個案查房個案護理查房——克羅恩病個案查房

主要內容護理診斷、目標、措施2

病歷匯報1

相關疾病知識3

知識拓展4個案查房病歷匯報基本情況：姓名：XXXX性別：男年齡：71歲職業：農民工作單位：無婚姻：已婚住址：XXXXXXXX入院時間：2轉入時間：20個案查房病歷匯報

主訴：腹瀉十余日

現病史：患者于十余日前無明顯誘因出現腹瀉，為稀水樣便，每日約3-4次，最多為6次，有里急后重感，便前有左下腹痛，便后好轉，感惡心，無嘔吐，自覺有發熱，體溫未監測，至我院門診行血常規檢查提示：WBC13.6*10^9/L，中性粒細胞百分比88.5%，HB135g/L，PLT280*10^9/L，予以加替沙星，菌必治等藥物治療，癥狀無明顯好轉，遂至我院，擬“腹痛原因待查”收住我院消化科，病程中，患者無咳嗽，有氣喘，活動后明顯，無皮膚鞏膜黃染、皮膚瘙癢，無口渴、尿少，無頭暈、乏力、煩躁不安，無四肢冷、出冷汗、意識障礙，無心悸、胸悶、呼吸困難，食欲不佳，睡眠一般，小便正常。個案查房病歷匯報

患者入住消化科后考慮急性胃腸炎予以積極對癥治療仍反復發熱，訴肛周疼痛，經普外科會診后考慮肛周膿腫，于06-11轉入普外科，次日行血栓性外痔切除術。術后患者仍有腹瀉，時有噯氣，查體見腹部膨隆，腹部較實，輕壓痛，聽診腸鳴音消失，急查B超胸腹部立位片，提示腸梗阻，腸管擴張明顯，可見氣液平面，電解質紊亂，低鉀低鈉低鈣，嚴重低蛋白血癥，予以吸氧心電監測，心率120次/分，SPO2尚可，考慮腹腔嚴重感染，請我科會診后，為進一步治療，轉入我科。個案查房病歷匯報

既往史：有慢性支氣管炎，肺氣腫病史四十年，無食物藥物過敏史。

個人史：生于江蘇省宿遷市，久居本地，無疫區疫水疫情接觸史，無吸毒，吸煙，飲酒史。

婚姻史：結婚50年，配偶健在。

家族史：否認家族性遺傳病史。

個案查房病歷匯報入ICU時體格檢查：T:37.8℃R:24次/分P:99次/分BP:137/82mmHg神志清楚，精神差，體型消瘦，平車推入我科，自動體位，查體欠合作，自主經鼻導管吸氧4L／min，監測SPO294%左右，雙肺聽診呼吸音低，未聞及明顯干濕性啰音，心律齊，未聞及病理性雜音，腹膨隆，觸之韌，腹部有壓痛無反跳痛，腹成鼓音，持續稀便，呈淡血性深褐色。

