子宮內(nèi)膜異位癥

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科杜趁香子宮內(nèi)膜異位癥-3一、教學(xué)目的與要求:1.掌握子宮內(nèi)膜異位癥的定義、臨床表現(xiàn)及診斷、處理原則2.了解子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機(jī)制、病理變化及預(yù)防措施3.熟悉子宮腺肌病的概念、臨床表現(xiàn)及治療子宮內(nèi)膜異位癥-3二、教學(xué)重點(diǎn)：重點(diǎn)掌握子宮內(nèi)膜異位癥的定義、臨床類型、診斷及處理原則子宮內(nèi)膜異位癥-3三、教學(xué)難點(diǎn)：

掌握子宮內(nèi)膜異癥和子宮腺肌病的早期診斷和治療原則，以減少患者痛苦及損失。子宮內(nèi)膜異位癥-3問題一:正常子宮內(nèi)膜在哪里?

子宮內(nèi)膜異位癥-3問題二:正常子宮內(nèi)膜有哪些特點(diǎn)?子宮內(nèi)膜異位癥-3子宮內(nèi)膜異位癥定義

具有活性的子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮體以外部的部位時(shí)，稱為子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosisEMT).

子宮內(nèi)膜異位癥-3子宮內(nèi)膜異位癥特點(diǎn)：1、EMT是一個令患者困惑、令醫(yī)生棘手的疾病。2、影響:內(nèi)異癥是生育年齡婦女的多發(fā)病、常見病，發(fā)病率呈明顯上升趨勢，可達(dá)10%～15%，占普通婦科手術(shù)的30%以上；在因不孕而行腹腔鏡檢查患者中，有12%-48%合并EMT。3、發(fā)病年齡：25-45歲4、EMT是一種卵巢激素依賴性疾病。理由：A、多發(fā)生于生育齡婦女；B、初潮前無發(fā)病者C、絕經(jīng)后或切除卵巢后異位內(nèi)膜組織可逐漸萎縮吸收；D、生理妊娠或人工激素誘發(fā)閉經(jīng)，可使EMT好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定5、與遺傳有關(guān)，可能是多基因遺傳6、其發(fā)病機(jī)制不清，病變廣泛，且有惡性生物學(xué)行為，成為難治之癥。子宮內(nèi)膜異位癥-3發(fā)生部位：

最常見是卵巢，約占80%；其次是子宮骶骨韌帶、子宮直腸陷凹及子宮后壁下段等；遠(yuǎn)處可達(dá)肺、腦、手和腳等子宮內(nèi)膜異位癥-3發(fā)病機(jī)制

EMT為良性病變，但具有類惡性腫瘤的種植性生長與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的特征。

1、子宮內(nèi)膜種植說：如處女膜閉鎖、切口內(nèi)異癥2、淋巴及靜脈播散學(xué)說：全身各處內(nèi)異癥3、體腔上皮化生學(xué)說：卵巢異位癥4、誘導(dǎo)學(xué)說：5、遺傳學(xué)說6、免疫調(diào)節(jié)學(xué)說：7、其他因素

子宮內(nèi)膜異位癥-3病理

異位內(nèi)膜隨卵巢激素的變化而發(fā)生周期性出血，周圍纖維組織增生并形成粘連，在病變區(qū)出現(xiàn)紫褐色斑點(diǎn)或小泡，最后發(fā)展為大小不等的紫藍(lán)色實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)或包塊。子宮內(nèi)膜異位癥-3大體病理1、卵巢(ovary)1)早期卵巢表面紫褐色斑點(diǎn)或小泡2)卵巢巧克力囊腫：最多見，80%累及一側(cè)卵巢，50%累及雙側(cè)卵巢。卵巢內(nèi)含褐色粘稠陳舊性血，并與周圍形成致密粘連，直徑5～25cm不等，手術(shù)中易破裂。子宮內(nèi)膜異位癥-3巧克力囊腫子宮內(nèi)膜異位癥-3卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥-3腹膜型子宮內(nèi)膜異位癥-32、宮骶韌帶、直腸子宮陷凹、子宮后壁下段：為好發(fā)部位有散在紫褐色出血點(diǎn)或顆粒狀散在結(jié)節(jié)子宮后壁與直腸前壁粘連，直腸子宮陷凹變淺，甚至完全消失。直腸陰道膈包塊形成子宮內(nèi)膜異位癥-33、宮頸：少見4、輸卵管:5、腹膜：

