白內障術后感染性眼內炎防治楊磊蘭州華廈眼科醫(yī)院白內障眼內炎專家講座第1頁術源性眼內炎病例

簡明病史：患者女性，69歲，左眼白內障術后31天。主訴：左眼疼痛、視物不清28天；28天前曾于外院進行抗炎治療（地塞米松10mg3天，余不詳），無效；眼部情況：左眼UCVA=指數(shù)/眼前10cm(矯正無助），IOP=8.2mmHg（左眼IOP=15.6mmHg）；輔助檢驗：白細胞4.9×10^9/L側切口玻璃體嵌頓，水密不良白內障眼內炎專家講座第2頁角膜水腫白內障眼內炎專家講座第3頁治療：局麻下行左眼前房沖洗、玻璃體切除、氣液交換、硅油填充術術中見眼底：視乳頭色略淡，界欠清，下方后極部至周圍部網(wǎng)膜色偏灰白，質脆，見大量點狀壞死灶，黃斑結構紊亂，網(wǎng)膜平伏，未見顯著出血。白內障眼內炎專家講座第4頁術后情況出院時術眼UCVA=0.02，BCVA=0.5-1；眼內液培養(yǎng)：表皮葡萄球菌。術后第1天術后第3天白內障眼內炎專家講座第5頁由此案例，我們體會......白內障眼內炎專家講座第6頁眼內炎分類

感染性：病原微生物侵入眼內造成炎癥，炎癥累及房水、虹膜、晶狀體、玻璃體、視網(wǎng)

膜、葡萄膜。當炎癥累及鞏膜或眼外眶周組織，稱為全眼球炎。眼內炎

非感染性：包含晶狀體皮質過敏、眼內非金屬異物及眼內變態(tài)反應性炎癥。

內源性：常見于全身感染疾病，如肝膿腫、肺膿腫、消化道或泌尿系統(tǒng)感染播散感染性眼內炎

外源性：常見于眼球穿通傷、球內異物傷或內眼手術白內障眼內炎專家講座第7頁

術源性眼內炎特點

手術源性眼內炎危險原因：易感原因：對玻璃體內培養(yǎng)物病原體引發(fā)眼內炎菌群DNA序列研究提醒，手術后眼內炎常起源于眼從屬器感染，如結膜炎、瞼緣炎、淚囊炎、倒睫等，糖尿病、腎功效、免疫功效障礙者等術中危險原因：手術間和器械污染、消毒不充分、無菌操作不規(guī)范，手術時間過長術后危險原因：傷口閉合不良，尤其是合并虹膜或玻璃體嵌頓是造成眼內炎危險原因，不良衛(wèi)生習慣白內障眼內炎專家講座第8頁眼從屬器感染白內障眼內炎專家講座第9頁眼從屬器感染白內障眼內炎專家講座第10頁眼從屬器感染白內障眼內炎專家講座第11頁眼從屬器感染白內障眼內炎專家講座第12頁玻璃體嵌頓造成傷口閉合不全白內障眼內炎專家講座第13頁后囊破裂，玻璃體脫出同軸灌注玻切，輕易擾動后節(jié)，涉及黃斑雙手非同軸灌注玻切，對后節(jié)擾動小，前房穩(wěn)定性好白內障眼內炎專家講座第14頁致病菌約2/3正常人結膜囊中有正常菌群存在,細菌培養(yǎng)陽性率為＞53%眼內炎患者眼內容物培養(yǎng)結果發(fā)覺,術后感染性眼內炎,大多數(shù)都是由細菌引發(fā),真菌只占約3%感染性眼內炎病原體80%來自患者結膜囊內細菌菌群最常見細菌是凝固酶陰性表皮葡萄球菌(約占70%),其次為金黃色葡萄球菌(10%),鏈球菌屬(10%),其它Ｇ+菌(5%),以及Ｇ-棒狀桿菌(沙雷氏菌屬,變形桿菌屬及假單孢菌屬)等。白內障眼內炎專家講座第15頁臨床表現(xiàn)癥狀：眼痛、視力下降體征：結膜：充血、水腫角膜：皺褶、水腫前房：可見前房閃輝和浮游細胞、前房滲出玻璃體：灰白色膿性混濁、棉絮狀混濁視網(wǎng)膜：細菌毒性反應:網(wǎng)膜面白色結節(jié)狀浸潤斑，視網(wǎng)膜血管收縮,閉塞、白鞘白內障眼內炎專家講座第16頁按進展速度分類急性型：通常在術后1～4天突然發(fā)病,其最常見致病菌為鏈球菌、金黃色葡萄球菌以及革蘭氏陰性菌延遲型：普通在術后5～7天后發(fā)作,其最常見致病菌為凝固酶陰性球菌(以表皮葡萄球菌為主),真菌感染極少見慢性型：術后1個月后才發(fā)作,丙酸痤瘡桿菌、表皮葡萄球菌、真菌是最常見致病菌白內障眼內炎專家講座第17頁輔助檢驗血液檢驗：白細胞<12×10^9提醒表皮葡萄球菌或非細菌性感染，白細胞>12×10^9提醒毒性強細菌感染B型超聲檢驗：玻璃體混濁較致密、均勻玻璃體混濁不均勻，形成膿腫，合并脈絡膜水腫白內障眼內炎專家講座第18頁治療標準一旦發(fā)覺前房積膿等眼內炎跡象,應該馬上作以下處理:24ｈ內行玻璃體腔取材注藥術,將玻璃體腔液涂片找菌絲、細菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)、藥敏試驗當玻璃體穿刺取材及注射抗生素后24～48ｈ證實有致病菌或玻璃體混濁無改進(視力<0.05)時,應考慮手術處理出現(xiàn)以下情況時,應盡早進行玻璃體切除術:(1)嚴重視力減退(低于手動)和病情快速惡化者;(2)藥品治療病情無改進、重復發(fā)作或惡化時;(3)懷疑為真菌感染及玻璃體已受累者;(4)玻璃體顯著混濁或呈化膿性改變不能看到眼底時;(5)Ｂ超檢驗提醒玻璃體顯著受累者;(6)由毒性大致病菌,如綠膿桿菌、鏈球菌等引發(fā)急性眼內炎。白內障眼內炎專家講座第19頁抗菌素治療玻璃體腔注射是感染性眼內炎時使用抗生素最有效路徑

一線用藥：萬古霉素(1.0mg)+阿米卡星(0.4mg)/頭孢他定(2.25mg)，兩性霉素B5-10ug2.全身用藥：輔助治療普通首選萬古