關于脂肪栓塞綜合癥的觀察與護理現病史患者2016年8月15日工作時被工程車撞傷后擠壓致胸部、右腕左大腿腰部等多處腫痛畸形伴活動受限，傷時無昏迷史，無胸悶心悸、腹痛腹脹等不適，急送本院就診拍片X線示：1.左側股骨上段骨折2.腰2、3右側橫突骨折3.右恥骨上支結構紊亂4.右橈骨遠端粉碎性骨折；CT示：1.頭顱未見明顯異常2.右肺中葉結節灶、兩下肺間質性改變、兩肺下葉條索灶、兩側胸膜增厚粘連3.左側髖臼前柱骨折。為進一步治療擬上癥收住入科。入科時患者神志清，精神軟，臉色略顯蒼白，測T37.0°，P84次/分，R20次/分，BP111/65mmHg,胸部壓痛存，兩肺聽診呼吸音清，上腹部輕壓痛，無反跳痛；右腕關節腫脹畸形，遠端手指血運良好，感覺稍麻木，活動稍受限；腰部棘突右側壓痛，骨盆擠壓分離癥陽性，雙髖活動受限；左大腿腫脹畸形，遠端肢體血運感覺活動正常；左胸部及左上臂可見大面積細小出血點。入院后在局麻下行左脛骨結節骨牽引術。醫囑予一級護理，禁食，心電監護吸氧，監測生命體征變化；予克沙抗感染，蘭索抑酸護胃、預防應激性潰瘍，環磷腺苷葡胺消腫，地佐辛止痛對癥治療。予以臥床制動，指導患者家屬肢體功能鍛煉，預防肺不張、血栓形成及肢體肌肉萎縮。19日復查胸部CT示：新見兩肺彌漫細支氣管病變，20日晨起患者血氧飽和度下降，3L/分吸氧狀態下維持在95-96%左右，無明顯胸悶氣促、咳嗽咳痰、呼吸困難等不適，考慮脂肪栓塞，立即予甲強龍80mg靜推、低分子肝素抗凝治療。24日復查胸部CT示：兩肺彌漫細支氣管病變較前明顯吸收好轉。8月30日在臂叢+腰麻下行右橈骨+左股骨骨折切復內固定術，目前病情穩定。第2頁,共25頁，星期六，2024年，5月第3頁,共25頁，星期六，2024年，5月概念

脂肪栓塞綜合征（FES）是指嚴重創傷，特別是長骨骨折后24-48h出現呼吸困難、意識障礙和瘀點，進行性低氧血癥為特征的綜合征。與創傷的嚴重程度及長骨骨折的數量成正比。很少發生于上肢骨折病人及兒童。隨著骨折積極的開放手術治療，其發生率有大幅度下降。但FES仍然是創傷骨折后威脅病人生命的嚴重并發癥。

第4頁,共25頁，星期六，2024年，5月發生的原因脂肪栓塞綜合征是由于脂肪栓子進入血流阻塞小血管，尤其是阻塞肺內毛細血管，使其發生一系列的病理改變和臨床表現。1、骨折.主要發生在脂肪含量豐富的長骨骨折。尤以股骨干骨折為主的多發性骨折發病率最高。閉合骨折發病率是開放性骨折5倍。2、骨折手術.在關節置換、內固定擴髓腔，髓腔壓力驟升，脂肪顆粒進入靜脈。3、軟組織損傷.多數由手術或外傷累及軟組織所致。4、其他原因.燒傷、酒精中毒、感染糖尿病合并高血脂癥等。極為罕見。第5頁,共25頁，星期六，2024年，5月誘因周身原因：

1、休克：低血容量和低血壓提供了脂肪滴在微循環滯留并形成栓子。

2、彌散性血管內凝血：加重栓塞的病理改變。

3、全身感染：革蘭氏陰性菌敗血癥，加重或誘發該綜合征。局部因素：

1、直徑小于7~20微米的脂肪栓子直接進入肺循環。

2、脂肪栓子經肺-支氣管動脈交通支進入體循環。第6頁,共25頁，星期六，2024年，5月第7頁,共25頁，星期六，2024年，5月第8頁,共25頁，星期六，2024年，5月

臨床表現

一)肺部癥狀：以呼吸急促，呼吸困難，發紺為特征，伴有PaO2↓和PCO2↑；二)無頭部外傷的神經癥狀：意識模糊、嗜睡、抽搐、昏迷；三)皮膚粘膜出血點。幾種次要癥狀：1)心率＞120次／min；2)體溫＞39℃；3)血小板計數＜150×109／L；4)尿或痰中找到脂肪滴；5)視網膜栓塞；6)難以解釋的紅細胞壓積降低。第9頁,共25頁，星期六，2024年，5月臨床分型1典型脂肪栓塞綜合征：多在48小時內出現典型的腦功能障礙癥狀且常進展為木僵或昏迷，呼吸困難，通常有心動過速和發熱。瞼結膜、及皮膚有特殊點狀出血點。2不完全型或部分脂肪栓塞綜合征：有骨折創傷史，傷后1-6天可出現輕度發熱、心動過速、呼吸快等非特異性癥狀。故易被忽略。3爆發型脂肪栓塞綜合征：一般在骨折創傷后立即或12-24小時內突然死亡，有類似急性右心衰竭或肺梗死的表現。常由尸檢證實。第10頁,共25頁，星期六，2024年，5月

肺部表現

發生率約75%。開始于缺氧導致的呼吸急促及隨后的過度換氣，紫紺有時不會出現，但有時可能成為FES的早期體征。涉及肺的FES病人大部分PaO2水平低于6.67kPa。部分病人有咯血。胸部X線片示兩肺大塊斑片狀陰影，稱之為“暴風雪樣”改變，尤其在肺的上中部多見。第11頁,共25頁，星期六，2024年，5月肺部表現胸部X線片（右圖）胸部CT片（下圖）第12頁,共25頁，星期六，2024年，5月大腦表現