1）早期無色素灶（白色渾濁腹膜灶、火焰狀紅色灶、腺樣息肉灶和卵巢下粘連等）2）色素灶無色素灶發(fā)展為色素灶約需6～24個月子宮內(nèi)膜異位癥-3深部結(jié)節(jié)型子宮內(nèi)膜異位癥-3早期濾泡紅色樣變子宮內(nèi)膜異位癥-3中期棕色結(jié)節(jié)樣病變子宮內(nèi)膜異位癥-3晚期腹膜缺損、白色病變子宮內(nèi)膜異位癥-36、腹壁切口內(nèi)異癥：因反復(fù)出血致局部纖維增生而形成圓形結(jié)節(jié)，病程長者結(jié)節(jié)可大至數(shù)厘米，偶見典型的紫藍(lán)色或陳舊出血灶。子宮內(nèi)膜異位癥-3鏡下檢查

病灶中可見到子宮內(nèi)膜上皮、內(nèi)膜腺體或腺樣結(jié)構(gòu)、內(nèi)膜間質(zhì)及出血。

若臨床表現(xiàn)和手術(shù)時(shí)肉眼所見十分典型，即使鏡檢下僅能在卵巢的囊壁中發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞或含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞等出血證據(jù)，亦應(yīng)示為EMT。子宮內(nèi)膜異位癥-3病理怎樣確診EMT？

（1）、鏡檢時(shí)找到少量間質(zhì)細(xì)胞，或（2）、臨床表現(xiàn)和手術(shù)肉眼所見十分典型，即使鏡檢下僅能在卵巢囊壁中找到出血證據(jù)．（3）、無色素早期病灶鏡檢一般可見典型位內(nèi)膜組織，但往往僅表現(xiàn)為增生期變化。EMT一般極少發(fā)生惡變，0.7%～1.0%。子宮內(nèi)膜異位癥-3臨床病例

李X，33歲，因人流后不孕5年，伴繼發(fā)性、進(jìn)行性加重痛經(jīng)2年，于2013年8月10日入院。患者既往月經(jīng)規(guī)則，5/28天，量中，色紅，無痛經(jīng)。5年前人流后未避孕，也未懷孕。近3年來感經(jīng)量增加，由原來用1包衛(wèi)生巾增至2包，經(jīng)期延至7天，周期不變；同時(shí)出現(xiàn)痛經(jīng)，開始可以忍受，后需用去痛片，近1年多去痛片無效，劇痛時(shí)大汗淋漓，無法忍受，有時(shí)須用“哌替啶”止痛，遂來我院。PE：一般可，心、肺、腹部檢查正常，婦查：外陰陰道正常；宮頸輕糜，大小質(zhì)地正常；子宮后位，稍大，固定不活動，后穹窿捫及2個蠶豆大小的痛性結(jié)節(jié)；雙附件增厚，右側(cè)有一6x5cm大小的囊性包塊，邊界欠清，不活動，輕壓痛。請?zhí)岢鲈\斷，診斷依據(jù)及處理？子宮內(nèi)膜異位癥-3診斷

癥狀：因人而異，與病變部位關(guān)系密切。約20%無明顯癥狀。（與月經(jīng)周期有關(guān)，與病情輕重?zé)o關(guān)）1）下腹痛和痛經(jīng)：痛經(jīng)呈漸進(jìn)性、繼發(fā)性，可放射；疼痛的程度與病灶大小不一定成正比。2）不孕：EMT者不孕率達(dá)40%，可能與盆腔環(huán)境改變和盆腔臟器粘連，輸卵管蠕動異常有關(guān)。3）月經(jīng)異常：經(jīng)量增多、經(jīng)期延長或經(jīng)前點(diǎn)滴出血。可能與無排卵、黃體功能不足、合并子宮腺肌病或子宮肌瘤有關(guān)。4）性交不適：多見于直腸子宮陷５）其他特殊癥狀：血尿、咳血、便血、鼻衄、疤痕出血增大。凹有異位病灶、子宮后傾固定者。子宮內(nèi)膜異位癥-3診斷體征：1）子宮后傾固定，直腸子宮陷凹及宮骶韌帶或子宮后壁下段捫及觸痛性結(jié)節(jié)。2）腹部囊性包塊：巨大的卵巢子宮內(nèi)膜異位癥3）腹膜刺激征囊腫破裂4）累及直腸陰道隔陰道后穹窿部紫蘭色斑點(diǎn)，小結(jié)節(jié)，包塊。其他部位相應(yīng)體征