個案查房病情及治療簡要回顧06-14入科后密切監測患者生命體征，予以抗炎、補液、維持電解質穩定，禁食，腸外營養支持治療06-15入科后體溫無明顯升高，仍解血便，予呼吸循環支持，防治腹腔感染，補充蛋白，維持內環境穩定，對癥支持治療，因仍解血便，暫不宜腸內營養，予加強全靜脈營養支持，繼觀病情變化06-16患者神志清楚，精神差，昨日灌腸共解1300ml暗紅色血便，腹部膨隆較前好轉，觸之韌，無肌緊張，腸鳴音亢進，目前診斷上考慮：急性腸炎；腹腔感染；潰瘍性腸炎？治療上予繼續營養支持，維持電解質內環境穩定，密切監測患者生命體征06-17患者24h體溫無明顯升高，昨日予灌腸后解暗褐色血便1800ml，請消化科會診行腸鏡檢查，考慮克羅恩病可能性大，今日治療上針對克羅恩病予加用美沙拉嗪1.0Q8h+美長安0.5TID應用，繼續予糖皮質激素應用，加強灌腸，保持腸道通暢，以及靜脈營養支持，維持內環境穩定等治療，繼續觀察病情變化。個案查房病情及治療簡要回顧06-18患者體溫無明顯升高，昨日共解血便約2000ml，血色素未見明顯下降。實驗室檢查示白蛋白低，肝腎功能無明顯異常，血象及C反應蛋白較高，治療上無明顯調整，繼續目前治療，加強營養支持，補充蛋白，繼觀病情變化。06-19患者體溫無明顯升高，昨日共解血便約2500ml，目前腸道功能尚可，今給予少量腸內營養應用加強營養支持，并檢測患者血色素變化。患者目前診斷克羅恩病較明確繼觀病情變化。個案查房病情及治療簡要回顧06-20患者24h共解血便2500ml，監測血紅蛋白有下降趨勢，予輸血補液等治療，患者目前仍持續解血便，內科保守治療效果差，請普外科主治醫師會診后于13時在全麻下行剖腹探查術，術中診斷：潰瘍性結腸炎，中毒性巨結腸合并大出血。手術方式：全結腸切除術+末端回腸切除+回腸造瘺術。16時20分術畢回房，帶入氣管插管接呼吸機輔助通氣；鼻腸管一根，胃管接負壓球胃腸減壓；左右膈下引流管及盆腔引流管各一根，均引流出少量淡血性液體，予妥善固定保持通暢；帶入回腸造瘺，接造口袋。術后予抗炎止血補液治療。個案查房病情及治療簡要回顧06-21術后第一天患者神志清楚，精神恢復尚好，抬頭有力，四肢極力恢復好，積極給予脫機拔管，拔管后自主呼吸相對平穩，監測SPO298%。治療上予加強營養支持，補充蛋白，維持內環境穩定，防治感染等綜合治療，繼觀病情變化。06-22患者腹軟，各引流管在位，可引出少量淡血性液體，回腸造瘺在位，聽診腸鳴音弱。治療上繼續予靜脈營養，維持電解質及內環境穩定，補充白蛋白等，繼觀病情變化。個案查房病情及治療簡要回顧06-23術后第三天，目前監測血鈉水平明顯低，今日治療上予補充血鈉并注意監測血鈉水平，可鼻飼少量生理鹽水促進腸蠕動，改善胃腸道生理功能，繼觀病情變化。個案查房實驗室及器械檢查

實驗室檢查結果日期項目6-46-146-156-176-21白蛋白(g／l)35—5530.729.324.726.9血紅蛋白g／L120－160135.0106101113119中性粒細胞百分比50-70%88.588.693.890.991.9白細胞109／L4.0-10.013.67.17.96.111.3患者數次大便常規隱血陽性（+）個案查房實驗室及器械檢查

實驗室檢查結果日期項目6-66-96-156-21K+mmol／L3.5-5.52.402.704.104.20Ca2+mmol／L2.1-2.91.981.961.691.91Mg2+mmol／L0.78-1.10.890.941.090.71Na+mmol／L135-145130.2128.9139.3143.9個案查房器械檢查結果X線：06-13：腸梗阻；心肺膈未見明顯異常06-14：雙肺炎癥；腹部腸腔明顯積氣超聲檢查：06-：腹盆腔腸管擴張，腹腔積液，提示腸梗阻？腹腔脹氣；肝膿腫；膽囊腫大個案查房體溫及心率變化個案查房

