2023嚴重膿毒癥和感染性休克中氧攝取與灌注指標：診斷、治療及預后的意義綜述目的通過回顧近期的文獻來檢測嚴重膿毒癥和感染性休克的診斷、治療及預后中全身氧攝取和灌注指標的臨床實用性。近期研究成果膿毒血癥時，當全身的氧輸送不能滿足組織氧需，就會出現組織低灌注。組織低灌注可導致氧債、細胞損傷、器官功能障礙甚至死亡。中心靜脈飽和度和乳酸等組織灌注指標可以體現組織低灌注，反映全身氧輸送與氧需求之間的交互作用。近二十年的研究和質量管理行動已經顯示，早期檢測并干預組織低灌注可以改善病死率，改變膿毒癥的治療。最近的三個試驗證實了膿毒癥死亡率的空前改善，同時也對灌注指標快速正常化改善預后的概念提出了挑戰。利用組織灌注指標來定義和比較血流動力學表型，我們可以更好的理解哪些患者更可能從早期目標導向的血流動力學優化治療中獲益。總結在嚴重膿毒癥和感染性休克中，利用灌注指標描述患者血流動力學表型特征具有診斷、治療以及預后的意義。但無論其血流動力學的表型如何，預后反映了就診時所提供的治療的質量。應用這些原則也許能更客觀地解釋復蘇試驗的成果，并將它們轉化為當前的治療實踐。關鍵詞血流動力學表型、乳酸、氧攝取、灌注指標、嚴重膿毒癥/感染性休克重點嚴重膿毒癥和感染性休克存在明確的與死亡率相關的血流動力學表型；2、早期診斷及干預治療可以降低這些表型的死亡率；3、乳酸正常合并ScvO2降低、乳酸升高合并ScvO2降低（早期）、乳酸升高合并ScvO2降低（延遲的）、乳酸升高合并ScvO2升高等表型的相關死亡率是逐漸遞增的；4、逆轉這些血流動力學表型的低氧或缺氧狀態需要不同的干預措施；5、這些血流動力學表型具有臨床實用性，并有助于對比和解釋未來的膿毒癥干預試驗。介紹維持組織正常的氧合狀態，逆轉組織低氧并避免組織缺氧對于防止氧債、細胞損傷、器官衰竭和死亡是必不可少的。氧攝取和灌注指標可以明確疾病的存在、量化疾病的嚴重程度，為臨床干預提供路線圖，并預測患者的預后。根據明確的血流動力學表型來描述患者特征可以降低患者的異質性，并闡明病人的選擇及相關臨床預后試驗的結果。控制這些因素可能改善干預試驗結果的信號的真實性。嚴重膿毒癥和感染性休克早期的血流動力學發病機制早期膿毒癥的動物和人體模型已經多次顯示了循環功能不全所致的全身氧輸送（DO2）及氧耗需求（VO2）的失衡。根據損害及合并癥的嚴重程度，DO2減少是血管內容量減少、血管張力降低、心功能抑制以及代謝需求增加（即發熱和呼吸做功增加）的結局。因此，未經處離的早期膿毒癥的血流動力學表現為低血壓、中心靜脈血氧飽和度降低（ScvO2/SvO2），以及CVP和心功能指數降低，進而產生乳酸。

與動物模型試驗不同，人類感染的發作和持續時間常常是未知的。因此，從膿毒癥到嚴重膿毒癥和感染性休克的進程也是未知的。根據臨床表現，患者的疾病狀態是一個連續的過程，其嚴重程度既可能隱匿，也可能顯而易見。患者的血流動力學、氧輸送和氧利用前景的特征可以確定其臨床表型。這對臨床醫生和未來的探索研究可能具有診斷、治療及預后的作用。早期干預的概念近20年來，在2001年被命名為“早期目標導向治療（EGDT）”的膿毒癥管理中，早期檢測、抗菌治療、感染灶控制、危險度分層以及早期氧供及氧耗平衡等基本原則使膿毒癥的治療發生了根本性的變化。EGDT是一個以專家的推薦意見和過去50年定義和發布的血流動力學優化研究為基礎的標準操作程序（SOP）。在超過十年的時間里，EGDT在死亡率方面的獲益一直被可靠地復制著，因此拯救膿毒癥運動（SCC）將其作為膿毒癥患者早期的基礎治療而普遍采用。這一應用已使過去十年中膿毒癥患者的死亡率普遍下降，其血流動力學表型也有所改變。