子宮內(nèi)膜異位癥-3診斷輔助檢查1）B超：囊腫（囊性/混合性，壁厚）2）CA125測定：血清卵巢癌相關(guān)抗原3）抗子宮內(nèi)膜抗體：EMT的標(biāo)志抗體4）腹腔鏡檢查：診斷EMT最佳方法，在月經(jīng)后半期或經(jīng)期做，進(jìn)行診斷、分期和治療。子宮內(nèi)膜異位癥-3腹腔鏡手術(shù)子宮內(nèi)膜異位癥-3鑒別診斷1、卵巢惡性腫瘤：早期無癥狀，有癥狀時(shí)多呈持續(xù)性腹痛、腹脹，病情發(fā)展快，一般情況差，多伴腹水，B超混合性或?qū)嵭园鼔K，卵巢腫瘤標(biāo)志物陽性。必要時(shí)手術(shù)探查可鑒別。2、盆腔炎性包塊：有急性或反復(fù)發(fā)作的盆腔感染史，疼痛無周期性，平時(shí)亦有下腹部隱痛，伴發(fā)熱和白細(xì)胞增高等，抗生素治療有效。3、盆腔結(jié)核：有肺結(jié)核病史，有午后低熱、盜汗等，血沉增快，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性，腹腔鏡檢查取活檢可鑒別。4.子宮腺肌病：下腹正中疼痛，15%并存子宮內(nèi)膜異位癥-3治療治療要點(diǎn)：年齡、癥狀，病變范圍，對生育要求，既往治療狀態(tài)目的：減縮及去除病灶減輕及控制疼痛治療及促進(jìn)生育預(yù)防及減少復(fù)發(fā)

子宮內(nèi)膜異位癥-3最好的治療腹腔鏡是最好的治療方法卵巢抑制是最好的治療助孕技術(shù)和妊娠是最好的治療促性腺激素釋放激素激動劑（GnRHa）是最推崇的藥物

子宮內(nèi)膜異位癥-3治療綜合考慮患者年齡、癥狀、病變部位、范圍、有無生育要求制定個體化治療方案。癥狀輕微---非手術(shù)治療。有生育要求，輕度---先行激素治療、中度---保守手術(shù)。年輕、重度、無生育要求---保留卵巢功能手術(shù)輔以激素治療。癥狀、病變均嚴(yán)重、無生育要求---根治性手術(shù)治療。子宮內(nèi)膜異位癥-3期待治療一、對癥：病變輕度患者，定期隨訪，對癥處理如止痛。二、助孕：對于有生育要求者應(yīng)盡早促使其妊娠。子宮內(nèi)膜異位癥-3短效避孕藥：媽富隆、達(dá)英35高效孕激素孕激素受體拮抗劑孕三烯酮(gestrinone)達(dá)那唑danazol)促性腺激素釋放激素激動劑GnRHa藥物治療：抑制E合成，使異位

內(nèi)膜萎縮子宮內(nèi)膜異位癥-3孕三烯酮（內(nèi)美通）：19-去甲睪酮甾類藥物（gestrinone），有抗雌孕激素和抗性腺效應(yīng)。用法：每次2.5ng，每周2次，從月經(jīng)第一天開始服藥，6個月一療程副作用：不規(guī)則陰道流血，體重增加，潮熱。子宮內(nèi)膜異位癥-3達(dá)那唑(danazol)用法：200mgBid～Tid，從月經(jīng)第一日始×6個月，可加大至200mgQid。副作用：體重增加，水腫，乳房縮小，痤瘡，皮脂增加，多毛，聲音改變，頭痛，潮熱，性欲減退，肌痛性痙攣，肝功能損害等。受孕時(shí)機(jī)：停藥4～6周后月經(jīng)復(fù)潮，待2次月經(jīng)后考慮受孕。子宮內(nèi)膜異位癥-3GnRH-a：每月一次，常用臍周皮下注射。3-6次一療程。效果好，但絕經(jīng)癥狀重，需反輔治療并補(bǔ)鈣子宮內(nèi)膜異位癥-3手術(shù)治療手術(shù)有助于確定病變程度臨床分期減滅病灶減輕癥狀恢復(fù)正常解剖減少復(fù)發(fā)

