骨關節炎診治指南骨關節炎（OA）危害嚴重WHO統計，目前全球人口10%的醫療問題源于OA骨關節炎是中老年人群中最常見的>60歲患病率高達50%>75歲患病率高達80%致殘率高達53%OA已成為老年人致殘頭號殺手！中國越來越重視OA的診治

北京成立“衛生部關節炎防治教育計劃”基金專家起草《骨關節炎診治指南（草案）》為關節炎診治提供了規范化指導衛生部舉辦了“世界關節炎日”宣傳活動中國政府簽署加入“骨與關節十年”《骨關節炎診治指南》修訂背景

時勢所需2002年《骨關節炎診治指南（草案）》制定至今已5年學科發展OA發病機制認識深入，治療方法改進，內容亟待更新修改原則以2002年《骨關節炎診治指南》為基礎，參照國外相關指南、結合中國臨床現狀簡單明了重點放在“診”和“治”上讓醫師既有可遵循的科學原則，可實施性更強，又便于醫生掌握學術性指導意見,實施時須根據患者具體情況而定，采取各種預防及治療前參閱相關產品說明一、骨關節炎（OA）

骨關節炎由多種因素（生物力學，生物化學與基因），相互作用引起關節軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫失而致的關節疾病病理特點為關節軟骨變性破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關節邊緣骨質增生、滑膜增生、關節囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌肉萎縮無力中老年多發，女性多于男性二、骨關節炎分類與病因

原發性骨關節炎

多發生于中老年病因不明與遺傳和體質及環境因素有一定關系

繼發性骨關節炎多發生于中青年多繼發于創傷炎癥關節不穩定慢性反復的積累性勞損或先天疾病骨關節炎（OA）病因原發性OA：病因不明易患因素：年齡＞55歲多發性別♀＞♂肥胖遺傳基因（Heberden結節）性激素環境……繼發性OA—先天性發育異常—關節內骨折，半月板破裂—肢體力線異常（先天、后天）—感染性關節炎后繼發—骨壞死后繼發三、癥狀和體征

關節疼痛及壓痛

初期輕/中度間斷性隱痛

晚期出現持續性疼痛或夜間痛

關節局部有壓痛

伴關節腫脹時尤為明顯

關節僵硬晨僵活動后緩解氣壓低或濕度大時加重常幾至十幾分鐘<30min

關節腫大手部關節可出現Heberden結節和Bouchard結節部分膝關節也會造成關節腫大骨摩擦音（感）多見于膝關節

關節無力、活動障礙行走時軟腿或關節絞鎖不能完全伸直或活動障礙手骨關節炎指間關節遠近段膨大膝內翻膝外翻畸形

四、實驗室檢查血常規蛋白電泳免疫復合物血清補體等一般在正常范圍伴有滑膜炎C反應蛋白(CRP)和血細胞沉降率(ESR)可輕度升高繼發性OA患者原發病的實驗室檢查出現異常五、X線檢查非對稱性關節間隙變窄軟骨下骨硬化和（或）囊性變關節邊緣增生和骨贅形成或伴不同程度的關節積液部分關節內可見游離體或關節變形影像診斷關節間隙不對稱關節間隙狹窄六、

OA的診斷和評估流程病史、體征診斷為OA影象學檢查確定疾病狀態疼痛評估（1）總體評估（無痛輕度中度及重度）（2）視覺模擬量表VAS（0～10）（3）功能評估：WOMAC,AIMS合并疾病：肥胖；營養不良；糖尿病等評估治療風險胃腸道風險心血管風險OA的治療評估指標醫生臨床思維的訓練和掌握診治方法膝關節OA診斷標準

1．近1個月內反復膝關節疼痛

2．X線片（站立或負重位）示關節間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關節緣骨贅形成3．關節液（至少2次）清亮、黏稠，WBC<2000個/ml4．中老年患者（≥40歲）5．晨僵≤30min6．活動時有骨摩擦音（感）符合1+2條或1+3+5+6條或1+4+5+6條診斷膝關節OA掌握和應用髖關節OA診斷標準

