產科麻醉與平安問題

武漢大學中南醫院王焱林產婦是病人嗎？產科麻醉的歷史自從1847年1月19日，JamesY.Simpson醫生成功地為一名有骨盆畸形的產婦進行了分娩鎮痛以來，產科麻醉已走過了160多年的歷史產科麻醉雖然可以緩解伴隨著分娩而產生的疼痛，但同時也帶來了與產科麻醉相關的并發癥，不僅給患者帶來短期或長期的痛苦，還可造成孕產婦和新生兒的死亡

產科麻醉在美國被認為是一個高風險和高法律訴訟的專業

RossBK.ASAclosedclaimsinobstetrics:lessonstolearn.

AnesthesiologyClinNAm2003;21:183-197.我國產科麻醉現狀產科麻醉相關并發癥的發生率較高即使在美國醫療行業巨額賠償的案件中，產科麻醉也位居高位各地區產科麻醉水平差距明顯，特別是農村和中、西部薄弱地區圍產期母嬰平安水平較低我國產科麻醉現狀WHO孕產婦死亡率實況報道

第348號2021年5月2021年，28.9萬名婦女在妊娠和分娩期間及分娩后死亡,每天約有800名婦女死于與妊娠和分娩有關的可預防疾病所有孕產婦死亡有99％發生在開展中國家生活在農村及較貧困地區的婦女，孕產婦死亡率較高少女面臨的妊娠并發癥和妊娠死亡風險比年長婦女大在分娩前后和分娩期間，熟練的護理可挽救婦女和新生兒的生命1990年至2021年，世界各地的孕產婦死亡率下降了近50%孕產婦死亡原因80％的主要并發癥有：大出血〔大都是產后出血〕感染〔通常是在分娩后〕妊娠高血壓〔子癇前兆和子癇〕不平安的人工流產其余并發癥由妊娠期間的瘧疾和艾滋病等疾病引發或與之相關WHO孕產婦死亡率實況報道

第348號2021年5月產科麻醉死亡美國1987-1990年間孕產婦死亡統計中，產科麻醉排在大出血、血栓栓塞、妊娠高血壓疾病、感染、和心肌病之后占據第六位產科麻醉死亡〔孕產婦死亡數/百萬活產〕1979-1981：4.31982-1984：3.31988-1990：1.71994-1996：1.1Deneux-TharauxD,

ObstetGynecol

2005;106:684-692.中國衛生狀況調查2021年鑒產科麻醉的方式和風險麻醉選擇：可以選擇全麻嗎？麻醉選擇：可以選擇全麻嗎？胎盤屏障胎盤膜脂質屏障磷脂蛋白質易通過胎盤脂溶性高分子量小電離度小絕大多數麻醉藥物都可以被動擴散的方式通過胎盤影響因素藥物因素非藥物因素胎盤兩側的藥物濃度差膜的厚度擴散面積神經肌肉阻滯藥藥物分子量：分子量小于500的物質是非常容易通過胎盤500-1000的分子量是不太容易透過胎盤

1000以上的分子量是很難于透過胎盤的藥物性質：脂溶性越高，越容易透過胎盤離子化程度越高，越不容易透過胎盤胎盤屏障麻醉藥物對胎兒及新生兒的影響Segal.2021ASA年會，RefresherCourseLectures全麻藥對胎兒的影響異丙酚丙泊酚是美國FDA確認對孕婦和胎兒不良影響比較小的一個麻醉藥物迅速從新生兒循環去除，母乳中的濃度很低丙泊酚的臍靜脈和母體之比是0.7，也就是說是比較容易透過胎盤的大劑量使用(用量超過2.5mg/kg)可抑制新生兒呼吸易發生低血壓，影響胎兒血供，故應慎重全麻藥對胎兒的影響依托咪酯0.3mg/kg用于孕婦的麻醉誘導，但插管反響較強。依托咪酯用于血壓低、心血管功能較差的孕婦全麻藥對胎兒的影響肌松劑血漿假性膽堿脂酶缺乏者，可致新生兒窒息孕婦血漿膽堿脂酶的活性下降30%無論選擇何種肌松藥，到達足夠肌松后才能放置咽喉鏡和氣管插管僅有很少的肌松藥透過胎盤，新生兒不受影響臨床研究證實：母體注射肌松藥不影響Apgar評分和神經行為評分全麻藥對胎兒的影響芬太尼芬太尼可迅速通過胎盤，在分娩過程中使用芬太尼〔肌注或靜脈〕，新生兒納絡酮的使用率明顯升高嗎啡胎兒的呼吸中樞對嗎啡極為敏感，常規劑量就會造成胎兒明顯的呼吸抑制瑞芬太尼短時效μ阿片受體沖動劑，血液中被非特異性酯酶代謝，血漿中半衰期1.3min，持續使用無蓄積效應，瑞芬太尼在胎兒和新生兒體內也快速的代謝，可以應用于產科麻醉，但是也需要注意新生兒呼吸抑制全麻藥對胎兒的影響產婦全身麻醉管理的措施全麻所致麻醉死亡