子宮內(nèi)膜異位癥-3手術(shù)種類保留生育機(jī)能手術(shù)：開腹、腹腔鏡，剝除病灶，保留子宮雙附件保留卵巢的功能：保留一側(cè)或部分卵巢切除子宮根治性手術(shù)：全子宮雙附件及盆腔EMT病灶切除

子宮內(nèi)膜異位癥-3目前腹腔鏡手術(shù)是首選的方法，腹腔鏡確診、手術(shù)+藥物為內(nèi)異癥的金標(biāo)準(zhǔn)治療。對于保守性手術(shù)病人，術(shù)后加用3--6個月的維持治療很有必要。子宮內(nèi)膜異位癥-3健康教育防止經(jīng)血倒流——矯正畸形、粘連避免醫(yī)源性EMT——手術(shù)操作藥物避孕——抑制排卵子宮內(nèi)膜異位癥-3小結(jié)EMT是一個迷惑不解的婦科常見疾病好發(fā)生育年齡婦女，發(fā)病機(jī)理較為復(fù)雜臨床癥狀以疼痛、不孕、月經(jīng)異常為特征治療模式為藥物—手術(shù)—藥物—手術(shù)

子宮內(nèi)膜異位癥-3臨床病例

李X，33歲，因人流后不孕5年，伴繼發(fā)性、進(jìn)行性加重痛經(jīng)2年，于2013年8月10日入院。患者既往月經(jīng)規(guī)則，5/28天，量中，色紅，無痛經(jīng)。5年前人流后未避孕，也未懷孕。近3年來感經(jīng)量增加，由原來用1包衛(wèi)生巾增至2包，經(jīng)期延至7天，周期不變；同時(shí)出現(xiàn)痛經(jīng)，開始可以忍受，后需用去痛片，近1年多去痛片無效，劇痛時(shí)大汗淋漓，無法忍受，有時(shí)須用“哌替啶”止痛，遂來我院。PE：一般可，心、肺、腹部檢查正常，婦查：外陰陰道正常；宮頸輕糜，大小質(zhì)地正常；子宮后位，稍大，固定不活動，后穹窿捫及2個蠶豆大小的痛性結(jié)節(jié)；雙附件增厚，右側(cè)有一6x5cm大小的囊性包塊，邊界欠清，不活動，輕壓痛。請?zhí)岢鲈\斷，診斷依據(jù)及處理？子宮內(nèi)膜異位癥-3子宮腺肌病子宮內(nèi)膜異位癥-3

當(dāng)子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層時(shí)，稱為子宮腺肌病(adenomyosis)。多發(fā)生于30～50歲以上經(jīng)產(chǎn)婦，約半數(shù)患者合并子宮肌瘤，約15%患者合并子宮內(nèi)膜異位癥。定義：子宮內(nèi)膜異位癥-3

病因多次妊娠和分娩時(shí)子宮壁的創(chuàng)傷慢性子宮內(nèi)膜炎高雌激素刺激：基底層子宮內(nèi)膜侵入肌層子宮內(nèi)膜異位癥-3病理子宮呈均勻性增大，但子宮長徑常＜14cm。子宮內(nèi)病灶一般呈彌漫性生長。剖示：肌層明顯增厚且硬，肌壁中見到粗厚的肌纖維帶和微囊腔，腔中偶見陳舊血液。子宮內(nèi)膜異位癥-3

病理子宮腺肌瘤(adenomyoma)：少數(shù)子宮內(nèi)膜在子宮肌層中呈局限性生長形成結(jié)節(jié)或團(tuán)塊，類似肌壁間肌瘤，與肌瘤的分別之處是無假包膜存在，與四周肌層無明顯分界。子宮內(nèi)膜異位癥-3鏡下：肌層內(nèi)有呈島狀分布的子宮內(nèi)膜腺體與間質(zhì)子宮內(nèi)膜異位癥-3

診斷1、病史2、癥狀：1、經(jīng)量增多，經(jīng)期延長2、進(jìn)行性痛經(jīng)體征：子宮呈均勻性增大或有局限性結(jié)

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