發生率約86%。起始癥狀包括譫妄不安、嗜睡和意識模糊，繼續發展可致昏迷。如治療及時，大部分病人可以完全恢復，但因大腦皮質的高敏感性可能留下不同程度的后遺癥，輕者如個性變化、創傷后緊張綜合征等，重者如四肢癱、等嚴重神經病理學障礙。合并頭部外傷的復雜骨折病人，其神經病理學表現的原因常難以確定。第13頁,共25頁，星期六，2024年，5月大腦表現腦部CT示第14頁,共25頁，星期六，2024年，5月瘀點

發生在大約50%-60％的病人中，常在傷后24-48h內出現。在病人的兩側腋部、胸部前外側、頸前部、臍周、結膜和口腔粘膜等處出現。瘀點通過顯微檢查顯示脂肪滴正阻塞毛細血管，并且被小血管周圍出血所包圍。第15頁,共25頁，星期六，2024年，5月瘀點第16頁,共25頁，星期六，2024年，5月預防FES的病理生理途徑仍不十分清楚，外傷后預防性的措施需引起足夠的重視。1）在病人搶救中骨折需十分小心，正確處理骨折，在長骨骨折患者搬運和復位過程中強調有效的制動和輕柔的操作。2）早期制動能減少骨折端活動及組織再損傷，可降低FES發生率。3）血容量被認為是FES發生的基礎，嚴重創傷后及時補充血容量，防止和治療休克，是預防創傷后脂肪栓塞綜合征最重要的措施。4）骨折腫脹期應有效抬高患肢，持續牽引。5）藥物應用：抑肽酶、阿司匹林、肝素、低右等。第17頁,共25頁，星期六，2024年，5月治療一、糾正休克：糾正低氧血癥休克狀態，補充有效血容量。二、呼吸支持：輕者可自愈，適當呼吸支持。

1、對亞臨床脂栓，鼻管或面罩給氧，PaO2維持在70-80mmHg2、重癥臨床脂栓迅速建立通暢氣道，呼吸機治療。三、減輕腦損傷：頭部降溫；脫水療法；有條件可用高壓氧治療。四、抗脂栓的藥物治療：低分子右旋糖酐；腎上腺腺皮質激素；抑肽酶；肝素；利尿劑；高滲葡萄糖液等等。

第18頁,共25頁，星期六，2024年，5月護理重點密切觀察病情變化(1)生命體征監測，及時發現病情改變：多發骨折、嚴重骨折及骨折大手術后應給予心電監護，尤其注意血氧飽和度的變化，脂肪栓塞綜合征患者早期癥狀及體征多不典型，在護理嚴重骨折或長骨骨折患者時，應及時觀察生命體征變化及與骨折不相符的癥狀體征，該組患者入院時均神志清楚，生命體征平穩，但在傷后或術后突發胸悶、神志不清或疲乏嗜睡等，護士要有高度的責任心，準確判斷病情變化，及時報告醫生，采取有效治療措施。第19頁,共25頁，星期六，2024年，5月（2）重視患者主訴：對于創傷較嚴重的骨折或骨折大手術后，患者自述胸悶不適時，應及時觀察血氧飽和度，及早給予大流量吸氧，有利于病情的康復。（3）體位：注意保持骨折肢體安全有效的制動妥善制動、牽引傷肢，抬高患肢并保暖，觀察患肢末梢血液循環。如有異常及時報告醫師予以相應處理。第20頁,共25頁，星期六，2024年，5月基礎護理(1)重視呼吸功能支持，保持呼吸道通暢：呼吸監護有關全局，十分重要。保持呼吸道通暢。按病情需要予吸痰、給氧、高壓氧療、氣管插管、氣管切開、使用人工呼吸機等,并做好相應的護理。注意呼吸頻率、吸氧濃度、用持續高流量面罩吸氧，血氧飽和度維持在95%以上，面罩放置不宜全封閉，要留下透氣間隙，否則患者有胸悶加重的感覺。(2)控制肺部感染，及時吸痰，防止呼吸道交叉感染和肺不張。(3)減少脂肪進入血流的機會：肢體固定要確切，盡量少搬動患者，進行各項操作時要輕柔。第21頁,共25頁，星期六，2024年，5月(4)控制輸液速度：重癥脂肪栓塞綜合征患者由于缺氧時間較長，腦、肺有不同程度的缺氧水腫表現，在維持足夠血容量糾正貧血的同時，要嚴格控制輸液速度，40～60滴/分，以免加重病情。（5）注意水及電解質出入量平衡。嚴格24h液體出入量統計（6）加強營養：給予低脂肪、高蛋白、高糖、高維生素飲食，提高機體免疫力。（7）心理護理：

對清醒患者要做好解釋工作,緩解緊張情緒,減輕心理壓力，使其積極配合治療搶救時護士應集中精力,鎮定自若,以有序、沉著自信的工作行為影響患者的情緒。第22頁,共25頁，星期六，2024年，5月（8）觀察用藥反應：脂肪栓塞綜合征患者均需要應用大劑量激素、廣譜抗菌素及能量蛋白等支持療法，護士要熟悉各種藥物作用的不良反應和配伍禁忌，注意觀察是否有應激性潰瘍出血、肝腎功能損害和皮疹等。（9）預防褥瘡：病情嚴重時，患者大小便失禁，應及時給予更換被單、衣褲、擦澡，保持床單位清潔干燥，使用氣墊床，受壓處皮膚定時給予按摩。（10）高熱患者給予冰枕、