸FFP：高凝凝血功能障礙，不建議用FFP糾正，除非有活動(dòng)性出血、擬行侵入性操作或手術(shù)或有DIC血小板：<5*109/L,應(yīng)立即輸注。5-30*109/L，可輸可不輸。外科輸血3、重癥感染與輸血

3.2、輸血后免疫抑制機(jī)制：輸血后單核細(xì)胞產(chǎn)生前列腺素E2增加,降低靶細(xì)胞對(duì)IL-2的反應(yīng);T細(xì)胞亞群的改變,B淋巴細(xì)胞數(shù)明顯減少,HLA-DR(+)細(xì)胞減少,NK細(xì)胞功能亦減退。

輸異體血不但抑制NK細(xì)胞和Tc(CD4+)細(xì)胞活性,還增加Ts(CD8+)細(xì)胞活性,誘發(fā)抗獨(dú)特型抗體的產(chǎn)生,降低T細(xì)胞功能等。外科輸血輸血后

淋巴細(xì)胞單核細(xì)胞

IL-2↓PGE2↑

B細(xì)胞激活和增殖障礙IL-2↓

抗體↓，NK細(xì)胞活性↓靶細(xì)胞對(duì)其應(yīng)答

免疫抑制

減少排斥反應(yīng)腫瘤復(fù)發(fā)率提高移植物的存活率術(shù)后感染率提高輸血后免疫抑制機(jī)制3、重癥感染與輸血外科輸血4、凝血異常血友病抗血友病球蛋白

新鮮血漿、冷沉淀

纖維蛋白原缺少癥輸冷沉淀或纖

維蛋白原制劑血小板減少性紫癜輸濃縮血小板外科輸血二、輸血途徑靜脈輸血?jiǎng)用}輸血周圍靜脈穿刺（加壓輸血器）中心靜脈置管或靜脈切開(kāi)輸血操作復(fù)雜，可發(fā)生肢體缺血、動(dòng)脈栓塞等并發(fā)癥現(xiàn)多已不用輸血途徑外科輸血外科輸血二、輸血途徑外科輸血外科輸血輸血速度成人一般5ml/min（400ml輸注時(shí)間約80分鐘左右）老年或心臟病人約1ml/min，小兒10滴/min;對(duì)大量出血輸入速度宜快，根據(jù)血壓、中心靜脈壓、每小時(shí)尿量、病人意識(shí)狀態(tài)調(diào)整輸血速度如無(wú)失血情況，術(shù)前輸血速度一般宜1～2ml/min三、輸血速度外科輸血四、注意事項(xiàng)1、輸血前，三查十對(duì)，認(rèn)真觀察血液外觀2、輸血中，嚴(yán)密觀察，注意輸血速度，病人反應(yīng)，不能隨意加藥。3、輸血后，繼續(xù)觀察病人反應(yīng)，保留標(biāo)本及血袋。外科輸血三查十對(duì)查：１．查血液有效期。２．查輸血裝置是否完整。３．查血液質(zhì)量。對(duì)：受血者姓名、床號(hào)、住院號(hào)、血型交配試驗(yàn)結(jié)果、供血者姓名、編號(hào)、血型及交配試驗(yàn)結(jié)果、核對(duì)采血日期、有效期。外科輸血外科輸血輸血前仔細(xì)核對(duì)交叉配血直接配血：受血者RBC與供血者血清間接配血：受血者血清與供血者RBC外科輸血常見(jiàn)臨床輸血醫(yī)療糾紛輸血感染病毒血型錯(cuò)誤引起溶血反應(yīng)知情同意輸入過(guò)期血液不合理用血血液供不應(yīng)求外科輸血第二節(jié)、輸血不良反應(yīng)及防治概念：在輸血過(guò)程中或輸血后受血者發(fā)生了用原來(lái)的疾病不能解釋的、新的癥狀和體征。原因：主要是免疫反應(yīng)，因血型抗原系統(tǒng)復(fù)雜。其次是一些非免疫因素引起，如細(xì)菌污染，空氣栓塞等。外科輸血分類：