主要內容護理診斷、目標、措施2

病歷匯報1

相關疾病知識3

知識拓展4個案查房主要護理診斷生命體征的改變：與患者自身疾病有關腹瀉：與病變腸段炎癥滲出、蠕動增加及繼發性吸收不良有關營養失調:低于機體需要量與長期腹瀉和吸收障礙有關體液不足：與腸道炎癥致長期頻繁腹瀉有關疼痛：腹痛與腸內容物通過炎癥狹窄腸段引起局部痙攣有關；術后與手術至組織創傷有關電解質紊亂：與長期頻繁腹瀉有關焦慮與恐懼：與病情反復，遷延不愈有關知識缺乏：缺乏與自身疾病相關知識潛在并發癥：切口感染、吻合口瘺、造口并發癥、腸粘連、吸收不良綜合癥等活動無耐力：與疾病所致疼痛，營養差有關清理呼吸道低效：與懼怕疼痛和呼吸道分泌物增加有關睡眠形態紊亂：與持續治療，管道留置有關有皮膚完整性受損的危險有引流管引流失效的可能有發生ICU綜合癥的可能個案查房護理目標1.密切觀察患者病情變化，患者生命體征平穩2.患者大便次數減少，恢復正常排便形態3.主訴腹痛減輕緩解4.體重增加，無貧血癥狀或貧血癥狀得到改善，水電解質平衡，無脫水征5.焦慮癥狀減輕，能積極主動配合6.主訴活動耐力增加7.住院期間通過護士的密切觀察，能夠及早發現火避免并發癥的發生個案查房護理措施

（一）一般護理1.加強基礎護理三短六潔定時翻身扣背，做好皮膚護理2.臥床休息，床頭抬高30°，每2小時翻身拍背，保持呼吸道通暢，痰液粘稠可霧化吸入3.禁食，胃腸減壓

（二）病情觀察1.觀察生命體征，意識，瞳孔，24h出入量，監測CVP2.觀察糞便的量、性狀、排便次數，做好記錄3.觀察腹部疼痛的部位、性質、程度4.觀察腹部癥狀和體征變化及胃腸減壓、各引流管的性質和量，觀察回腸造瘺的情況

5.有無皮膚干燥、彈性差等脫水征象；監測有無水及電解質失衡的現象6.及時發現各種并發癥的發生個案查房護理措施

（三）癥狀護理1.疼痛：患者臥床休息，告知其疼痛的原因，給予心理護理，必要時遵醫囑藥物止痛2.腹瀉：注意保持肛周皮膚清潔干燥，便后可用溫水清洗肛周，用3M液體輔料和潰瘍粉涂抹保護等3.體溫過高：密切監測體溫變化，積極給予物理降溫措施，必要時遵醫囑藥物降溫個案查房護理措施

（四）用藥護理1、嚴格遵醫囑用藥，注意三查七對2、掌握各藥物的配藥方法及輸注速度3、注意觀察用藥后的療效及有無不良反應

（五）心理護理應加強與病人和家屬的溝通，講解治療的新進展及配合治療的注意事項。實施耐心心理疏導。為病人營造安靜舒適的環境，以促進睡眠，給予鎮靜鎮痛類藥物。

個案查房護理措施

（六）引流管護理

（1）妥善固定引流管和引流袋，防止病人在變換體位時壓迫、扭曲或因牽拉引流管而脫出。另外，還可避免或減少因引流管的牽拉而引起疼痛。（2）保持引流通暢，若發現引流量突然減少，病人感到腹脹、伴發熱，應檢查引流管腔有無阻塞或引流管是否脫落。（3）注意觀察引流液的顏色、量、氣味及有無殘渣等，準確記錄24小時引流量，并注意引流液的量及形狀的變化，以判斷病人病情發展趨勢。（4）注意觀察引流管周圍皮膚有無紅腫、皮膚損傷等情況。（5）疼痛觀察：引起病人引流口處疼痛常是引流液對周圍皮膚的刺激，或由于引流管過緊地壓迫局部組織引起繼發感染或遷移性膿腫所致，這種情況也可能會引起其他部位疼痛，局部固定點的疼痛一般是病變所在。劇烈腹痛突然減輕，應高度懷疑膿腔或臟器破裂，注意觀察病人腹部體征的變化。（6）每天早晨更換無菌袋，更換時應注意無菌操作，先消毒引流管口后再連接引流袋，以免引起逆行感染。個案查房護理措施