在孕產婦死亡中占據明顯的地位

全麻和區域麻醉引起的死亡的相比照例明顯不一樣大多數健康產婦選擇區域麻醉使用全麻的患者往往是那些伴有各種合并癥的〔包括區域麻醉的禁忌癥〕或病情緊急的高危孕產婦1979-1984年間的全麻和區域麻醉引起死亡的危險系數為2.3:1，而在1991-1996期間是6.7:1HawkinsJLAnesthesiology1997;86:277–84全麻容易引起孕產婦死亡的可能原因

HawkinsJL.

ClinObstetGynecol2003;46:679–87ASA產科麻醉操作指南更新：

椎管內麻醉可改善產婦和新生兒的預后腰硬聯合麻醉

VS

硬膜外麻醉兩種麻醉方式在第二產程中沒有明顯差異腰硬聯合麻醉在第一產程中能取得更好的鎮痛作用腰硬聯合麻醉所需藥量更少

局麻藥的選擇硬膜外羅哌卡因和左旋布比卡因：在縮短阻滯恢復時間和降低局麻藥毒性的平安性已得到認可，但仍應防止誤注入血管內硬膜外2%利多卡因和3%氯普魯卡因：遵循合理給藥原那么〔如追加給藥、控制總量、預防局麻藥中毒〕可平安使用鞘內布比卡因：15mg，運動平面恢復至T10:162min12mg,140min6.6mg+舒芬太尼3.3μg110minLawrenceTsen.HailCaesar:AnesthesiaforCesareanDelivery2021ASA年會，RefresherCourseLectures硬膜外麻醉——起效快不快？是個問題硬膜外腔麻醉硬膜外是一個潛在的腔隙，通過硬脊膜和脊髓相隔

