慢性阻塞性肺疾病健康管理服務規范地方標準編制說明一、目的意義慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）是全球死亡率最高的三患者發現患病時，肺功能已經嚴重受損，特別是醫療保健資源相對落后的地區，患者往往出現明顯呼吸道癥狀或呼吸道癥狀明顯惡化時才就診，錯失最佳干預時機。另一方面，當前我國醫療機構對于慢阻肺的管理主要側重于急性發作期的住院管理，患者出院后不能進行規范復診、隨訪，用藥依從性差，缺乏對危險因素的管理等，致使慢阻肺系統性的綜合管理基本處于空白狀態。健康管理是指對個人或群體的健康進行監測、分析、評估，提供健康咨詢和指導，以及對影響健康的危險因素進行干預的過程，強調“早篩查、早評估和早干預”，為個人和群體提供全程、全方位、全周期的健康服務。健康管理在我國發展近二十年，已成為一門發展潛力大、社會需求廣泛、具有良好應用前景和價值的學科，符合“從以治病為中心向以人民健康為中心”的理念轉變，是全面實施“健康中國”戰略的有力抓手。—2—綜合防治能力，逐步建立完善慢性病健康管理制度和管理體系。因此，針對慢阻肺知篩查率低、診斷率低、知曉率低、規范管理率低而疾病負擔重的特點，以健康管理為切入點進行早期篩查、評估和綜合干預是一條切實可行、不可或缺的途徑。目前，我省大多數健康管理（體檢）機構正積極開展慢阻肺健康管理服務。以江蘇省人民醫院（南京醫科大學第一附屬醫院）為代表，聯動院校和醫院多學科在全國健康管理行業內最早開展慢阻肺健康管理相關理論研究和實踐，并依據相關行業指南和專家共識，制訂并踐行了一套慢阻肺“從篩到管”的一站式健康管理標準化服務流程，取得良好應用效果，相關成果多次寫入健康管理、呼吸領域專家共識、教材和專著，發表相關論文30余篇，為慢阻肺健康管理服務的標準化奠定良好基礎。由于我省部分地區和機構在慢阻肺健康管理方面的經驗還相對薄弱，設備設施還不夠完善，人才隊伍還相對短缺，全省范圍內慢阻肺健康管理服務規范性有待進一步提升。因此，制定一套完整的、本土化的面向健康管理（體檢）機構的慢阻肺健康管理服務規范，對推動慢阻肺的綜合防治工作切實落地和有效實施，提升我省健康管理（體檢）機構的服務水平和能力具有重要意義，帶來良好的社會效益和經濟效益。二、任務來源—3—號江蘇省人民醫院為第308號標準《慢性阻塞性肺疾病健康管理規范》編制承擔單位。三、編制過程按時間節點或工作進度簡述編制過程。本標準的編制過程主要分為四個階段：第一階段：前期預研學第一附屬醫院）健康管理學科團隊開展了慢阻肺健康管理服務標準的預研工作，主要包括文獻調研、專家咨詢和實證研究三個方面。在文獻調研方面，團隊重點收集了與慢阻肺診療和（或）健康管理相關的指南、共識、最新學術論文以及國家和省級層面的相關政策文件，為形成標準主要內容技術指標提供理論依據。在專家咨詢方面，團隊廣泛征集呼吸科、康復科及南京醫科大學公共衛生學院和醫政學院相關專家的關于標準框架和主要技術指標的意見，并通過實地調研、電話溝通、學術研討會等方式了解江蘇省主要健康管理（體檢）機構開展慢阻肺健康管理服務的現狀，進一步明確標準化對象，了解標準化需求。在實證研究方面，團隊分析了近三年來在省內多中心開展的“慢阻肺從篩到管一體化健康管理”項目的研究數據和結果，為相關技術指標的確立提供現實依據。第二階段：成立標準編制小組—4—2022年2-3月，在江蘇省人民醫院（南京醫科大學第一附屬醫院）的統籌管理下，以健康管理中心為主體，聯合呼吸科、康復科以及南京醫科大學公共衛生學院和醫政學院相關專家和從事慢阻肺健康管理的工作人員成立標準編制工作組，共同參與本標準的編制工作。第三階段：標準起草立標準框架和內容要素，包括服務流程、人員要求、設施設備要求、服務內容、服務評價和持續改進和數據安全，并據此起草了工作組討論稿一稿。