即發(fā)反應(yīng)：輸血期間或輸血后24小時(shí)內(nèi)按時(shí)間

遲發(fā)反應(yīng)：輸血24小時(shí)后，甚至數(shù)十天

免疫反應(yīng)：發(fā)病與免疫因素有關(guān)按免疫學(xué)

非免疫反應(yīng)

：發(fā)病與免疫因素?zé)o關(guān)外科輸血表一、不良反應(yīng)分類免疫性反應(yīng)即發(fā)反應(yīng)遲發(fā)反應(yīng)發(fā)熱反應(yīng)溶血反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng)移植物抗宿主病溶血反應(yīng)輸血后紫癜輸血相關(guān)的血細(xì)胞或血漿蛋白急性肺損傷同種異體免疫非免疫性反應(yīng)細(xì)菌污染反應(yīng)含鐵血黃素沉著癥或血色病循環(huán)超負(fù)荷血栓性靜脈炎空氣栓塞出血傾向輸血傳播的疾?。ㄝ斞獋魅静。┤纾焊窝住滩〉辱蹤此嶂卸痉敲庖咝匀苎磻?yīng)電解質(zhì)紊亂肺微血管栓塞外科輸血各類紅細(xì)胞制品輸血反應(yīng)率種類受血者人次反應(yīng)人次反應(yīng)率(%)濃縮紅細(xì)胞235151910.81少白細(xì)胞紅細(xì)胞3731170.46洗滌紅細(xì)胞280520.07冰凍紅細(xì)胞276730.11外科輸血一、非溶血性發(fā)熱輸血反應(yīng)(FNHTR)（一）、病因1．致熱原：極其少見(jiàn)；2．免疫反應(yīng)：國(guó)內(nèi)比較多見(jiàn)。白細(xì)胞多次輸入HLA不相合的血小板白細(xì)胞抗體為主，其次為血小板抗體（二）、癥狀與體征輸血開(kāi)始15分鐘～2小時(shí)內(nèi)，突然發(fā)熱、寒戰(zhàn)、體溫38～41℃，血壓多無(wú)變化。

注意與輕癥溶血反應(yīng)和細(xì)菌污染血反應(yīng)鑒別。外科輸血FNHTR與細(xì)菌污染血反應(yīng)鑒別

FNHTR細(xì)菌污染血反應(yīng)發(fā)熱有有寒戰(zhàn)有有血壓無(wú)變化低血壓或休克皮膚充血無(wú)有對(duì)癥處理很快緩解無(wú)效外科輸血（三）、預(yù)防1．無(wú)菌操作2.應(yīng)選用：(1)少白細(xì)胞的紅細(xì)胞；

(2)洗滌紅細(xì)胞；

(3)床邊或血庫(kù)型白細(xì)胞過(guò)濾器。（四）、治療：1、癥狀輕的減慢輸血速度。嚴(yán)重的停止輸血。2、抑制發(fā)熱常用阿司匹林。伴寒戰(zhàn)者肌注哌替啶或異丙嗪。外科輸血外科輸血外科輸血二、過(guò)敏反應(yīng)臨床特點(diǎn)：

多在輸血數(shù)分鐘后，也可在輸血中或輸血后發(fā)生，發(fā)生率3%。

輕者:皮膚紅斑、瘙癢和蕁麻疹，

重者:喉頭水腫、哮喘、呼吸困難、神志不清甚至過(guò)敏性休克。

外科輸血（一）、病因

1.1、1gA抗體和1gA同種異型抗體：

1.1.2、1gA缺乏者：再次輸血多次輸血→類特異性抗IgA———————→過(guò)敏性休克。

1.1.3、IgA正常者：多次輸血→IgA同種異型抗體→嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)。

1.2.1、過(guò)敏體質(zhì)：患者平時(shí)對(duì)某些物質(zhì)過(guò)敏（如花粉、牛奶、雞蛋等），輸血漿時(shí)也會(huì)引起過(guò)敏反應(yīng),此類抗體為IgE型。

1.3.1被動(dòng)獲得性抗體：過(guò)敏體質(zhì)供血者如青霉素抗體（受者對(duì)青霉素過(guò)敏，而接受用過(guò)青霉素的供者血液）。外科輸血外科輸血（二）、治療：

