ICS11.040.20CCSC4532（本草案完成時間：2023年11月20日）在提交反饋意見時，請將您知道的相關專利連同支持性文件一并附上。IDB32/TXXXX—XXXX前言 2規范性引用文件 3術語和定義 4縮略語 5監測時機 6監測頻次 V7監測方法 V8監測要點 V9并發癥預防及處理 V附錄A（資料性）無創腹內壓監測頻次 7附錄B（資料性）無創腹內壓監測方法 8附錄C（資料性）腹內高壓分級與體位管理 參考文獻 DB32/TXXXX—XXXX本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結構和起草規則》的規定起草。本文件是DB32/TXXXX-XXXX《成人危重癥臨床護理技術規范》的第2部分。DB32/TXXXX-XXXX已經發布了以下部分：——第1部分：目標溫度管理；——第2部分：無創腹內壓監測；——第3部分：有創動脈血壓監測；——第4部分：漂浮導管置管配合與監測；——第5部分：有創機械通氣患者氣道濕化；——第6部分：患者身體約束。請注意本文件的某些內容可能涉及專利。本文件的發布機構不承擔識別專利的責任。本文件由江蘇省衛生健康標準化技術委員會提出并歸口。本文件起草單位：江蘇省醫療管理服務指導中心、南通大學附屬醫院、江蘇省人民醫院、南京市第一醫院、東南大學附屬中大醫院、南通市第一人民醫院、徐州醫科大學附屬醫院、無錫市第二人民醫院、鹽城市第三人民醫院、南通市第三人民醫院、南通市腫瘤醫院、泰州市人民醫院、南京醫科大學第二附屬醫院。本文件起草單位：江蘇省醫療管理服務指導中心、南京市第一醫院、江蘇省人民醫院、無錫市人民醫院、蘇北人民醫院、徐州醫科大學附屬醫院、江蘇省中醫院、南通大學附屬醫院、東部戰區總醫院、南京鼓樓醫院、蘇州市立醫院、鹽城市第一人民醫院、江南大學附屬醫院、連云港市第一人民醫院、南京醫科大學附屬逸夫醫院、南京醫科大學附屬江寧醫院、常州市第二人民醫院、常州護理學會。本文件主要起草人：唐燕、陸敏、陳玉紅、王寧、顧則娟、馮萍、呂紅、宋燕波、周晶、趙青、黃琴紅、朱慶捷、宣思宇、孟慶亞、劉志敏、許麗麗、葉向紅、柏如靜、程念開、趙寧玲、孫丹、徐萍、金利玉、朱琳、陳超、黃麗玉、李方、張浩、俞瑾、闞小華、楊光、吳翠麗、倪靜玉。DB32/TXXXX—XXXX建立基于循證及臨床需求的《成人危重癥臨床護理技術規范》能夠指導護士工作，保證成人危重癥患者相關指標監測的準確性、發現異常的及時性，以及護理的有效性，實現成人危重癥患者相關指標監測和護理的同質化，由以下六個部分構成?！?部分：目標溫度管理。目的在于規定基本要求、技術要點、并發癥預防與處理等內容，保證目標溫度管理的有效性和安全性。——第2部分：無創腹內壓監測。目的在于規定監測時機、監測頻次、監測方法、監測要點及并發癥的識別與處理等內容，保證無創腹內壓監測的準確性。——第3部分：有創動脈血壓監測。目的在于規定基本要求、技術規范以及監測中常見問題與處理等內容，保證動脈導管留置的有效性與有創動脈血壓監測的準確性?！?部分：漂浮導管置管配合與監測。目的在于規定置管護理的基本要求、配合、維護、數據監測等內容，保證導管留置的有效性與數據監測的可靠性。——第5部分：有創機械通氣患者氣道濕化。目的在于規定基本要求、評估、濕化方式、濕化要點等內容，保證氣道濕化效果及氣道管理質量?！?部分：患者身體約束。目的在于規定基本要求、約束評估、約束預防、約束替代、約束實施等內容，保證患者安全，保障患者的尊嚴和權益。DB32/TXXXX—XXXX成人危重癥臨床護理技術規范第2部分：無創腹內壓監測本文件規定了成人危重癥患者無創腹內壓的監測時機、監測頻次、監測方法、監測要點及并發癥的識別與處理。本文件適用于各級各類醫療機構為成人危重癥患者開展無創腹內壓監測技術的注冊護士，其他醫務人員可參照執行。2規范性引用文件下列文件中的內容通過文中的規范性引用而構成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。