硬膜外阻滯主要靠藥物的滲透和浸潤，因此起效的速度取決于硬膜外的結構，藥物滲透的速度等

腰麻是麻醉藥物直接進入蛛網膜下腔，直接作用于脊髓，起效快硬膜外麻醉——效果好不好？是個問題硬膜外腔麻醉硬膜外腔麻醉腰-硬聯合麻醉椎管內麻醉—低血壓能預防嗎？LawrenceTsen.HailCaesar:AnesthesiaforCesareanDelivery2021ASA年會，RefresherCourseLectures產科麻醉低血壓1MercierFJ.AnesthAnalg2021;113:677–80.2.LittlefordJ.CanJAnaesth,2004;51(6):586-609.3.LaudenbachV,etal.IntJObstetAnesth2021;18:142–9.4.HartmannB,JungerA,KlasenJ,etal.AnesthAnalg,2002;94(6):1521-9.目前臨床保障循環穩定策略縱觀目前的防治策略，單用改變體位、補充容量不能完全解決循環不穩(尤其是低血壓)問題，同時孕婦自身容量負荷重，可能加重肺水腫、心衰等容量預注+容量補充+血管活性藥補充常用血管活性藥，但其平安性需要更多關注毒麻管制藥品胎兒酸血癥：國內、外指南及大量研究證實麻黃堿可引起胎兒酸血癥[1-3]國外研究證實，麻黃堿在改善胎盤血流方面比α1沖動劑沒有額外優勢[4-5]增加心肌氧耗，存在急性耐受性[6]等1.CooperDW,etal.Anesthesiology2002;97:1582–90.2.NganKeeWD,etal.Anesthesiology2021;111:506–12.3.LandauR,etal.AnesthAnalg2021;112:1432–7.4.AllenTK,GeorgeRB,etal.AnesthAnalg2021;111:1221–9.5.MagnessRR,RosenfeldCR.AmJObstetGynecol1986;155:897–904.6.PerskyAM,etal.BrJPharmacol2004;57:552-62.麻黃堿能否作為首選藥物？ASA2007年產科麻醉指南中已明確高選擇性α1沖動劑在產科麻醉中升壓首選[1]國內產科麻醉臨床指南〔2021〕明確提出高選擇性α1沖動劑可以改善胎兒酸-堿平衡狀態[2]α1沖動劑被推薦為圍產期孕產婦低血壓的一線用藥[3]1.Anesthesiology2007;106:843-632.ThieleRH,etal.AnesthAnalg.2021;113(2):284-963.ThieleRH,etal.AnesthAnalg2021;113(2):297-304α1沖動劑臨床指南推薦甲氧明藥理學特點高選擇性α1受體沖動劑，主要收縮除冠脈外血管，穩固循環[1]不會由于代謝興奮而引起胎兒酸血癥升高主動脈舒張壓，增加冠脈血流，并維持心內膜和心外膜血流比[2]，且有利于心臟保護[3]血壓升高，反射性心率減慢〔經頸動脈竇壓力感受器〕，降低心肌氧耗可糾正心律失常〔主要是終止室上性心動過速的發作〕劑量調整方便FlammSD,etal.Circulation1990;81:1550–9.AnnEmergMed1984;13(9Pt2):835-9.JMolCellCardiol.2021;51(4):518-28.姚尚龍.中華麻醉學雜志,2021;31(5):636-7研究結論:產科椎管內麻醉的嚴重并發癥—產婦死亡1979年報道bupivacaine的心臟毒性反響〔6例病人局麻藥誤注入血管引起心搏停止死亡〕1983年10月Albright向美國FDA和LSAC(lifesupportadvisorycommittee)遞交49份有關bupivacine過去10年使用中21死亡報告其中主要是剖腹產硬膜外使0.75%bupivacaineFDA禁止0.75%bupivacaine用于硬膜外剖腹產

AlbrightGA.Anesthesiology1979;15285-287脊髓麻醉和硬膜外麻醉期間突發心搏驟停IntJObstetAnesth

2021;

17:103-105.2021ASARefresherCourseLectures NeurologicComplicationsofNeuraxialAnesthesiainObstetricsDavidWlody,M.D.

警惕：腰-硬聯合的神經損傷！警惕——腰-硬聯合的神經損傷！高濃度局麻醉直接接觸神經纖維導致：神經缺血、水腫目前認為低濃度局麻藥可能會減少CSEA毒性損傷高濃度局麻藥可致神經

損傷硬膜外麻醉神經并發癥美國400萬例孕產婦硬膜外麻醉比例為59％，其中13例硬膜外血腫，22例硬膜外感染、9例持久性神經損傷、603例暫時性神經損傷英國硬膜外麻醉比例為35％，法國為51％，加拿大為45％，瑞士40％RuppenW,

etal.Anesthesiology2006;105(2):394-9感染并發癥的預防嚴格無菌操作標準佩戴口罩顯著減少鄰近上呼吸道外表的細菌污染ASA:接受同一位麻醉醫師實施腰硬聯合麻醉的三位女性都發現了同一菌株的唾液鏈球菌，盡管在操作過程中，麻醉醫師帶著口罩，但醫院卻允許沒帶口罩的訪客在椎管穿刺期間自由進出待產室俄亥俄州：兩位女性接受同一位麻醉醫師實施腰麻，其按照常規椎管內麻醉程序但未帶口罩，其中有一位女性患者死亡。案例中的致病微生物是同一個菌株的唾液鏈球菌，其與麻醉醫師鼻咽部的細菌培養的結果是一致的硬膜外輸注系統隨時都應保持其完整性ASAtaskforceoninfectiouscomplicationsassociatedwithneuraxialtechniques.Anesthesiology2021;112:530-545.硬膜穿破是硬膜外麻醉常見的并發癥，可能導致阻滯平面過高甚至全脊麻。但是硬膜穿破后最常見的并發癥是頭痛，稱為硬膜穿破后頭痛(post—duralpunctureheadache，PDPHA)2004年ASA知識更新文獻中發表了一項有關產科麻醉索賠終審案例的報道。頭痛列產科常見索賠原因的第2

位(新生兒腦損傷相關的產科索賠占14％)

