1中國醫學科學院中國協和醫科大學

北京協和醫院外科于健春23營養支持的作用和地位4近40年營養支持開展的四個階段20世紀70年代:“當病人需要營養時,首選靜脈營養〞1978年我國提出“以腸道為主、靜脈為輔〞；20世紀80年代：“當病人需要營養時，首選外周靜脈營養〞；20世紀90年代：“當腸道有功能、且能平安使用時，使用它〞21世紀-當今：應用全營養支持，首選腸內營養；必要時腸內與腸外聯合應用〞-黎介壽院士“臨床營養支持的開展趨勢〞-李寧于健春?臨床腸內營養支持治療?2021版5PatientsatriskformalnutritionGIcancersSurgicalGeneralMedicalOrgan

transplantCOPDOrthopedic

surgeryElderlyDelmiMetal.1990.Lancet335:1013-1016;BozzettiFetal.2001.Lancet358:1487-1492;LawsonRMetal.2003.ClinNutr22:39-46;SullivanDHetal.2002.JGenInternMed17:923-932;ReillyJJetal.1988.JPEN12:371-376;McCormicketal.2003.IrMedJ96:140-142.6營養不良主要原因

Malnutrition=nutritiondeficiency+

inflammationincreasing7

分解代謝和能量攝入缺乏時：

1.

蛋白質及脂肪消耗增加：

蛋白質分解及脂肪氧化增加，機體加速利用脂肪。

2.

糖代謝紊亂:與內分泌變化有關。

3.

體重下降:肌肉和脂肪組織消耗增加。

8

營養不良分類和特征1.成人消瘦型營養不良(Adultmarasus)：能量缺乏型-人體測量指標下降：皮下脂肪、肌肉消耗，體重下降，血清蛋白可根本正常。2.低蛋白血癥型營養不良(Hypoproteinmalnutrition)蛋白質缺乏型-水腫型/惡性營養不良(Kwashiorkor)血清白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白下降,組織水腫,細胞免疫功能下降,人體測量指標根本正常。3.混合型營養不良(mixedmalnutrition):蛋白質-能量缺乏型–兼兩種特征,較嚴重、預后差；伴多器官功能障礙，感染率、并發癥高。9創傷、急性疾病致營養不良10危重癥時細胞因子產生增加(IL-1、IL-2、IL-6、IL-8、TNF)促分解代謝激素>合成激素(糖皮質激素、胰高糖素、甲狀腺素)高分解代謝狀態(體溫增加，分解代謝>合成代謝)創傷、感染(細菌、內毒素)糖原分解加速糖異生增強糖利用減少脂肪發動加速游離脂肪酸氧化、周轉增加

危重癥時機體分解代謝增強11人體組成研究：20%的機體蛋白質喪失可導致呼吸和肌肉功能急速下降。機體蛋白質喪失50%、機體脂肪95%，是危及生命的標志。〔HillGL.JPEN1992〕營養不良后果12

營養不良增加個人和財政費用支出Malnutritionincreasescosts

bothpersonalandfinancialSlowerhealingReducedimmunefunctionMorecomplicationsIncreasedmorbidity/mortalityLongerLOSHighercostsofcare

感染并發癥增加傷口愈合延遲胃腸道功能受損住院時間延長醫療費用增高死亡率增加13

一.營養風險篩查與評估

NutritionRiskScreeningandEvaluation14

常用評價工具主觀全面評定法〔SubjectiveGlobalAssessment，SGA〕側重于慢性或已經存在的營養缺乏，不宜區分輕度營養缺乏微型營養評定〔MiniNutritionAssessment，MNA〕適合發現65歲以上嚴重營養缺乏的患者營養不良通用篩查工具〔MalnutritionUniversalScreeningTool，MUST〕主要用于蛋白質熱量營養不良及其發生風險的篩查歐洲營養風險篩查〔NutritionRiskScreening2002NRS2002〕適用于成年或老年住院病人

15NRS2002評分

〔NutritionRiskScreening2002〕

營養風險NutritionRisk:目前營養狀況和因應激代謝臨床情況導致需求增加而影響營養狀況和臨床結局的風險。2003ESPEN公布營養風險篩查指南〔NutritionRiskScreening2002isbasedonaninterpretationofavailable128randomizedclinicaltrials〕適用于成年或老年住院病人;NRSScore>or=3,病例中應包括營養治療方案。16Nutritionalriskscreening(NRS2002):anewmethodbasedonananalysisofcontrolledclinicaltrials