近期，在EGDT和拯救膿毒癥指南發布7年之后，有三個臨床試驗將EGDT方案作為常規或對照治療，從多個方面對其進行了重新檢查。盡管EGDT是一個標準的操作程序（SOP），但由于其血流動力學監測技術和原理“中心靜脈血氧飽和度測定”的應用已有50年，一些研究者認為這一血流動力學優化研究頗具爭議。這些試驗結果表明：與“常規治療”比較，把目標CVP和ScvO2≥70%作為早期復蘇目標并不能改善預后。盡管這些試驗使我們對膿毒癥有了重要的了解，但對膿毒癥早期發病機制的理解僅通過生命體征和體格檢查來呈現，這并不能增進我們對這種疾病的科學認識。在將這些試驗結果運用到臨床實踐之前，臨床醫生應該運用氧輸送和氧利用的生理學基礎對這些試驗進行檢驗。這些生理學基礎提供的灌注參數允許對患者人群進行客觀的比較和清晰的說明。這不僅對病人的管理很重要，對未來的試驗（包括血流動力學優化試驗）的理解包括也很重要。圖1嚴重膿毒癥和感染性休克的血流動力學表型。OER，氧攝取率。嚴重膿毒癥/感染性休克的血流動力學表型臨床和血流動力學表型被灌注指標（乳酸和ScvO2）定義為不同的階段，并具有診斷、治療及預后的意義（圖1）

乳酸正常合并ScvO2降低早期的DO2降低通常伴有ScvO2降低。這種情況發生在A階段之前（圖1）及非ICU單位。因為這一階段常常發生于乳酸產生之前，因此會由于未放置測量ScvO2/SvO2的中心靜脈或肺動脈導管而難以識別。這種血流動力學情況往往是由于低血壓所致，并且更多地被早期液體治療或其他增加氧輸送（DO2）及（或）降低氧耗（VO2）的干預措施所逆轉。據報道，ICU住院患者中乳酸正常合并ScvO2降低的發病率為33-37%。其相應的死亡率是15-23%，對液體治療無反應的低血壓患者死亡率更高。這是最為“良性”一種血流動力學表型；此階段僅需最小的干預措施即可解決問題。

乳酸升高合并ScvO2降低（早期）圖1中的階段A是DO2依賴階段，此階段開始時生命體征往往正常，這也被稱作隱匿性或隱蔽性休克（圖1，階段A）。在DO2嚴重下降時，隨后的全身氧攝取率（OER）增加或ScvO2/SvO2下降是維持VO2的一種代償機制。這種代償機制（OER>50%）達到極限即開始出現無氧代謝并產生乳酸。在此關鍵的DO2依賴階段，乳酸濃度與DO2和ScvO2/SvO2呈負相關（圖1，階段A）。此階段常出現在入住ICU前或者入住ICU早期的患者中間。由于疾病嚴重程度的隱匿性，這一關鍵階段中高達20%的患者會出現突發的心肺器官衰竭（如心律失常、呼吸衰竭、顯性休克以及心臟驟停）。在缺乏乳酸篩選時，許多這樣的患者會被送到普通醫療部門，罹患上述并發癥或者死亡。隱匿性休克的早期檢測可使死亡率降低至10%。

乳酸正常合并ScvO2正常圖1階段B提示在DO2依賴階段進行了充分的復蘇（乳酸正常合并ScvO2/SvO2正常）。本組患者典型特征是對干預措施有反應，心輸出量增加，氧攝取率正常。這種狀態可能伴有血壓正常或者全身低血管阻力，需給予低劑量的血管加壓素治療。在低血壓或乳酸>4mmol/L的基礎上，6h內糾正初始的低ScvO2可使相應的死亡率從27.5%下降至15%。本階段僅需最低限度的持續性血液動力學優化干預措施。