頭痛的發生率顯著高于孕產婦死亡、背痛、麻醉中疼痛

以及母親腦損傷頭痛原因？一般認為PDPHA是由于腦脊液從硬脊膜破口處持續滲漏，如果泄漏的速度大于產生的速度，腦脊液壓力的下降會導致顱腔內缺乏緩沖，顱腔內的敏感組織腦膜受牽拉而引起另一種理論是頭痛由于腦靜脈擴張引起。腦脊液的喪失導致腦脊液壓力降低，但是顱內靜脈壓力不會降低，這種壓力差可引起靜脈擴張，顱內靜脈擴張引起腦組織位置下移，而后腦膜出現張力PDPHA預防推薦：當硬膜被誤穿后在硬膜外間隙注入生理鹽水Ayad等的研究觀察誤穿硬膜的產婦PDPHA的發生率，22例注入鹽水的患者中有7例發生PDPHA，沒接受鹽水注入的21例中有13例發生PDPHA注入鹽水組的22例中只有1例需要行硬膜外血補片(epiduralbloodpatch,EBP)

治療，而無鹽水組中有9例需要EBP怎樣讓醫生也不頭痛？臥床休息來預防PDPHA用更細的硬膜外針〔22G〕硬脊膜被誤穿后在鞘內注入生理鹽水充分補液藥物鎮痛硬膜外血補片療法〔EBP)：硬膜外腔注入血液15～20ml，壓縮了硬膜外空間，增加了蛛網膜下腔的壓力；血凝塊進一步阻止了腦脊液的泄漏，但有爭議椎管內麻醉后發生硬膜外血腫的最常見原因是凝血功能障礙原因：與凝血功能障礙相關的疾病應用抗凝治療后引起的醫源性干擾因素懷孕期間最常見凝血功能障礙是血小板減少，這可能是由于妊娠期血小板減少癥，先兆子癇或者免疫系統疾病血小板計數不低于100×109/L，可以接受椎管內麻醉KadirRAetal.SeminThrombHemost2021;37:640-652發生率：單次法發生率約為1/22萬,硬膜外置管法約為1/15萬，近一半發生在拔除硬膜外導管后臨床特征：—麻醉平面消失后再次出現—出現腰骶部劇痛—特別是硬膜外導管拔除后—特別是凝血功能異常的患者以上病癥應高度疑心有硬膜外血腫的可能，并且積極采取相應的措施〔麻醉科會診+影像學檢查〕凝血功能障礙:血小板減少

血小板計數迅速下降的先兆子癇產婦的風險高于血小板計數長期穩定ITP〔特發性血小板減少性紫癜〕產婦凝血功能障礙的臨床指標：廣泛瘀斑形成說明是椎管內麻醉的禁忌血小板功能異常，其他影響凝血功能的疾病〔如肝功能不全〕，或隨之進行的抗血小板治療，這些確定的額外風險因素都可能會影響選用椎管內麻醉的決定FujitaAetal.IntJHematol2021;92:463-467摘自?米勒麻醉學-第七版?血小板＜5×109／L需緊急輸注(易發生顱內出血)妊娠期大多數凝血因子增加形成了高凝狀態妊娠晚期血小板可能輕度減少而在體內活性增強健康產婦發生低血小板計數的機率接近8％，這種妊娠后期的輕度血小板減少癥似乎并不引起不良的后遺癥