JENSKONDRUP,*

HENRIKH+JGAARDRASMUSSEN,yOLEHAMBERG,zZENOSTANGA}ANDANADHOCESPEN

WORKINGGROUP1

ClinicalNutrition(2003)22(3):321–336

17簡單、快速，繁忙醫護人員實用。多數篩查工具重視四項根本問題：近期體重下降近期進食量目前體質指數疾病嚴重程度或預測其它營養不良風險篩查Screening18營養風險篩查

NutritionRiskScreening2002〔NRS2002)19第二步Step2:終篩Finalscreening20

疾病嚴重狀態21營養治療方案適應癥重度營養缺乏〔評分=3〕或嚴重疾病狀態〔評分=3〕或中度營養缺乏+輕病狀態〔評分2+1〕或輕度營養缺乏+中度疾病狀態〔評分1+2〕22

2.評估

Assessment病史和體格檢查Historyandexamination疾病狀態Diseasestatus功能評估Functionalassessment實驗室檢查Laboratorytests體液平衡Fluidbalance23體質指數(BodyMassIndex,BMI)BMI=體重/身高2(kg/m2)BMI是簡單評估體重狀態的實用測定方法國人正常BMI18.5-23.9kg/m2

國際標準BMI18.5-24.9kg/m2

正常18.5-23.9kg/m2BMI超重24-28kg/m2肥胖>28kg/m2營養缺乏<18.524體質指數(BodyMassIndex)可提示正常或營養不良程度：重度營養缺乏(體重下降>30%)營養正常(體重為理想體重+/-10%)BMI<16kg/m2BMI18.5-24.9kg/m2(BMI<15kg/m2并發癥和死亡率明顯增加)(18.5-23.9kg/m2)中度營養缺乏(體重下降>20-30%)超重(體重>10-20%理想體重)BMI17-18.5kg/m2BMI25-29.9kg/m2(24-28kg/m2)輕度度營養缺乏(體重下降>10-20%)肥胖(體重>20%理想體重)BMI<18.5kg/m2BMI>30kg/m2(>28kg/m2)(陳春明中國營養學會標準2004年)25Serumalbumin

(normal3.4to5.0mg/dL)Prealbumin

(normal17to42mg/dL)Transferrin

(normal252to429mg/dL)Hemoglobin

M=12.5to17.1g/100mLF=11.4to15.1根據化驗值判斷的營養風險因素RiskfactorsaccordingtolaboratoryvaluesBruglerLetal.1999.JQualImprovement25:191-206.Hematocrit

M=37.2to50.3%

F=34.4to44.5%Lymphocytecellcount

2,000-3,500/mm3

(20to40%total)Whitebloodcellcount

5to10,000/mm326蛋白水平與營養不良程度

檢測指標半衰期

正常

輕度中度重度白蛋白21days

3.5-5.02.8-3.52.1-2.7<2.1Albumin(g/dL)轉鐵蛋白8-9days

200-400150-200100-150<100Transferrin(mg/dL)前白蛋白2days

16-30

10-155-10<5Prealbumin(mg/dL)27

二.營養支持治療應選擇哪些病人？

localhost/nssweb/secure/pt_selection.htm?28營養支持治療應選擇哪些病人？

WhoshouldbeConsideredforNutritionCare?I．有明顯中重度營養不良的病人。影響病人的外觀、精神狀況、精力’，重要器官功能，免疫力，傷口愈合以及生存情況，住院時間和醫療費用增加，伴有功能狀況下降。II.處于應激狀態的病人,NRS>3預防營養不良發生，應在應激事件發生后第4-5天之內開始實施營養;治療方案中應有營養治療。III．7天內口服飲食達不到預期足量。最少的“足夠量〞定為預計熱卡和蛋白量的75%。

29營養支持治療方案制定的關鍵(1)認識病人的代謝狀態以及疾病對代謝的影響(2)評估病人需求(3)決策治療目標代謝狀態及營養狀況,取決于臨床評價和實驗室數據宏量營養素和微量營養素的需求,更受疾病進展影響30營養干預原那么

NutritioncarealgorithmforpatientswhoneedinterventionNeedsnutritioncareGItractfunctional?POintakeadequate?Monitorprogress*TubefeedingSupplementalfeeding-Monitorprogress*--YesNoOptionsYesBruglerLetal.1999.JQualImprovement25:191-206.*Twice-weeklyweights,labvalues,intake/output31

注意事項

為特殊病人選擇個體化營養支持方案時必須考慮疾病的過程；無論腸外營養或腸內營養均存在并發癥的風險,甚至可能超過帶給病人的益處;臨床醫師必須評價幾種因素包括：病人的意愿和預后,疾病的嚴重程度,預期進食缺乏、營養支持途徑和輸注的風險不提供營養支持的后果32

