閉經診斷治療**醫院生殖中心

**提要閉經的定義和分類1閉經的病因2閉經的診斷與鑒別診斷3

閉經的治療原則4定義原發閉經：年齡超過14歲，第二性征未發育；或年齡超過16歲，第二性征已發育，月經還未來潮。繼發閉經：正常月經建立后月經停止6個月，或按自身原有月經周期停止3個周期以上(專指月經稀發患者)。分類

——按生殖軸病變和功能失調的部位下丘腦性閉經垂體性閉經卵巢性閉經子宮性閉經下生殖道發育異常性閉經提要閉經的定義和分類1

閉經的病因2閉經的診斷與鑒別診斷3

閉經的治療原則4閉經的病因

原發性閉經繼發性閉經下丘腦性閉經功能性

應激性閉經運動性閉經神經性厭食營養相關性閉經基因缺陷或器質性

單一GnRH缺乏癥下丘腦浸潤性疾病下丘腦腫瘤頭部創傷藥物性功能性

應激性閉經運動性閉經營養相關性閉經器質性

下丘腦浸潤性疾病下丘腦腫瘤頭部創傷藥物性垂體性閉經垂體腫瘤空蝶鞍綜合征先天性垂體病變

垂體單一性促性腺激素缺乏癥垂體生長激素缺乏癥垂體腫瘤空蝶鞍綜合征希恩綜合征原發性閉經繼發性閉經卵巢性閉經先天性性腺發育不全

染色體異常

特納綜合征及其嵌合型染色體正常46，XX單純性腺發育不全46，XY單純性腺發育不全酶缺陷

17α-羥化酶缺乏17,20碳鏈裂解酶缺乏芳香化酶缺乏卵巢抵抗綜合征卵巢早衰

特發性免疫性損傷性子宮性閉經及下生殖道發育異常性性閉經子宮性

MRKH綜合征雄激素不敏感綜合征宮腔宮頸粘連

感染性多見于結核性感染創傷性多次人工流產及刮宮史下生殖道發育異常性

宮頸閉鎖陰道閉鎖處女膜閉鎖陰道橫隔閉經的病因

下丘腦性閉經

功能性下丘腦性閉經

應激性閉經運動型閉經神經性厭食營養相關性閉經基因缺陷或器質性閉經基因缺陷性閉經

Kallmann綜合征(伴嗅覺缺陷）器質性閉經

下丘腦腫瘤、炎癥、創傷、化療（顱咽管瘤PRL)

下丘腦性閉經

藥物性閉經長期使用一些抑制中樞或下丘腦的藥物，可抑制GnRH的分泌而致閉經，如抗精神病、抗抑郁藥物、口服避孕藥、滅吐靈、鴉片等；一般停藥后可恢復月經；下丘腦性閉經

先天性垂體Gn缺乏癥可能是LH或FSH分子的α、β亞單位或其受體異常所致；

垂體性閉經

垂體性閉經

垂體腫瘤腫瘤長大壓迫癥狀腫瘤分泌產物導致的相關內分泌癥狀

垂體腫瘤

最常見：分泌PRL的腺瘤：PRL升高、伴溢乳生長激素腺瘤：巨人癥,肢端肥大癥；促腎上腺皮質激素腺瘤：柯興綜合征；促性腺激素腺瘤：閉經，并無特征，術后病理證實；促甲狀腺素腺瘤：具有促甲狀腺與泌乳素的功能，甲亢與泌乳；混合型垂體腺瘤；垂體性閉經

垂體腫瘤（顱咽管瘤）

胚胎發育過程中的顱咽囊可發展為顱咽管瘤；顱咽管瘤不屬垂體腫瘤，但其部位可壓迫下丘腦與垂體，導致閉經，因此可列入垂體或下丘腦部位；垂體性閉經

空蝶鞍綜合征由于蝶鞍隔先天性發育不全，或腫瘤及手術破壞蝶鞍隔，使充滿腦脊液的蛛網膜下腔向垂體窩（蝶鞍）延伸，壓迫腺垂體，使下丘腦GnRH和多巴胺經垂體門脈循環向垂體的轉運受阻，從而導致PRL升高和溢乳。垂體性閉經

希恩綜合征（Sheehansyndrome）特發于產后大出血與休克妊娠期垂體生理性增生肥大，血運增加，至妊娠期達高峰，對缺氧十分敏感休克時交感神經反射性興奮，引起動脈痙攣甚至閉塞，使垂體門脈供血顯著減少，甚至斷絕垂體性閉經