血小板計數穩定維持在5×109／L以上的此類產婦的產科處理應與正常產婦相同

血小板5-10萬能否選擇連硬外麻醉？硬膜外血腫與抗凝血小板計數正常情況下，無明顯證據說明乙酰水楊酸類抗血小板藥物使用增加硬膜外血腫的發生風險，但是要檢查PT、APTT和血小板計數乙酰水楊酸與普通肝素聯合使用顯著增加了出血風險VandermeulenE.BestPractResClinAnaesthesiol2021;24(1):121-31大多數麻醉學家認為對血小板計數在7.5×109／L和血小板計數穩定在5×109／L到7.5×109／L之間且實驗室檢查結果和臨床凝血功能紊亂的體征與血小板計數無關的病人進行區域阻滯十分理想目前尚未證實血小板計數可以預測椎管內麻醉的并發癥。確定凝血功能是否正常：麻醉醫生應遵循個體化，根據病人的病史、血小板計數、出凝血時間、體檢和臨床體征等來判定美國產科麻醉指南和?米勒麻醉學-第七版?藥物治療導致凝血病孕婦懷孕期間廣泛使用非甾體類抗炎藥〔NSAIDs〕如低劑量阿司匹林預防嚴重先兆子癇ASRA(美國區域麻醉協會〕認為NSAIDs的應用并沒有增加椎管內血腫發生的明顯的風險也有專家建議，如果患者同時在接受其他影響凝血功能的藥物，椎管內麻醉還是應該盡量防止HorlockerTTetal.RegAnesthPainMed2021;35:64-101.深靜脈血栓進展期的高風險孕婦臨床上深靜脈血栓進展期的高風險孕婦通常給予皮下注射非裂解肝素ASRA:5000u，q12h的給藥方案不再是椎管內麻醉的禁忌癥指南也指出，隨著5000u，q8h的給藥方案廣泛應用，硬膜外血腫的發生風險也不能被準確估計建議加強此類患者的神經功能障礙的監測HorlockerTTetal.RegAnesthPainMed2021;35:64-101O'ConnorM.LawMed2021;19:436-443其它化學、物理因素引起的損害消毒液、滅菌消毒劑:酒精、活力碘手套上滑石粉〔局部國家:使用無粉手套〕50%葡萄糖、氯化鉀、氨茶堿---穿刺針上可能殘留的金屬微粒實驗依據:多數神經軸索變性、局部脫髓鞘→神經功能障礙粘連性蛛網膜炎通常由誤注藥物入硬膜外間隙所致，如氯化鈣、氯化鉀、硫噴妥鈉及各種去污劑誤注入硬膜外間隙會并發粘連性蛛網膜炎粘連性蛛網膜炎的病癥是逐漸出現的，先有疼痛及感覺異常，以后逐漸加重，進而感覺喪失。運動功能改變從無力開始，最后開展到完全性緩和性癱瘓馬尾神經綜合征(caudaequinasyndrome)發病原因與粘連性蛛網膜炎相同。于蛛網膜下腔阻滯后，病人的下肢感覺及運動功能長時間不恢復，大便失禁及尿道括約肌麻痹，恢復也異常緩慢DaviesJMetal.Anesthesiology2021;110:131-139ReynoldsF.Anaesthesia2001;56:238-247.損傷的潛在因素一項MRI研究說明，有超過21%的病例脊髓圓錐延伸到了L1-2間隙以下，所以在該間隙行腰椎穿刺可能有潛在的危險性通常認為L4-5間隙的Tuffier’s線即髂后上棘連線，有可能是更高一個間隙的水平一項放射學研究說明，在59%的病例中，腰椎穿刺的水平都被識別錯了如果向蛛網膜下腔注入藥物時出現疼痛，就提示著應該停止注射然后重新定位穿刺針SaifuddinAetal.Spine1998;23:1452-1456.HoganQH.AnesthesiaandAnalgesia1994;78:194-195.標準定位":兩側髂嵴最高點的連線與脊柱相交處為L4棘突或L3~4棘突間隙國內外資料顯示：男性正確率為60%；女性正確率為40%值得關注:女性“L3~4〞實為“L2~3〞約0.6%～2%“L2~3〞實為“L1~2〞約0.1～1%“脊髓圓錐終點與椎體的關系〞:成人一般終止于L1椎體下緣或L2上緣，脊髓圓錐終止于L2~3約1%，L3水平約1.5%操作損傷通常由穿刺針及硬膜外導管所致病人往往在穿刺時就感覺疼痛，神經纖維的損傷可能導致持久的神經病變，但大多數病人的病癥，如截癱、疼痛、麻木，均可在數周內緩解損傷的嚴重程度與損傷部位有關，胸段及頸段的脊髓損傷最嚴重針刺傷神經根損傷痛以傷后3天內最劇烈，然后逐漸減輕，2周內多數病人病癥緩解或消失，遺留片狀麻木區數月以上，采用對癥治療，預后較好脊髓損傷后果嚴重，假設早期采取積極治療，可能不出現截癱，恰當治療也可以使大局部功能恢復治療措施包括脫水治療，以減輕水腫對脊髓內血管的壓迫及減少神經元的損害，皮質類固醇能防止溶酶體破壞，減少脊髓損傷后的自體溶解，應盡早應用肥胖已經成為產婦死亡的一個獨立風險因素穿刺點選擇L3-4產婦特別是體格矮小者蛛網膜下腔阻滯間隙應選擇L3~4