乳酸升高合并ScvO2降低（晚期）圖1中的階段C被定義為病理性的供應依賴，即使在DO2增加的情況下，仍存在全身組織持續低氧（乳酸升高合并ScvO2降低）的證據。這些患者的心輸出量、血管阻力及ScvO2降低的程度可能不同。治療的目標仍然是增加DO2（增加氧含量、血紅蛋白濃度或心輸出量）或者降低VO2。低氧血癥的加重繼發于急性肺損傷導致的DO2降低，并且常常伴有膿毒癥的發生。代償性的呼吸做功增加可以消耗DO2的20-40%（與休息狀態下少于5%相比）。持續的ScvO2降低標志著心肺功能失代償，需要機械通氣支持。機械通氣這種干預措施不僅與死亡率的增加相關，也能改變患者的血流動力學表型。機械通氣與鎮靜的引入可增加ScvO2，并減少ICU住院患者低ScvO2的發生率。多達15%的感染性休克患者存在心肌功能障礙。在既往存在心血管并發癥的患者中，這一現象更為顯著。這些患者增加適當的氧輸送以滿足機體需求的能力受損。盡管他們會接受用以挽救生命的機械通氣治療，但其不利的心肺交互作用可能需要更多的心血管操作。低ScvO2、CVP增加及乳酸升高提示存在顯著的心肌功能障礙。這種血流動力學表型如果未被識別，將增加患者死亡率。如果復蘇的6小時內ScvO2/SvO2持續降低，死亡率可增至40%，而對于ICU住院患者，死亡率則為51%。ScvO2是急性肺損傷發病47小時后預后的預測因素，且其正常化可以使死亡率由38%降至23%。

乳酸增高合并ScvO2增加圖1中階段D提示繼發于微循環障礙或者細胞呼吸受損（細胞組織缺氧）的氧攝取率損傷（氧耗降低）。本階段患者乳酸增高（清除障礙）的同時ScvO2增加，與高死亡率相關。在最初和6h后乳酸與ScvO2至少升高70%的患者死亡率分別為33%與31%。如果這種情況出現在ICU病房，死亡率則接近40%。當低血壓并需要升壓藥支持成為一個伴隨的特征時，此階段的死亡率上升至46.1-60.3%。此表型的治療仍然是困難的，并且仍是研究課題的熱點。低血壓低血壓是心血管功能不全的一個重要因素，并且使所描述的所有表型的死亡率普遍增加。心血管功能不全是膿毒癥發作頭24小時內最致命的器官功能障礙。然而，盡管低血壓被認為是休克的基本特征，但是低血壓對預后的影響是多變的。感染性或血管麻痹性休克的定義是，患者在得到被認為充分的液體復蘇后仍然存在升壓藥依賴。然而，升壓藥依賴性是由液體反應性和給予液體的量兩方面決定。當基于1000ml與20-30ml/kg液體輸注進行對比時，這個定義是存在變化的。因此，升壓藥物治療方案的介紹創造了一種新的表型：血管麻痹表型，它可能由容量與臨床醫生的判斷這兩方面決定。這也為糖皮質激素的應用提供了一個混雜變量，在膿毒癥的這個階段推薦應用糖皮質激素。與乳酸升高合并低血壓的患者相比，那些低血壓合并接近正常乳酸水平的患者一般存在ScvO2升高、更少的器官衰竭以及更低的死亡率。膿毒癥合并升壓藥依賴的患者預后是多變的。利用血液動力學表型解釋最近的膿毒癥干預研究通過血流動力學表型比較相關的臨床試驗可以提供包括患者的入選特征、接受的治療以及對預后的解釋的客觀對比。例如，膿毒癥研究包含大量乳酸增加、低ScvO2、低血壓、機械通氣以及代表一些最致命亞組的心肺合并癥患者。這些患者需要更多的干預措施去優化氧輸送（即氧氣、液體、血制品、強心治療以及機械通氣）。盡管與高的死亡率相關，但是此種表型如果得到早期治療仍可以扭轉。

最近的一項研究中，患者根據血色素隨機分為兩組，7g/dl或者9g/dl。入選時患者的乳酸和ScvO接近正常（組織無缺氧）（表1）。應用灌注的血流動力學原則解釋此試驗，我們可以得出如下結論：通過紅細胞來增加氧輸送的生理需求是極低的，這與該研究對于預后沒有意義的結果一致。

最近檢驗EGDT的幾項試驗推斷，早期復蘇增加ScvO2沒有意義。Jones等人來源于相似血流動力學表型的研究得出結論，推薦用乳酸清除率來代替ScvO2。這些試驗入選患者的血流動力學表型不同于EGDT早期的試驗患者（表1）。這些試驗的結果和結論適用于血流動力學表型的不同階段和疾病嚴重程度不同的患者（表1）。局限性如果不考慮血