希恩綜合征（Sheehansyndrome）休克時間長，垂體前葉破壞面大，影響靶器官功能多而重出現低血壓、畏寒、嗜睡、胃納差、貧血、消瘦、產后無乳、脫發及低Gn性閉經靶腺中以性腺、腎上腺最多，甲狀腺相對較少垂體性閉經

先天性性腺發育不全（性腺呈條索狀，性征幼稚）染色體異常型（45，XO及其嵌合體）染色體正常型（46，XX;46XY）酶缺陷型

（原發性閉經，性征幼稚）17α-羥化酶缺乏17,20碳鏈裂解酶缺乏芳香化酶缺乏卵巢抵抗綜合征

（可有女性第二性征發育，無卵泡發育）卵巢早衰（<40歲，FSH>40U/l，伴雌激素水平下降）

卵巢性閉經

Turner綜合征（45,XO及其嵌合體）染色體異常；身材矮小；生殖器與第二性征不發育；軀體發育異常；條索狀性腺；卵巢性閉經

單純性腺發育不全（46,XX;46,XY）胚胎早期性腺不發育:無MIS和睪酮雙側條索狀性腺內外生殖器均為女性原發閉經，無女性第二性征，身高正常人工周期可來月經卵巢性閉經

酶缺陷型（原發性閉經，性征幼稚）17α-羥化酶缺乏46,XY或46,XX；外生殖器女性幼稚型；第二性征不發育；高血壓，低血鉀；血P卵巢性閉經

卵巢抵抗綜合征

患者卵巢對促性腺激素不敏感，又稱卵巢不敏感綜合征；促性腺激素受體突變可能是發病原因之一卵巢內多數為始基卵泡及初級卵泡，無卵泡發育和排卵內源性促性腺激素，特別是FSH升高可有女性第二性征發育卵巢性閉經

卵巢早衰（POF）女性40歲前由于卵巢功能衰退引發的閉經，伴有雌激素缺乏癥狀激素特征為高促性腺激素水平，特別是FSH升高，FSH>40U/l，伴雌激素水平下降與遺傳因素、病毒感染、自身免疫性疾病、醫源性損傷或特發性原因有關卵巢性閉經

子宮性及下生殖道發育異常性閉經先天性無陰道無子宮（MRKH綜合征）雄激素不敏感綜合征宮腔粘連下生殖道發育異常導致的閉經子宮性及下生殖道發育異常性閉經

先天性無陰道無子宮（MRKH綜合征）該類患者卵巢發育、女性生殖激素及第二性征完全正常；但由于胎兒期雙側副中腎管形成子宮段未融合而導致先天性無子宮，或雙側副中腎管融合后不久即停止發育，子宮極小，無子宮內膜；常伴有泌尿道畸形；

雄激素不敏感綜合征-完全性46,XY，性腺為睪丸；雄激素受體異常，完全無功能；女性體型，乳房發育；陰、腋毛稀疏；外生殖器女性表現，陰道呈盲端，無宮頸和子宮；子宮性及下生殖道發育異常性閉經雄激素不敏感綜合征-不完全性46,XY，性腺為睪丸；雄激素受體異常，有部分功能；女性外觀，有不同程度的男性化表現；陰、腋毛多，肌肉發達；外生殖器性別不清，可有陰道盲端或無陰道；子宮性及下生殖道發育異常性閉經

宮腔粘連一般發生在反復人工流產或刮宮、宮腔感染或放射治療后子宮內膜結核可使宮腔粘連變形、縮小，最后代以瘢痕組織引起閉經宮腔粘連可因子宮內膜不應性及子宮內膜破壞雙重原因引起閉經子宮性及下生殖道發育異常性閉經下生殖道發育異常導致的閉經

包括宮頸閉鎖、陰道橫隔、陰道閉鎖及處女膜閉鎖等；宮頸閉鎖可因先天發育異常和后天宮頸損傷后粘連所致，常引起宮腔和輸卵管積血；陰道橫隔可分為完全性及不全性橫隔；陰道閉鎖常位于陰道下段，其上的2/3段為正常陰道，系由于泌尿生殖竇未形成陰道下段所致；處女膜閉鎖導致經血無法排出；子宮性及下生殖道發育異常性閉經其他