（七）造瘺口護理（八）健康教育

1.向病人及家屬介紹疾病相關知識，幫助病人養成良好的生活習慣2.講解用藥的注意事項及不良反應，教會病人自我觀察3.知道病人放松自己和分散注意力的一些技巧，如聽音樂、看報紙和參加力所能及的娛樂活動4.指導病人及病人家屬的合理選擇飲食，控制飲食個案查房

主要內容護理診斷、目標、措施2

病歷匯報1

相關疾病知識3

知識拓展4個案查房相關疾病知識——克羅恩病

克羅恩病(Crohn‘sdisease)是一種原因不明的腸道慢性肉芽腫性疾病，病變多位于回腸末端和鄰近結腸，但全消化道均可受累，呈節段性、跳躍式分布。臨床上以腹痛、腹瀉、腹部包塊、瘺管形成和腸梗阻為特點，可伴有發熱等全身表現以及關節、皮膚、眼、口、肝等腸外損害表現。個案查房病理及發病機制【病理】1.大體形態：(1)病變呈節段或跳躍性分布；(2)粘膜潰瘍，典型病變特點:早期淺小潰瘍，后成縱行或橫行的潰瘍；(3)病變累及腸壁全層，腸壁增厚變硬，腸腔狹窄。2.組織學上：(1)非干酪壞死性肉芽腫，由類上皮細胞和多核巨細胞構成；(2)裂隙潰瘍，呈縫隙狀，可深達黏膜下層甚至肌層；(3)腸壁各層炎癥，伴有充血、水腫、淋巴管擴張、淋巴組織增生和纖維組織增生。【發病機制】1.體液免疫和細胞免疫異常；2.感染在CD的發病中可能有一定作用；3.有明顯的種族差異和家族聚集性，提示存在遺傳傾向。

個案查房臨床表現

起病隱匿、緩漸,病程較長，可達數月或數年少數急性起病，表現為急腹癥，酷似急性闌尾炎或腸梗阻。病程呈慢性，長短不等的活動期與緩解期交替，有終身復發的傾向。腹痛、腹瀉、體重下降三大癥狀是本病的主要臨床表現。個案查房臨床表現1.消化系統癥狀：（1）腹痛多位于右下腹，與末端回腸病變有關。餐后腹痛與胃腸反射有關。（2）腹瀉多數每日大便6~9次，一般無膿血或粘液。（3）腹部包快以右下腹和臍周多見。（4）瘺管形成瘺管形成是克羅恩病的臨床特征之一，往往作為與潰瘍性結腸炎鑒別的依據。（5）肛門周圍病變肛門圍病變包括肛門直腸周圍管、膿腫形成及肛裂等變。

個案查房臨床表現

2.全身表現1.發熱：常見的全身表現。間歇性低熱或中度熱常見弛張高熱伴毒血癥（少數）少數患者以發熱為主要表現2.營養障礙：表現為消瘦、貧血、低蛋白血癥和維生素缺乏。青春期前患者常有生長發育遲滯。3.急性發作期有水和電解質紊亂