能量目標危重病人急性應激期營養熱量目標

20-25kcal/kg.d應激與代謝狀態穩定，能量適當增加

25-30kcal/kg.d體脂異常狀況應作調整：肥胖病人應降低公斤體重熱卡

10-15kcal/kg.d

嚴重營養不良病人應增加熱卡

30-40kcal/kg.dBMI<18.5低體重，或營養不良風險BMI18.5-23.9理想體重BMI24–27.9超重BMI>=28肥胖33三.腸內營養與監測

ENandNutritionSurveillance34(一)腸內營養理念

(EnteralNutrition,EN)經胃腸道用口服或管飼的途徑為營養攝入缺乏、不愿或吸收障礙的病人提供代謝需要的營養素

原那么：Ifthegutworks,useit.當胃腸道功能允許及平安前提下,首選腸內營養條件:1.腸內營養液應能被胃腸道消化吸收；2.如胃腸功能差，可選用預消化的腸內營養液制劑〔短肽型，氨基酸型〕，克服胃腸不耐受，減少PN;3.平安實施胃腸途徑置管及應用腸內營養。腸內營養理念：從補充、支持到治療35

腸內營養支持治療的適應癥

36腸內營養應用的禁忌37腸內營養的重要生理作用機制維護腸屏障功能可降低感染并發癥的風險進食/腸內營養維持完整腸功能作用70–80%的主動免疫組織位于腸相關性淋巴組織

(GALT)內38進食或腸內營養優點：保護腸粘膜屏障39腸粘膜屏障機械屏障－結構和功能完整的腸黏膜上皮及細胞間的緊密聯接構成免疫屏障－腸系膜淋巴結和肝臟Kupper細胞及漿細胞分泌性抗體(sIgA)構成生物屏障－腸道內正常菌群對外襲菌的定植抗力及菌群聚集構成化學屏障－腸黏膜上皮細胞分泌的黏液和腸道寄生菌產生的抑菌物質共同構成40腸內營養的優點腸粘膜屏障的保護作用增加肝血流、刺激胃腸道激素的分泌提高肝臟對營養底物的耐受性和合成效率防止了PN相關并發癥,減少醫療費用(導管性膿毒癥、腸粘膜屏障損害)41

腸內營養的優越性(ENvs.PN)更符合生理減弱全身炎癥和分解代謝反響〔如：高血糖〕保持和促進胃腸道吸收力、動力、消化力保持腸屏障功能和完整性降低腸通透性及腸道細菌移位，維護免疫功能、降低感染等并發癥和死亡率。降低并發癥、住院時間、醫療費用。42腸內營養制劑分類家庭勻漿膳制劑標準聚合物制劑〔整蛋白型〕要素制劑〔氨基酸及水解蛋白型〕特殊疾病型制劑43

腸內營養的分類與選擇

-均衡、不均衡、特殊〔治療型〕腸內營養44

均衡的腸內營養(BalancedEN)

1.非要素腸內營養(Non-elementalEN)

(1)勻漿腸內營養(HomogenizedEN)

天然食品，價格低廉，種/量可變；

易污染、沉淀。

(2)整蛋白為氮源的腸內營養(Intactprotein-baseEN)

安素(Ensure,AbbottLaboratories,USA):

-酪蛋白為氮源根底。能全力(500ml/瓶):〔Nutricia)能量密度0.75,1.0,1.5Kcal/ml;整蛋白+六種膳食纖維;較低滲透壓180mOsm/L.4546

特殊疾病的腸內營養制劑

1.先天性代謝缺陷病用腸內營養:

無苯丙氨酸；低BCAA；無組氨酸。

2.肝功能衰竭用腸內營養:

Hepatic-Aid,14種AA,BCAA含量高,

苯AA、蛋AA低。

3.腎功能衰竭用腸內營養:

Amin-Aid.,8種必需氨基酸及組氨酸。

47

4.創傷感染用腸內營養:

Traumacal,Traum-AidHBC,Stresson(士強),GLN-supplemented.

5.呼吸功能衰竭用腸內營養:

Pulmocare〔益菲奧〕液體：低糖、高脂肪。

6.

糖尿病用腸內營養:

Glucerna〔益力佳),Fresubindiabetes(瑞代),Diason(康全力〕

7.