2.1、輕者：用抗過(guò)敏藥物。

2.2重者：停止輸血，皮下注射腎上腺素

和（或）糖皮質(zhì)激素。（三）、預(yù)防：

3.1、對(duì)有過(guò)敏史者：輸血前半小時(shí)應(yīng)用抗

過(guò)敏藥物3.2輸洗滌紅細(xì)胞。輕度：洗3次：重度：

洗5～6次外科輸血三、急性溶血性輸血反應(yīng)（一）、原因多為ABO血型不相容輸血引起人為差錯(cuò)是其主要原因以誤認(rèn)受血者身份最為常見(jiàn)（二）、臨床表現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、腰背痛貧血、黃疸、尿色深警惕休克、DIC、心腎衰外科輸血（三）、治療積極預(yù)防和治療休克防止DIC和急性腎衰嚴(yán)重者盡早換血（四）、預(yù)防

4.1、重視血液標(biāo)本最好給病人佩帶腕環(huán)

4.2、堅(jiān)持正反定型

4.3嚴(yán)格交叉配血外科輸血四、

遲發(fā)性溶血反應(yīng)（一）、病因因輸過(guò)（異型）血或妊娠被免疫→再次輸血“回憶反應(yīng)”→體內(nèi)抗體↑↑→溶血。多由ABO以外血型不合引起：Rh－E、Kidd、Duffy等血型不合較多見(jiàn)。（二）、癥狀與體征輸血后3～7天發(fā)熱（多為低熱）、黃疸（檸檬黃）、Hb不升高，甚至下降。多數(shù)無(wú)血紅蛋白尿（血管外溶血），易漏診。血涂片發(fā)現(xiàn)大量球形紅細(xì)胞，直接抗球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性即可確診。外科輸血（三）、預(yù)防

1．詳細(xì)詢問(wèn)病人輸血史和妊娠史，并認(rèn)真填寫(xiě)在輸血申請(qǐng)單上；

2.有輸血史及妊娠史者不能只用鹽水介質(zhì)配血，還應(yīng)加用其它方法交叉配血；

3．短期內(nèi)多次輸血者，輸血前應(yīng)作抗體篩選試驗(yàn)。外科輸血外科輸血五、細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)

污染的細(xì)菌多為革蘭陰性桿菌，少數(shù)為革蘭陽(yáng)性桿菌和球菌。多數(shù)細(xì)菌在2～6℃生長(zhǎng)受到抑制，少數(shù)嗜冷菌可在2～6℃生長(zhǎng)，特別危險(xiǎn)。嗜冷菌和非嗜冷菌在室溫條件下能快速增殖。外科輸血（一）、病因保存液、采血和輸血器具消毒不嚴(yán)，血袋有破損；采血或成分制備中無(wú)菌操作不嚴(yán)格；獻(xiàn)血者有菌血癥（有局部感染灶）；血液貯存溫度過(guò)高（要求4±2℃）；血液在貯存前或輸血前在室溫中放置太久。外科輸血（二）、臨床表現(xiàn)輕者以發(fā)熱為主。重者于輸入少量血后發(fā)生畏寒、寒戰(zhàn)、高熱、血壓下降，甚至發(fā)生休克和腎衰。全麻時(shí)只有血壓下降和手術(shù)野滲血不止。

休克和皮膚充血是常見(jiàn)特征(暖休克)（三）、診斷取血袋剩余血直接涂片和找細(xì)菌（陰性不能排除）；取血袋剩余血和病人血液作需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)；（4℃、22℃和37℃

），二者細(xì)菌一致可確診。外科輸血六、循環(huán)負(fù)荷過(guò)重短時(shí)間輸入大量血液或輸血速度過(guò)快，超過(guò)病人心臟的負(fù)荷能力，導(dǎo)致心力衰竭或急性肺水腫。常見(jiàn)原有心肺疾患、年邁體弱或兒童。（一）、臨床表現(xiàn)輸血中或輸血后1小時(shí)內(nèi)，病人突然呼吸困難，被迫坐起，頻咳、咯大量泡沫樣或血性泡沫樣痰、煩躁不安、大汗淋漓、兩肺布滿濕羅音等。外科輸血（二）、治療立即停止輸血，保留靜脈通道；雙下肢下垂，結(jié)扎止血帶，減少靜脈回流。5～10分鐘輪流放松止血帶;

