器官捐獻時代的心臟移植楊蘇民

青島大學附屬醫院2000年患病率：0.9%〔35-74歲：400萬〕醫療費用逐年攀升2021年:220億〔醫療總投入2.8％〕2021-2030爆發性增長背景WHO:Worldhealthstatistics2021費用高干預難自然預后差中國心力衰竭----全球心血管唯一持續上升的病種中國心血管病報告2021男性0.7%&女性1.0%北方1.4%&南方0.5%城市1.1%&農村0.8%AdultandPediatricHeartTransplants

NumberofTransplantsbyYearNOTE:ThisfigureincludesonlythehearttransplantsthatarereportedtotheISHLTTransplantRegistry.Assuch,thepresenteddatamaynotmirrorthechangesinthenumberofhearttransplantsperformedworldwide.JHLT.

2021Oct;33(10):996-10082015JHLT.2021Oct;34(10):1244-1254國內外心臟移植現狀AdultandPediatricHeartTransplants

NumberofTransplantsbyYearandLocationNOTE:ThisfigureincludesonlythehearttransplantsthatarereportedtotheISHLTTransplantRegistry.Assuch,thepresenteddatamaynotmirrorthechangesinthenumberofhearttransplantsperformedworldwide.JHLT.

2021Oct;33(10):996-10082015JHLT.2021Oct;34(10):1244-1254國內外心臟移植現狀〔例〕國內外心臟移植現狀46家有心臟移植資質醫院上報的移植例數〔注冊登記數據至2021年12月3日共計1741例〕

〔例〕國內外心臟移植現狀國內外心臟移植現狀腦外傷vs＞腦血管意外P=0.002其他vs＞腦血管意外P=0.041國內外心臟移植現狀〔P＞0.05〕〔P＞0.05〕＜4h組vs＞6h組P=0.0084-6h組vs＞6h組P=0.035國內外心臟移植現狀國內外心臟移植現狀國內外心臟移植現狀存活率61.7%57例死亡149例ECMO1623例心臟移植中國心臟移植注冊中心

國內外心臟移植現狀存活率71.6%36例死亡127例IABP1623例心臟移植中國心臟移植注冊中心

國內外心臟移植現狀ISHLT成人心臟移植生存曲線Allpair-wisecomparisonsweresignificantatp<0.0001except2002-2005vs.2006-6/2021(p=0.9749)JHLT.

2013Oct;32(10):951-9642013國內外心臟移植現狀AdultHeartTransplants

Kaplan-MeierSurvivalbyEra

(Transplants:January1982–June2021)Allpair-wisecomparisonsweresignificantatp<0.05.JHLT.

2021Oct;33(10):996-10082015JHLT.2021Oct;34(10):1244-1254國內外心臟移植現狀國內不同原發病因心臟移植院內死亡率P＞0.05心臟移植的術前評估心臟移植的術前評估心臟移植適應癥絕對適應癥血流動力學惡化患者反復心源性休克依賴靜脈血管活性藥物的支持以維持器官灌注PeakVO2<10mL/kg/min出現無氧代謝嚴重缺血病癥至持續常規活動受限,不能用CABG和PCI解決反復發作有病癥的惡性心律失常,所有治療方法均無效相對適應癥PeakVO211-14mL/kg/min或≤55%預計值，活動嚴重受限反復不穩定缺血發作，不適合作其它干預治療反復發生非服藥順從性不好所致的液體平衡/腎功能不穩定不適宜的適應癥僅有LVEF低或NYHA心功能III-IV病史PeakVO2>15mL/kg/min和>55%預計值ACC/AHApracticeguidelines2005心臟移植受體的選擇標準和流程難治性心衰患者正性肌力藥物依賴??心衰進展，血壓下降，終末器官損害是否移植機械輔助臨終關心不需臥床??是否PeakVO2HFSS

SHFM預后參數評價SHFM心臟移植篩選流程A2021;122:173-183校正可逆性因素缺血,毒素,非甾體類藥優化藥物治療心臟移植受體的選擇標準和流程

有活動能力患者進入移植等待名單PeakVO2<10ml/min/kgSHFM生存率1年<80%HFSS中高危慢性心衰狀態評價移植時機PeakVO2測試SHFM預計生存率HFSS計算不適宜移植PeakVO2>14ml/min/kgSHFM生存率1年>90%HFSS低危HTx非HTxB心臟移植篩選流程心臟移植受體的選擇標準和流程受體強化治療流程移植國內外捐獻器官應用現狀UNOS肝:心2.7:1腦死亡心臟供體的選擇標準

心臟供者選擇標準

年齡<45歲，局部邊緣供體可<50歲；預計冷缺血時間<8小時；無長時間或者屢次反復的心肺復蘇史；無感染：血清學檢查無乙型/丙型肝炎，艾滋病等；無不能控制的菌血癥，無原發性腦腫瘤以外的惡性腫瘤。腦死亡心臟供體的選擇標準

供者心臟應用的禁忌癥

腦死亡心臟供體的選擇標準中國內地與ISHLT腦死亡供體病因比照中國心臟移植注冊中心JHLT.

2021Oct;33(10):996-1008腦死亡心臟供體的選擇標準各種器官的保存時間心臟:4-6小時肺臟:4-6小時肝臟:12小時胰腺:12-18小時腎臟:72小時小腸:4-6小時腦死亡心臟供體的選擇標準AdultHeartTransplants

IschemictimeDistributionByLocation

(Transplants:January2006–June2021)JHLT.