免疫營養用腸內營養:

Impact(印沛),Supportan(瑞能)。8.老年癡呆癥用腸內營養48

(二)

腸內營養支持的途徑1.經口/鼻胃途徑;

2.經鼻十二指腸;

3.經鼻空腸;

4.胃造口置管;

5.空腸造口置管/穿刺置管

6.經皮內窺鏡下胃穿刺置管〔PEG，PercutaneousEndoscopicGastrostomy)

49腸內營養管飼途徑分兩大類50喂養途徑：經口/經鼻管飼/造口管飼經鼻管飼造口管飼51

腸內營養支持的管理與監測

-評價療效降低并發癥

導管位置,防止感染、堵塞、脫出腸內營養輸注系統及泵的監護體液平衡等監測:每周進行血常規、尿常規、肝腎功能、電解質、血糖及血脂監測必要時氮平衡監測。必要時腹部肝膽超聲檢測。52腸內營養支持的并發癥胃腸功能障礙：

食道返流、胃潴留、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘，腸扭轉或腸梗阻感染性并發癥：

誤吸性肺炎、導管相關感染代謝性并發癥：

高血糖、電解質紊亂、淤膽機械性并發癥：

PEG穿刺致氣胸、內臟損傷、腸瘺、導管移位、堵塞、脫出53

腸內營養常見并發癥的處理濃度:稀釋達滲透壓;速度:控制輸注泵速率(鼻〕胃營養管50-120ml/hr〔鼻〕空腸營養管20-80ml/hr溫度:30-40oC潔凈度:洗手、器具衛生定時沖洗管道和營養袋防止抗菌素過度使用適應度:根據病情及胃腸功能,選擇適宜劑型本卷須知-把握度:54

腹瀉或便秘的處理

55腸內營養輸注泵的優點防止腸內營養液輸注過快或過慢;防止血糖過高或過低,影響營養物質吸收利用.有效減少胃和食管不適發生;為吸收能力受限病人提供最大程度的營養支持.顯著增加平安性，降低腸內營養輸注并發癥:腹瀉,低血糖,惡心,嘔吐,返流,吸入性肺炎,導管堵塞5657-應用必要性Why？

-時機與耐受性When？

-途徑與方法Route?-營養制劑What?-臨床療效ClinicalEffect?-社會效益Costeffect?58PatientswithbenifitsfromNutritionsupporttherapy

循證醫學：營養支持治療使營養不良病人獲益

Evidencebasedon

Clinicalandresearchfor30years

59于健春1韋軍民2段學寧3張忠濤4唐云5韓少梅6

康維明1肖剛2趙建新3葛志成4吳欣5許彤6馬志強1柳欣欣1

1中國醫科學院北京協和醫院普外科

2衛生部北京醫院普外科

3北京大學醫學院第一附屬醫院普外科

4首都醫科大學附屬北京友誼醫院普外科

5解放軍總醫院(301)普外科

6中國協和醫科大學根底所統計教研室Multiple-CenterRandomizedClinicalTrial〔RCT)多中心、隨機、開放、平行對照臨床研究:60研究目的

61營養支持方案營養支持總熱卡(20kcal/kg/d)術前第2天全腸內營養腸內營養不足部分由腸外營養補充總糖:脂熱卡比=6:4第1天術前準備，全腸外營養手術當日全腸外營養術后第1天1/4腸內營養

(20-30ml/h）第2天1/3腸內營養

(30-40ml/h)第3天1/2腸內營養(40-50ml/h)第4天3/4腸內營養(50-60ml/h)第5天全量腸內營養80-100ml/h第6天全量腸內營養80-120ml/h62多中心研究結論:63646566序貫療法

〔sequentialtherapy，SAT〕最早是20世紀80年代抗菌藥物的新型治療用藥模式對急性或中、重度感染住院的病人，先胃腸外給藥〔多為靜脈給藥〕，待到臨床病癥或體征有明顯改善后〔一般需3～5天〕,及時改為口服給藥的治療方法。抗菌藥物的轉用，可以是高一級的抗菌藥轉為低一級抗菌藥，或同級抗菌藥不同藥物間轉換。序貫療法又稱為轉換療法〔switchtherapy〕下行療法〔stepdowntherapy〕后繼療法〔follow-ontherapy〕近年來出現胃幽門螺桿菌的序貫治療6768研究目的69研究組OP12345678-5%GNS10%Glu1k1k111PN111EN（氨基酸）維沃1121EN（短肽)百普力1-21EN(整蛋白）能全力1-22-32-3EN-+流食于健春中華臨床營養雜志2021;19(3):140-143康維明于健春中華臨床營養雜志2021;19(3):146-14970PNPN+ENENEN+流食半流食普食氨基酸制劑(維沃1袋/80g+化水300ml/d