醫療廢物分類目錄（2021年版國衛醫函〔2021〕238號）WS/T311醫院隔離技術規范WS/T313醫務人員手衛生規范3術語和定義下列術語和定義適用于本文件。腹內高壓intra-abdominalhypertension持續或反復病理性腹內壓≥12mmHg。腹腔間隔室綜合征abdominalcompartmentsyndrome持續腹內壓≥20mmHg，伴有與腹腔高壓有關的器官功能衰竭。4縮略語下列縮略語適用于本文件IAP：腹內壓（intra-abdominalpressure）IAH：腹內高壓（intra-abdominalhypertension）ACS：腹腔間隔室綜合征（abdominalcompartmentsyndrome）APP：腹腔灌注壓（abdominalperfusionpressure）MAP：平均動脈壓（meanarterialpressure）5監測時機VDB32/TXXXX—XXXX對具有但不限于以下IAH/ACS危險因素的危重癥患者，應遵醫囑行無創腹內壓監測：——腹腔內容量增加：胃癱；胃擴張；腸梗阻；假性結腸梗阻；腹腔腫瘤；腹膜后腫瘤；損傷控制性開腹手術后?！骨粌热菸锓e聚：腹腔積液（肝硬化、卵巢過度刺激綜合征等）；腹腔積血；氣腹；腹部閉合傷；腹膜透析；胰腺炎；炎癥性腹膜炎；腹腔膿腫。——腹壁順應性下降：肥胖；腹部術后；俯臥位通氣；腹壁出血和（或）腹直肌血腫；腹部皮膚燒傷；高呼氣末正壓水平正壓通氣；機械通氣（人機不同步）。——其他：毛細血管滲漏和液體復蘇；酸中毒；低血壓；凝血障礙；大量輸血；創傷；膿毒癥；大量液體復蘇；大面積燒傷。6監測頻次應根據腹內壓力，遵醫囑調整監測頻次（參見附錄A）。7監測方法7.1應首選經膀胱測壓法監測（參見附錄B）。7.2當患者存在導尿禁忌癥、膀胱手術、膀胱創傷、神經源性膀胱、特倫德倫伯臥位（背部平臥、頭低足高）等因素時，可遵醫囑選用經胃、直腸監測的方法（參見附錄B.1）。8監測要點8.1宜置患者于平臥、雙下肢伸直體位。如患者不能采取平臥位時，可維持原體位或采用頭胸抬高15°臥位，但需記錄臥位角度，每次測量時應保持相同體位。8.2應選擇0.9%氯化鈉溶液為灌注液，灌注液溫度維持在25℃~35℃。8.3應根據測壓方法注入灌注液：經膀胱測量前應排空膀胱，宜注入量為25mL灌注液；經胃測量前應排空胃內容物，宜注入量為50mL～100mL灌注液。8.4測壓時應確保測壓管路通暢且無氣泡。8.5應根據測壓方法選擇零點位置（參見附錄B.1）。8.6應在患者安靜、配合的狀態下讀取數據并記錄，結果以mmHg為單位記量（1cmH2O≈0.735mmHg)，讀取方法如下：——手工測壓法：注入灌注液后應等待30s～60s，平視水柱凹面讀取呼氣末壓力值?！獕毫μ籽b測量法：讀取數據前校零，觀察監護儀曲線穩定后，讀取呼氣末壓力值。8.7為機械通氣患者測量無創腹內壓時，可遵醫囑調整呼氣末正壓≤3cmH2O，每次更改呼氣末正壓后宜等待10min再測量，完成測量后即恢復呼氣末正壓。8.8IAH/ACS患者測量IAP后宜計算APP（APP=MAP-IAP）并記錄。8.9測壓過程中應觀察患者情況，及時識別并發癥并立即處理。8.10宜根據腹內高壓的分級（參見附錄C）進行體位護理。8.11測量過程中應嚴格遵守WS/T313的標準，有體液、血液傳播風險的患者應遵守WS/T311的規范，一次性醫療用品使用后終末處理，應符合《醫療廢物分類目錄（2021年版）》的規范。9并發癥預防及處理DB32/TXXXX—XXXX9.1泌尿系統感染9.1.1應嚴格執行無菌操作，規范消毒各連接口。9.1.2保持導尿管通暢及引流管的密閉性。9.1.3監測生命體征，觀察患者體溫、尿液顏色、性狀、遵醫囑檢測尿常規并及時處理。9.1.4規范留取尿培養，根據培養結果遵醫囑使用抗菌藥物。