3.腸外表現以口腔粘膜潰瘍、關節炎、皮膚結節性紅斑和眼病多見個案查房腸梗阻最常見其次是腹腔膿腫偶可并發急性腸穿孔、大量便血累及直腸或結腸粘膜時可發生癌變吸收不良綜合征并發癥個案查房克羅恩病根據不同病變部位的分類與癥狀病變部位頻率（%）初發癥狀及體征并發癥回盲部40腹痛、腹瀉、發熱、脂肪瀉、腹部包塊小腸梗阻、內瘺與炎性包塊小腸30腹痛、腹瀉、發熱、脂肪瀉、腹部包塊與體重減輕小腸梗阻、內瘺、炎性包塊、吸收不良、生長阻滯結腸25便血、腹瀉、體重減輕與發熱貧血、腸瘺、大腸梗阻其他部位(不典型表現)5腹瀉、腹痛、體重減輕、關節痛、黃疸、口腔潰瘍與眼結合膜炎肛周病，闌尾及上消化道病變，口腔、眼病變，膽汁瘀滯性肝病個案查房實驗室檢查及其他檢查（一）實驗室檢查貧血常見且與疾病嚴重程度平行活動期血沉加快、C反應蛋白↑周圍血白細胞輕度↑見于活動期，但明顯↑常提示合并感染糞便隱血試驗呈陽性血清白蛋白常有↓自身抗體檢測：血中抗釀酒酵母抗體為CD的相對特異性抗體（二）影像學檢查小腸病變作胃腸鋇劑造影，結腸病變作鋇劑灌腸檢查。X線表現為全腸道炎性病變，可見粘膜皺襞粗亂、縱行性潰瘍或裂溝、鵝卵石征、假息肉、多發性狹窄或腸壁僵硬、瘺管形成等X線征象，病變呈節段性分布。腹部超聲、CT、MRI可顯示腸壁增厚、腹腔或盆腔膿腫、包塊等。個案查房結腸鏡檢查

結腸鏡作全結腸及回腸末段檢查。可見黏膜充血水腫，伴有圓形、線形潰瘍，呈鵝卵石樣改變，腸腔狹窄僵硬或炎性息肉樣表現，病變呈節段性、非對稱性分布，病變與病變之間黏膜正常。左邊是正常結腸右邊是克羅恩結腸個案查房活組織檢查對診斷和鑒別診斷有重要價值典型病理組織學改變是非干酪樣肉芽腫，還可見裂隙狀潰瘍，固有膜和黏膜下層淋巴細胞聚集，粘膜下層增寬，淋巴管擴張及神經節炎等。個案查房診斷Crohn病目前尚無統一診斷標準，只能根據病史，X線和結腸鏡查進行綜合分析做出臨床診斷，但必須排除腸道感染性疾檢病或非感染性疾病及腸道腫瘤。項目臨床x線內鏡活檢切除標本

非連續性或節段性病變+++

鋪路石樣表現或縱行潰瘍+++

全壁性炎癥病變+(腹塊)+(狹窄)+(狹窄)+

非干酪性肉芽腫++裂溝、瘺管+++

肛門部病變+++注：具有上述者為疑診；再加上三項中任何一項者可確診；有第項者,只要再加上三項中的任何兩項亦可確診個案查房鑒別診斷(1)急性闌尾炎：腹瀉少見，轉移性右下腹痛比較嚴重，壓痛限于麥氏點，血白細胞增加更顯著。當可疑急性闌尾炎，病情重且持續時，應剖腹探查，以免闌尾壞死或穿孔造成更嚴重后果。(2)腸結核：與本病不易鑒別，X線表現也很相似。結腸鏡檢查及活檢有助鑒別，活檢組織抗酸桿菌染色陽性有助腸結核診斷，結核病可發現干酪性肉芽腫，而Crohn病則為非干酪性肉芽腫。結核菌素試驗（PPD）強陽性,血清結核桿菌相關性抗原抗體檢測陽性等傾向腸結核診斷。(3)小腸淋巴瘤：腹瀉、腹痛、發熱，體重下降，疲勞感更為明顯，更易發生腸梗阻。癥狀多為持續性，惡化較快。腹部腫塊與Crohn病比,邊界較清楚，較硬，一般無壓痛。可有淺表淋巴結和肺門淋巴結腫大以及肝、脾明顯腫大。X線及小腸鏡檢查可發現腸腔內腫物及潰瘍。小腸活檢有助于診斷。(4)潰瘍性結腸炎(5)其他：阿米巴腸炎、血吸蟲病、藥物性腸病（如NSAIDs）、缺血性腸炎、各種腸道惡性腫瘤以及各種原因引起的腸梗阻，在鑒別診斷中均需考慮。個案查房治療要點1.一般治療（1）一般給予高營養低渣飲食，適當給予葉酸、vitB12（2）完全腸內營養或完全腸外營養；（3）戒煙；2.藥物治療：（1）氨基水楊酸制劑：一般用于控制輕型患者。（2）糖皮質激素：控制病情活動性最有效的藥，適用于中、重型患者。（3）免疫抑制劑：巰嘌呤適用于對糖皮質激素治療效果不佳的病例。（4）抗菌藥物：臨床上多將甲硝唑、環丙沙星等抗菌藥物與其他藥物聯用。3.手術治療：完全性腸梗阻、瘺、膿腫形成、急性穿孔等情況，宜用手術治療。