泵輸注20-30ml/hr)短肽制劑(百普力500-1000ml/d,泵輸注30-50ml/hr)整蛋白制劑(能全力500-1500ml/d,泵輸注50-80ml/hr)于健春中華臨床營養雜志2021;19(3):146-149717273空腸營養管7475767778胃癌住院患者148例NRS-2002營養風險篩查有無營養支持指證常規手術

術后并發癥、衛生經濟學指標等79老年病人營養風險發生率P=0.000449/57=86.0%44/91=48.4%*P＜0.05*80812021-06-17當地醫院就診胃鏡提示：胃竇遠端環幽門可見巨大不規那么隆起潰瘍型腫物，底覆污穢苔并凹凸不平，周圍粘膜呈圍堤狀隆起，幽門顯示不清，胃鏡不能通過，取活檢5塊，質脆病理：胃竇中分化腺癌病例1.男，70歲，農民主訴：進食后腹脹3月余，嘔吐1月，發熱2周82胃竇形態異常，可符合惡性病變表現，漿膜面受累可能，竇周圍脂肪密度增高，前方腫大淋巴結影，下緣小淋巴結影，局部層面膽囊壁與其緊鄰。膽囊結石，十二指腸降段憩室。83身高160cm,體重45.5kg,BMI17.5kg/m2入院診斷：

1.胃竇癌

2.發熱待查胃竇感染不除外

3.肺間質性病變肺大泡

4.腹外疝

5.中度營養不良

84營養風險篩查2002(NRS2002)NRS-2002是ESPEN所推薦的一種針對所有住院病人的通用營養不良篩查工具。體重下降，攝食量，體重指數〔1–3分〕；疾病嚴重程度(1–3分)；病人年齡〔1分〕。KondrupJ,RasmussenHH,HambergO,StangaZ.Nutritionalriskscreening(NRS2002):anewmethodbasedonananalysisofcontrolledclinicaltrials.ClinicalNutrition2003;22:321-3685第一步：首次營養監測1BMI＜20.5是否2患者在過去3個月有體重下降嗎？是否3患者在過去1周內有攝食減少嗎？是否4患者有嚴重疾病嗎？〔如ICU治療？〕是否如果以上任一問題答復“是〞，那么直接進入第二步營養監測。如果所有的問題答復“否〞，應每周重復調查1次。86

第二步:最終篩查

營養狀況受損評分疾病嚴重程度評分年齡評分體重下降>5%/3個月或上一周進食量為正常需要量的50-75%1分輕（髖部骨折、慢性病、腫瘤）1分年齡超過70歲，則加1分。體重下降>5%/2個月或BMI18.5-20.5+上一周進食量為正常需要量的25-50%2分中（大手術、中風、嚴重肺炎、血液系統腫瘤）2分體重下降>5%/1個月（>15%/3個月）或BMI<18.5+一般情況差或上一周進食量為正常需要量的0-25%3分重（顱腦外傷、骨髓移植，ICU患者）3分總分<3分，每周進行營養風險篩查總分≥3分應結合臨床，啟動營養支持方案J.KONDRUP,S.P.ALLISON,M.ELIA,B.VELLAS,M.PLAUTH,ESPENGuidelinesforNutritionScreening2002,ClinicalNutrition(2003)22(4):415–42187營養狀態評估營養風險(NRS)總評分:6分

1-2分低營養不良風險

3-7分有中到重度營養不良風險88術前營養治療方案898月16日90

日期

腸外營養腸內營養

能量（kcal）POD1-2力保肪寧20%250ml10%GS1000ml,GNS500ml樂凡命8.5%250ml維沃(80.4g/袋)*1袋<腸內營養粉AA>（20-40ml/h空腸營養管泵入）1250POD3力保肪寧20%100ml10%GS1000ml樂凡命8.5%250ml維沃(80.4g/袋)*1袋30-40ml/h空腸營養管泵入1150POD4-5停用維沃(80.4g/袋)*1袋百普力(500ml/瓶)*1瓶<腸內營養混懸液>50-60ml/h空腸營養管泵入800POD6-12停用瑞素(500ml/袋)*1袋能全力(1.5kcal)(500ml/瓶)*1瓶<腸內營養混懸液>50-60ml/h空腸營養管泵入1250出院POD13-14停用瑞素(500ml/袋)*1袋能全力(1.5kcal)(500ml/瓶)*1瓶60-100ml/h進少量流食（約100ml米湯）130091時間NRS2002臨床營養治療計劃入院第1天6分禁食,胃減壓抗生素,TPN17d（30Kcal/kg/d45.5kg）手術后1周6分PN+EN(25-30