產婦特別是病理性肥胖者定位困難時:超聲定位旁正中縱向掃描，局部麻醉藥的神經毒性離體和動物實驗研究顯示，當常用局部麻醉藥應用到足夠大的劑量時，就會出現神經毒性如果預先已存在神經損傷，比方糖尿病性神經病變，那么這種毒性就會增強目前在產科麻醉常用的藥物中，采用高比重的利多卡因進行蛛網膜下腔阻滯或者使用2-氯普魯卡因與此類損傷具有最普遍的關聯GissenAetal.RegAnesth1984;9:135-44.KalichmanMWetal.Anesthesiology1992;77:941–947局麻藥的神經毒性作用最嚴重的并發癥是馬尾綜合征：排便、排尿的括約肌失禁、性功能喪失、偏癱和腿部肌肉萎縮隨局部麻醉藥不同，其發生率為1/1000～1/10000不等臨床使用的局麻藥濃度很高，盡管和CSF混合，但可能短期內神經組織被很高濃度的局麻藥所浸潤骶部池狀結構，局麻藥可以在某個部位聚集較高濃度，引起嚴重的神經損傷JohnsonME.MayoClinProc2000;75:921-32局部麻醉藥對人類神經元的細胞毒性RosaliaPerez-Castro,AnesthAnalg2021,108:997-1007局部麻醉藥對人類神經元的細胞毒性6種局麻藥均有濃度依賴的細胞毒性作用，但它們殺傷細胞的能力不同布比卡因顯示具有最強的細胞殺傷作用利多卡因隨濃度增加也可以殺死所有細胞羅哌卡因、甲哌卡因、普魯卡因和氯普魯卡因即使在最高濃度也不殺死所有的細胞布、利：激活半胱天冬酸－3/－7而致細胞凋亡RosaliaPerez-CastroAnesthAnalg2021,108:997-1007局麻藥的神經毒性作用的可能機制直接毒性作用:作用于神經纖維膜磷脂和蛋白結構→神經鞘變性和功能異常

細胞內鈣離子濃度增加:且升高的程度與局麻藥的神經毒相一致神經局部缺血和血-神經屏障的破壞:認為是缺血缺氧性損傷神經延遲損傷的機制:局麻藥干擾親神經因子的軸突傳遞與椎管內麻醉無關--產科神經損傷任何曾經接受神經阻滯麻醉藥的患者產后的神經功能缺損都有可能歸因于麻醉藥事實上，分娩后的神經病學損傷通常是次于懷孕或者分娩本身所導致的神經末梢損傷產科因素〔如懷孕、陰道分娩、胎位和第二產程產婦體位〕等所致的神經損傷比區域麻醉本身所引起的可能性更大DaviesJM,etal.Anesthesiology

2021;110(1):131-9椎管內麻醉與自然分娩對神經損傷的比較DaviesJM,etal.Anesthesiology

2021;110(1):131-9陰道分娩比剖腹產孕產婦神經損傷的似乎有更高的發生率，這與陰道分娩胎頭陰道壓迫、體位是否相關有待進一步研究常見的產科神經損傷--腰骶干損傷腰骶干損傷是由這個包含著從L4和L5神經根導出的神經纖維的結構被骶骨處的胎兒頭部壓迫造成的產婦表現出踝關節背屈和外翻〔足下垂〕，以及沿著小腿側面和足背側面感覺減弱危險因素包括滯產、巨大胎兒以及伴隨著明顯的骶髂關節的寬且扁平的后骨盆Wong報道，其發生率低于0.05%WongCAetal.ObstetGynecol2003;101:279-288.常見的產科神經損傷--腓總神經損傷腓總神經損傷排在第二位，神經被壓向腓骨頭，通常是由于孕產婦截石位時馬鐙未放置到位很難將這種損傷與腰骶干損傷區別開來，但是正常的踝關節倒轉與正常的足踝反射可以顯示出是外部設備造成的損傷WongCA.RegAnesthPainMed2004;29:341-351常見的產科神經損傷-感覺異常性股痛感覺異常性股痛在產科神經損傷中最為常見這種損傷是由于股外側皮神經在腹股溝韌帶下方受