雄激素增高的疾病

多囊卵巢綜合征

：排卵障礙及雄激素過多癥

分泌雄激素的卵巢腫瘤明顯的高雄激素體征，進行性加重

卵泡膜細胞增殖癥

可出現男性化體征

CAH

腎上腺皮質增生和腎上腺合成雄激素增加，21羥化酶缺乏最常見

甲狀腺疾病甲亢甲減提要閉經的定義和分類1

閉經的病因2閉經的診斷與鑒別診斷3

閉經的治療原則4原發性閉經的診斷流程婦科檢查＋盆腔B超檢查有無子宮及子宮內膜情況無原發性閉經第二性征是否存在有測血FSH、LH水平是否子宮缺如或伴內外生殖器其它畸形染色體核型分析46,XY46,XX雄激素不敏感綜合征或睪丸發育不全等苗勒管發育不全子宮正常生殖道阻塞處女膜閉鎖或陰道橫隔等考慮其他內分泌病因下丘腦-垂體性閉經FSH＞40IU/L卵巢性閉經染色體核型分析FSH和LH正常45，XO及其嵌合體單純性腺發育不全46，XY46，XXLH＜5IU/L繼發性閉經的診斷流程甲狀腺功能減退孕激素試驗有撤退性出血雌/孕激素試驗有撤退性出血無撤退性出血子宮性閉經測FSH、LH水平FSH>40IU/L卵巢性閉經下丘腦-垂體性閉經排除中樞器質性病變LH<5IU/LMRI酌情繼發性閉經；除外妊娠測血TSH、PRL水平PRL水平升高(>25ng/mL)TSH正常，PRL＞100ng/mLMRI檢查是否存在頭顱和蝶鞍部位腫瘤PRL水平升高TSH水平升高均正常特發性高PRL血癥PRL≤100ng/mL無撤退性出血FSH正常、LH正常或升高其他病因閉經提要閉經的定義和分類1

閉經的病因2閉經的診斷與鑒別診斷3

閉經的治療原則4閉經的治療須關注的生殖健康問題精神心理問題；低雌激素血癥引起的健康問題；對有內源性雌激素的閉經患者的子宮內膜保護；排卵功能障礙引起的不育問題；閉經的治療原則病因治療雌激素替代或/及孕激素治療針對疾病病理生理紊亂的內分泌治療誘發排卵輔助生育治療神經精神應激性閉經精神心理疏導，消除患者精神緊張、焦慮及應激狀態；

低體重或消瘦原因調整飲食和營養；對進食障礙型的閉經患者進行心理疏導；運動性閉經適當減少運動量及訓練強度，或供給足夠營養及糾正激素失衡；下丘腦、垂體及卵巢腫瘤（不含分泌PRL的腫瘤）酌情手術去除腫瘤；含Y染色體的高促性腺激素性閉經其性腺具惡性潛能，一旦確診應盡快行性腺切除術；生殖道畸形經血引流障礙手術矯正使經血流出道暢通；其它原因引起的閉經根據患者的病因處理和治療；病因治療雌激素替代或/及孕激素治療

適用人群：青春期性幼稚患者及成人低雌激素血癥用藥原則：對青春期性幼稚患者，以小劑量起始，達到預期身高后加量；待子宮發育后，定期加用孕激素或采用雌、孕激素序貫療法。成人低雌激素血癥則先采用雌激素制劑促進和維持全身健康和性征發育；待子宮發育后，定期加用孕激素或采用雌、孕激素序貫療法。青春期女孩建議選用天然或接近天然的雌激素和孕激素，有利于生殖軸功能的恢復。雌激素替代或/及孕激素治療

用藥原則：有雄激素過多體征的患者可采用含抗雄激素作用的孕激素配方制劑。有內源性雌激素水平的閉經患者則應定期采用孕激素，促使子宮內膜定期撤退。對子宮內膜已發生嚴重增生病變的閉經患者，如不典型增生，應采用高效孕激素全周期療法，3月后診斷性刮宮，看病理結果決定下步治療。針對疾病病理生理紊亂的內分泌治療

病理情況治療方案先天性腎上腺皮質增生癥（CAH）糖皮質激素治療Cushing’s綜合征根據類型內科處理甲狀腺功能減退治療性甲狀腺素補充高泌乳素血征多巴胺受體激動劑（溴隱亭）多囊卵巢綜合征

1.合并胰島素抵抗控制體重，調整生活方式；胰島素增敏劑；

2.高雄激素血征和痤瘡OC誘發排卵

適用人群：有生育要求的閉經患者使用原則：

1.對于FSH和PRL正常的閉經患者，首選氯米芬作為促排卵藥物.2.對于FSH升高≥20U/L的閉經患者，由于其卵巢功能衰竭，不建議采用促排卵藥物治療。3.使用促性腺素誘發排卵必須由有經驗的醫生在有B超和激素水平監測的條件下用藥