2013Oct;32(10):951-9642013腦死亡心臟供體的選擇標準年齡<45歲的供者心臟，可能耐受較長的缺血時間年齡45-55歲的供者心臟，在滿足冷缺血時間≤4h，受者沒有并發癥及任何嚴重的外科問題可以考慮供者心功能佳，極小劑量的正性肌力支持的供體，冷缺血時間>6h可獲得正常的移植后心功能對于大劑量正性肌力藥物依賴的供體，或心功能在邊界狀態的供體心臟，很可能難以承受超過6h的冷缺血時間ISHLT指南建議的腦死亡供體心臟冷缺血時間腦死亡心臟供體的選擇標準ADULTHEARTTRANSPLANTS(2005-6/2021)

RiskFactorsFor1YearMortalitywith95%ConfidenceLimits

IschemiaTimep<0.0001ISHLT2012(N=10,288)JHeartLungTransplant.

2021Oct;31(10):1045-1095腦死亡心臟供體的選擇標準ADULTHEARTTRANSPLANTS(2002-6/2007)

RiskFactorsforDevelopingCAVwithin5Years

ConditionalonSurvivaltoTransplantDischarge

DonorAgep<0.0001(N=7,778)JHLT.

2013Oct;32(10):951-9642013腦死亡心臟供體的選擇標準ADULTHEARTTRANSPLANTS(2005-6/2021)

RiskFactorsFor1YearMortalitywith95%ConfidenceLimits

DonorAgep<0.0001ISHLT2012(N=10,288)JHeartLungTransplant.

2021Oct;31(10):1045-1095腦死亡心臟供體的選擇標準心臟供體和受體體重匹配如果受體存在明確的肺動脈高壓，供體/受體體重比值不應＜0.8供者體重75kg的心臟對于任何更大體重的無肺動脈高壓的受體都是適宜的，無明顯的不良反響發生AdultHeartTransplants

Kaplan-MeierSurvivalbyDonor/RecipientWeightRatio

(Transplants:January2003–June2021)ForrecipientswithPVR:1–<3woodunitsForrecipientswithPVR:5+woodunits腦死亡心臟供體的選擇標準AdultHeartTransplants

Kaplan-MeierSurvivalbyDonor/RecipientGender

(Transplants:January1982–June2021)Allpair-wisecomparisonswithFemale/Maleweresignificantatp<0.0001.Nootherpair-wisecomparisonsweresignificantatp<0.05.JHLT.

2021Oct;33(10):996-10082015JHLT.2021Oct;34(10):1244-1254腦死亡心臟供體的選擇標準OPO人員需要采集的心臟捐獻者的病史既往史：高血壓〔病史長短、使用藥物〕冠狀動脈疾病充血性心力衰竭肺動脈高壓心瓣膜病心律失常服藥史心臟移植供體的評價損傷結構胸部創傷心臟挫傷心臟驟停/呼吸驟停〔哪一個先發生〕高血壓顱內出血ICU醫生需要提供的心臟捐獻者的狀態心臟移植供體的評價捐獻心臟需要的檢查工程心電圖胸部X線經胸/食道超聲心動必要時Swan-Ganz導管必要時冠脈造影電解質、血常規動脈血氣分析CK/CK-MB/TNIBNP/NT-proBNP心臟移植供體的評價較為廣泛的ST-T改變束支的阻滯完全性房室傳導阻滯冠脈狹窄所導致的頻發室性早搏(建議棄用心臟)腦死亡捐獻者可能出現的心電圖異常心臟移植供體的評價歐洲供體評分系統HDS評分項目

年齡1（＜45歲）至11（≥60歲）死亡原因1（藥物）至7（一氧化碳中毒）

惡性腫瘤、膿毒血癥、濫用藥物、腦膜炎或者病毒感染病史1（無），19（有）高血壓1（無），2（有）心臟驟停1（無），2（有）左室射血分數1（EF＞55%）至22（EF＜45%）瓣膜功能1（正常），7（異常）左心室肥大1（10mm）至4（＞14mm）冠脈造影1（無狹窄）至70（大于1根血管狹窄）血Na+濃度1（＜130mmol/L）至3（≥170mmol/L）去甲腎上腺素治療1（＜0.1ug/kg/min）至5（＞0.8ug/kg/min）多巴胺/多巴酚丁胺治療1（＜5ug/kg/min）至2（＞10ug/kg/min）JHeartLungTransplant2021;31:387-97HDS：歐洲心臟移植供體評分心臟移植供體的評價使用器官保護系統與標準冷臟保存在短期臨床結果〔30天存活率及心臟相關不良反響發生率〕上顯示出相似效果。器官保護系統是否會造成代謝變化仍需進一步評估。心臟移植與其他臟器移植團隊協作保護供體器官捐獻醫院/OPO-麻醉-DCD/DBD供體維護人員外科醫生/護士體外循環醫生/護士心臟移植團隊心外科醫生監護室醫生

患者根本信息青大附院6例心臟移植經驗患者編號123456手術日期4月19日7月28日7月31日8月23日12月5日12月5日性別男男女男男男年齡（歲）495247143116身高（cm）168176162180173165體重（kg）506057785845術前診斷擴心病擴心病擴心病擴心病限制性心肌病致心律失常性右室心肌病青大附院6例心臟移植經驗患者編號123456平均手術時長（min）285195265286245210255.2體外循環時間（min）73104123139137124115.2阻斷時間（min）52766667768667.4供心缺血時間（min）1461021489410395118.6插管時間19時04分9時46分16時02分16時56分11時27分