2、2022年7-8月，工作組聯合組內專家以及前期共同開展相關課題研究的領域內的專家對標準框架和標準內容要素的科學性、合理性進行研討，形成工作組討論稿二稿。南京醫科大學第二附屬醫院、徐州醫科大學附屬醫院、南京岱山社區衛生服務中心、南京寧海路社區衛生服務中心進行調研，調研重點了解標準主要內容要素的可操作性等問題。通過調研了解到，不同層級醫療機構在相關實施的配備及提供健康管理服務的專業人員存在一定差別，為此進行了相應修改和進一步完善，形成工作組討論稿三稿。第四階段：意見征集議、文字溝通、電話咨詢等形式將本標準（征求意見稿）發送至南京醫科大學相關專家、江蘇省人民醫院（南京醫科大學第一附屬醫院）主要醫聯體單位、江蘇健康管理聯合體主要單位進行意見征求，并對標準核心要素的科學性、合理性和可操作性進行研討，根據所提意見對標準中的“服務內容”等部分進行了修改完善，增加“服務流程”部分。并在多位專家的建議下，將原文件名稱由《慢性阻塞性肺疾病健康管理規范》改為《慢性阻塞性肺疾病健康管理服務規范》，以更好地突出內容屬性。四、主要內容本標準適用于江蘇省內醫療機構負責健康管理（體檢）的部門的慢性阻塞性肺疾病健康管理服務。標準確立了慢性阻塞性肺疾病健康管理服務中的人員、設施設備、服務流程、服務內容及服務評價各要素對應的業務活動要求。主要內容包括慢性阻塞性肺疾病健康管理的服務流程、人員要求、設施設備要求、服務內容、服務評價和持續改進、數據安全。其中，主要內容為“人員要求”、“設施設“服務內容”為主要章節。“人員要求”慢阻肺健康管理服務的過程；“人員要求”明確了慢阻肺健康管理中提供各環節服務的專業人員的要求，如醫師、護理人員、醫技人員和健康管理師等；“設施設備要求”明確了開展慢阻肺健康管理服務所需的設施設備，包括篩查設施設備、干預設施設備、隨訪設施設備和應急搶救設施設備；“服務內容”分別對健康檔案建立、慢阻肺篩查評估、慢阻肺綜合干預、慢阻肺健康管理效果評價等各項健康管理服務進行了規范，明確了服務的具體內容和相關要求。五、技術指標確定的依據實地調研和觀察：標準制定過程中，醫療專家和研究人員進行實地調研，直接觀察慢阻肺患者的診療過程、管理需求及存在的問題。查閱最新的科學文獻和指南：標準的制定依賴于對最新的臨床研究成果、學術文獻和國內外相關指南的深入研究和評估。本標準的主要技術內容確定依據包括《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021年修訂版）》、《中國慢性呼吸道疾病呼吸康復管年）》等臨床指南，國家衛生健康委《健康體檢中心基本標準專家共識和學術討論：標準制定涉及多學科專家的共同討論和協商，通過專家會議、學術研討會等形式，就技術指標的選擇和內容進行深入交流和達成共識。六、重大分歧意見的處理過程和依據無七、與相關法律法規和國家標準的關系標準中的技術內容符合國家衛生健康委《健康體檢中心基—7—八、推廣實施建議本標準完成后，將作為江蘇省各級各類健康管理（體檢）機構開展慢阻肺健康管理服務的基本要求在全省推廣應用，以指導全省慢阻肺健康管理服務工作。建議由標準撰寫牽頭單位和主要參與單位通過相關會議、培訓等形式開展標準宣貫，省質標院提供技術支持。九、起草單位和起草人員信息及分工本文件起草單位包括南京醫科大學第一附屬醫院（江蘇省人民醫院）、南京醫科大學、江蘇省醫學會、江蘇省衛生健康委員會、江蘇省疾病預防控制中心、江蘇亞寰軟件科技有限公司、蘇州大學附屬第一醫院、江蘇省中醫院、南京鼓樓醫院。本文件主要起草人：張群、李曉娜、姚欣、陳亞、王建宋詞、陸偉、徐燕、欽佩、黃茂、孫培莉、汪秀琴、武亦嫻、吳娟、陸曉、商洪濤、許津、周衛紅、刁慶慶、顏萍、周虓華。張群負責協調起草工作