高壓吸氧（氧氣通過(guò)30％～50％乙醇更佳）；速效利尿劑；強(qiáng)心藥物（如西地蘭）；鎮(zhèn)靜劑（可用嗎啡）；血管擴(kuò)張劑（如硝普納或酚妥拉明慢速靜滴）；氨茶堿；腎上腺皮質(zhì)激素；外科輸血七、輸血相關(guān)性急性肺損傷

(非心源性肺水腫

)（一）、病因

獻(xiàn)血者因多次妊娠或輸血，產(chǎn)生抗HLA和抗粒細(xì)胞特異性抗體。如將含有此抗體的全血或血漿輸給病人，發(fā)生抗原抗體反應(yīng)。（二）、發(fā)病機(jī)制抗體（供者）＋抗原（受者)、激活補(bǔ)體→中性粒細(xì)胞肺血管內(nèi)→聚集釋放→蛋白酶、酸性脂質(zhì)和氧自由基→肺血管內(nèi)皮損傷，通透性↑→肺水腫或ARDS。外科輸血（三）、癥狀和體征輸血后1～6小時(shí)，突然發(fā)熱、咳嗽、氣喘、紫紺、血壓↓.兩肺細(xì)濕羅音（但無(wú)心力衰竭）。X線示雙肺浸潤(rùn)。如輸血量不大或速度不快而發(fā)生酷似心衰伴急性肺水腫的表現(xiàn)，應(yīng)懷疑本病。

（四）、治療

停止輸血并及時(shí)作對(duì)癥處理（五）、預(yù)防妊娠3次以上的女性不宜作獻(xiàn)血者。（采出的血應(yīng)去除血漿，如洗滌紅細(xì)胞）。外科輸血TA－GVHD漏診率高，療效差，病死率〉90％。1987年國(guó)外才首次確診。（一）、發(fā)病機(jī)制：較為復(fù)雜，與下列因素有關(guān)：1、與受血者免疫狀態(tài)有關(guān)

TA－GVHD發(fā)生于免疫系統(tǒng)嚴(yán)重缺陷或嚴(yán)重抑制的受血者。2、與輸注淋巴細(xì)胞數(shù)量有關(guān)輸入供者淋巴細(xì)胞數(shù)量越多，病情越重，死亡率越高。3、與供受者HLA單倍型基因有關(guān)一級(jí)親屬間（父母與子女）輸血合并TA－GVHD的危險(xiǎn)性比非親屬間輸血高11～21倍。八、輸血相關(guān)性移植物抗宿主病

（TA—GVHD）

外科輸血（二）、臨床表現(xiàn)癥狀極不典型，易與藥物和放、化療副作用相混淆。臨床以發(fā)熱和皮疹多見(jiàn)。輸血后4～30天（平均21天），皮膚出現(xiàn)紅斑和細(xì)小班丘疹，逐漸向周身蔓延，伴有發(fā)熱、腹瀉、ALT升高，全血細(xì)胞減少，多死于嚴(yán)重感染。外科輸血九、疾病傳播

病毒和細(xì)菌可經(jīng)輸血途徑傳播。病毒：EB病毒、巨細(xì)胞病毒、肝炎病毒、HIV和人類T細(xì)胞白血病病毒（HTLV）Ⅰ、Ⅱ等。細(xì)菌性疾病：布氏桿菌病、梅毒、瘧疾等

預(yù)防：1.嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥；

2.嚴(yán)格獻(xiàn)血員體檢；

3.血制品生產(chǎn)過(guò)程中采用有效手段滅活病毒；

4.自體輸血；外科輸血

輸血可使受血者非特異性免疫功能下降和抗原特異性免疫抑制，增加術(shù)后感染率，可促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)、轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)，降低5年生存率。十、免疫抑制外科輸血十一、大量輸血并發(fā)癥