個案查房護理措施1.疼痛的護理（1）評估患者疼痛程度（2）物理止痛：熱療（熱水袋、濕熱敷），理療，按摩、推拿（3）藥物止痛：遵醫囑（4）患者自控鎮痛泵（PCA）（5）運用心理護理的方法：分散注意力，音樂療法，指導想象2.高熱的護理（1）降溫：物理降溫如乙醇擦浴（25%-35%，30℃），溫水擦浴（32-34℃），冰帽，在大血管處放置冰袋，冰毯機；鎮靜退熱藥物。（2）觀察病情：面色、體溫、脈搏、呼吸、血壓、出汗，是否出現寒戰（3）補充營養和水分（4）臥床休息，減輕高熱消耗（5）口腔護理和皮膚護理，勤換衣物床單，注意保暖個案查房護理措施3.飲食的護理（1）活動期宜臥床休息給高營養低脂少渣易消化的飲食。少食多餐，減少使用乳制品，禁食油炸食品。（2）病情嚴重者暫禁食，糾正水與電解質平衡紊亂，采用腸內高營養支持。在給患者補償營養同時，還能控制病變的活動性。（3）貧血宜補充維生素B12、葉酸或輸血。低蛋白血癥可輸清蛋白或血漿。4.用藥護理激素和免疫抑制劑可加重感染、潰瘍、低鉀、高血壓和糖尿病等，指導患者注意個人為衛生，觀察病情變化5.心理護理因病程長，反復發作，患者具有緊張、焦慮、恐懼等情緒，要向患者及家屬講解疾病的特點，配合治療的方法、注意事項，提高患者的認知和行為能力，關心、體貼、鼓勵患者，提高其恢復健康的信心個案查房

主要內容護理診斷、目標、措施2

病歷匯報1

相關疾病知識3

知識拓展4個案查房造瘺口的護理造口就是人體空腔臟器在體表外的非自然性開口。根據作用造口分為輸入造口、輸出造口。輸入造口：這一類造口常是暫時性的，需要輸入一些營養物質。輸出造口：人工制造一個通道，排出體內廢物。根據造口部位造口分為：食管造瘺、胃造瘺、十二指腸造瘺、空腸造瘺、回腸造瘺、結腸造瘺、盲腸造瘺、泌尿造瘺、氣管造瘺。其中結腸造口有：升結腸造口、橫結腸造口、降結腸造口、乙狀結腸造口。據功能分：臨時性造口和永久性造口。個案查房個案查房正常造口個案查房造口周圍皮膚并發癥刺激性皮炎撕脫性皮炎皮膚潰瘍造口周圍糞水性皮炎個案查房心理護理結腸造口術后患者常有抑郁、自卑、依賴等心理問題。醫護人員應在術后與患者進行良好的溝通，給予患者支持、關心和安慰。同時鼓勵患者盡早學會結腸造口的護理方法，促進其心理康復。個案查房造瘺口護理（一）評估1、造口的觀察和評估

造口的活力：呈牛肉紅或粉紅色，表面平坦且濕潤。造口的高度和直徑：造口高度可以記錄為平坦、突出、回縮或脫垂。一般突出腹壁1-1.5cm，直徑約3-5cm。造口的形狀及大小：可記錄為圓形、橢圓形、不規則性，理想的造口為圓形2