9.2膀胱痙攣9.2.1經膀胱測壓時，應監測灌注液溫度，避免使用溫度低于25℃的灌注液。9.2.2關注患者的主訴，患者注入灌注液時出現腹痛、腹部痙攣等不適時，應立即停止灌注，指導其深呼吸，轉移注意力，緩解患者緊張情緒，如不緩解遵醫囑處理。9.2.3測量后應及時排空灌注液。9.3惡心、嘔吐9.3.1加強宣教及心理疏導，告知留置胃管及測壓的目的。9.3.2監測前確認胃管位置，測量胃殘余量并排空胃內容物，若無禁忌證，抬高患者床頭30°~45°。9.3.3有人工氣道患者，測壓前應監測氣囊壓力并維持在25cmH2O～30cmH2O。9.3.4監測過程中緩慢注入0.9%氯化鈉溶液，如患者出現惡心、嘔吐等不適癥狀，應立即停止操作，處理嘔吐物，指導患者做深呼吸，避免誤吸，如不緩解，遵醫囑處理。7DB32/TXXXX—XXXX（資料性）無創腹內壓監測頻次A.1無創腹內壓監測頻次見表A.1。表A.1無創腹內壓監測頻次每8h監測1次至少每3h～4h監測1次腹內壓＜12mmHg持續48h每4h～6h監測1次ACS經治療后，腹內壓＜20mmHg且無進行性器至少每4h監測1次注：不能僅以腹內壓＜12mmHg（1mmHg≈0.133kPa）作為停止腹內壓監測與管理的依據，而應在對患者的病情進行8DB32/TXXXX—XXXX無創腹內壓監測方法B.1無創腹內壓監測方法見表B.1。表B.1無創腹內壓監測方法通過放置在膀胱的導尿管進行優點：與腹腔內壓力有較好的相關性，是以腋中線髂棘水平為參照零點通過放置在胃內的導管進行腹優點：腹內壓與胃內壓有較好的相關性，缺點：受到胃蠕動及胃內空氣等因素的影方法一：通過開放性直腸導管持續緩慢灌腸(1mL/min)并連方法二：將一種特殊的充滿液體的氣囊導管置入直腸后連接測壓裝置進行直腸監測，較方優點：不涉及穿刺等風險操作，減少感染缺點：殘留的糞便易堵塞導管尖端從而導B.2經膀胱腹內壓監測方法見圖B.1-B.3。圖B.1經膀胱手動監測法示意圖9DB32/TXXXX—XXXX圖B.2經尿管尿動力監控儀監測法示意圖圖B.3經膀胱傳感器監測法示意圖DB32/TXXXX—XXXX腹內高壓分級與體位管理C.1腹內高壓分級與體位管理見表C.1。表C.1腹內高壓分級與體位管理Ⅰ~Ⅱ級，可抬高床頭30°>25mmHg注：健康成年人腹內壓范圍為0mmHg～5mmHg（1mmHg≈0.133kPa）。重癥患者由于液體潴留、腹部手術用呼吸機等原因，通常導致腹內壓高于正常值，一般在5mmHgDB32/TXXXX—XXXX參考文獻學,2022,31(12):1237-1241.[2]李維勤,郭豐,等.重癥患者腹內高壓監測與管理專家共識(2020版)[J].中華消化外科雜志,2020,[3]李志茹,王華芬,盧芳燕.危重癥患者腹內壓監測的最佳證據總結[J].中國護理管理,2022(005):022.[4]王曉瑾,黃春榮,趙慧慧,等.重癥患者經膀胱腹內壓監測管理的證據總結[J].中華護理雜志,2022,57(15):1886-1892.[5]陳麗花,盛青青,黃瑤,等.重癥患者腹內高壓預防與管理的最佳證據總結[J].中華護理雜志,2022,57(17):2164-2170.[6]楊慧,馬慧,姜迪,等.成人急危重癥患者腹內壓測量的最佳證據總結[J].中華現代護理雜志,2023,29(4):458-463.[7]KIRKPATRICKAW,ROBERTSDJ,DEWAELEJ,etal.Intra-AbdominalHypertensionandtheAbdominalCompartmentSyndrome:updatedconsensusdefinitionsandclinicalpracticeguidelinesfromtheWorldSocietyoftheAbdominalCompartmentSyndrome.IntensiveCareMed,2013,39(7):1190-1206.[8]LaetI