（massivetransfusion）概念：一次輸血量大于2500ml24小時(shí)內(nèi)輸血量達(dá)到或超過(guò)5000ml[K+]pH

紅細(xì)胞內(nèi)ATP、2,3－DPG

血小板、凝血因子破壞外科輸血1、低體溫血紅蛋白對(duì)氧的親和力體溫<34℃時(shí)，凝血因子、血小板計(jì)數(shù)正常，也將失去正常凝固性中心靜脈輸血，當(dāng)導(dǎo)管接近竇房結(jié)時(shí)可導(dǎo)致致命的心律失常外科輸血2、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂低血鉀（抗利尿激素、醛固酮、皮質(zhì)類固醇作用）堿中毒（輕度堿中毒對(duì)氧親和力無(wú)影響，嚴(yán)重堿中毒顯著增加氧的親和力，組織缺氧）一過(guò)性酸中毒（血漿酸度、鉀離子濃度影響）外科輸血3、枸櫞酸中毒結(jié)合游離鈣枸櫞酸血鈣降低低血壓、脈壓差減小，左心室壓、終末期舒張壓、肺動(dòng)脈壓和中心靜脈壓升高。抽搐或驚厥，手術(shù)野滲血增多，心律失常，血壓下降，甚至心跳驟停外科輸血4、2,3-DPG變化貯存血2,3-DPG低大量輸入氧親和力升高，組織缺氧5、凝血功能變化血液1～

6℃保存超過(guò)24小時(shí)，血小板活力喪失外科輸血第三節(jié)自體輸血

(autologousbloodtransfusion)回收式自體輸血預(yù)存式自體輸血稀釋式自體輸血外科輸血一、回收式自體輸血

(salvagedautotransfusion)外傷性脾破裂、異位妊娠；大血管、心內(nèi)直視手術(shù)及門(mén)脈高壓手術(shù)患者等腹腔出血、6小時(shí)內(nèi)引流血血液回收機(jī)（去除血漿和有害物質(zhì)外科輸血一、回收式輸血外科輸血二、預(yù)存式自體輸血

(predepositedautotransfusion)擇期手術(shù)患者（無(wú)感染，Hct≥30%)術(shù)前一個(gè)月，每次300~400m/(3~4天）至術(shù)前3天獲得預(yù)存血每天補(bǔ)充鐵劑營(yíng)養(yǎng)支持術(shù)中、術(shù)后回輸外科輸血三、稀釋式自體輸血

(hemodilutedautotransfusion)手術(shù)當(dāng)天患者最大量800~1000毫升/次3~4倍抽血量電解質(zhì)溶液血漿增量劑HCT≥25%、HG≥100g/L，白蛋白≥30g/L術(shù)前輸液獲得存血術(shù)前抽血200/min術(shù)中失血量≥300ml術(shù)中輸血外科輸血四、自體輸血的禁忌癥血液已受胃腸道內(nèi)容物、消化液或尿液等污染者；血液可能受腫瘤細(xì)胞沾污者；肝、腎功能不全的病人；已有嚴(yán)重的貧血的病人，不宜在術(shù)前采血或血液稀釋法作自體輸血；有膿血癥或菌血癥者；胸腹腔開(kāi)放性損傷超過(guò)4小時(shí)或在體腔中存留的血液超過(guò)3天者。外科輸血第四節(jié)血液成分制品

血細(xì)胞血漿血漿蛋白成分外科輸血外科輸血外科輸血二、血小板及白細(xì)胞血小板：適用于血小板減少癥、血小板功能障礙所致出血；有較大出血可能的病人。白細(xì)胞：濃縮粒細(xì)胞，用于粒細(xì)胞減少癥病人；感染征象如血培養(yǎng)陽(yáng)性，體溫持續(xù)高于38.5℃而對(duì)抗生素?zé)o反應(yīng)者，需每日輸注粒細(xì)胞直至感染控制或粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＞1×109/L。外科輸血三、血漿成分新鮮冰凍血漿（freshfrozenplasma,FFP）：

用于凝血因子缺乏的患者。

1．PT或APTT＞正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血。

2．患者急性大出血輸入大量庫(kù)存全血或濃縮紅細(xì)

胞后（