1．近1個月反復髖關節疼痛

2．紅細胞沉降率≤20mm/h3．X線片示骨贅形成，髖臼緣增生4．X線片示髖關節間隙變窄滿足1+2+3條或1+3+4條診斷髖骨關節炎

掌握和應用七、治療減輕或消除疼痛矯正畸形改善或恢復關節功能改善生活質量治療目的治療原則非藥物與藥物結合必要時手術治療治療應個體化結合病人自身情況選擇合適治療方案如年齡性別體重危險因素病變部位及程度非藥物治療初次就診癥狀不重目的減輕疼痛改善功能使患者認識疾病的性質和預后首選非藥物治療非藥物治療是藥物治療手術治療的基礎非藥物治療強調：患者教育物理治療活動輔助方法改變負重力線自我行為療法減肥有氧鍛煉關節功能訓練物理治療——患者教育

非藥物治療減少不合理的運動如爬樓梯爬山適量活動避免不良姿勢避免長時間跑、跳、蹲——自我行為療法非藥物治療減輕骨關節的負荷——減肥

非藥物治療騎自行車游泳散步……——有氧鍛煉

非藥物治療

關節功能訓練關節在非負重位下屈伸活動保持關節最大活動度

肌力訓練髖：應注意外展肌群的訓練——關節和肌力訓練

非藥物治療增加局部血液循環減輕炎癥反應——物理治療熱療水療超聲波針灸按摩牽引經皮神經電刺激（TENS）

……非藥物治療減少受累關節負重——行走支持手杖拐杖助行器非藥物治療藥物治療局部藥物治療全身藥物治療－對乙酰氨基酚－非甾體抗炎藥（NSAIDs）－其他止痛劑關節腔注射改善病情類藥物及軟骨保護劑如非藥物治療無效選擇藥物治療

NSAIDs乳膠劑、膏劑、貼劑非NSAIDs擦劑局部藥物治療有效緩解關節輕中度疼痛中重度疼痛局部藥物與口服NSAIDs聯合使用不良反應輕微藥物治療適用于手和膝關節OA采用口服藥前建議首先選擇局部藥物治療全身藥物治療用藥前風險評估關注潛在內科疾病風險根據患者個體情況劑量個體化盡量使用最低有效劑量避免過量用藥及同類藥物重復或疊加使用用藥3個月根據病情檢查血大便常規大便潛血及肝腎功能強調

首選對乙酰氨基酚每日最大劑量不超過4000mg

全身鎮痛藥物用藥方法對乙酰氨基酚效果不佳權衡胃腸道肝腎心血管疾病風險后參閱說明可用NSAIDs

胃腸道不良反應的危險性較高者可選用非選擇性NSAIDs+H2受體拮抗劑/質子泵抑制劑/米索前列醇等胃黏膜保護劑選擇性COX-2抑制劑NSAIDs類藥物非選擇性NSAIDs抑制COX-2發揮抗炎作用抑制COX-1引發不良反應增加胃腸道、心腎不良反應風險并引起血小板功能障礙AdaptedfromNeedlemanPetal.JRheumatol.1997;24(Suppl49):7.花生四烯酸COX-1(基礎酶)COX-2(誘導酶)胃腸道腎臟血小板炎癥部位巨噬細胞滑液纖維細胞非選擇NSAIDs抑制劑

選擇性COX-2抑制劑選擇性抑制COX-2發揮抗炎作用心腎不良反應風險減少GI不良反應

NSAIDs治療危險因素評估

NSAIDs包括非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑。口服NSAIDs抗炎鎮痛藥物的療效和副作用在個體患者中不完全相同，應參閱藥物說明書并評估NSAIDs的危險因素附表：

NSAIDs治療的危險因素NSAIDs治療上消化道危險因素的評估（高危）1．高齡（年齡＞65歲）2．長期應用3．口服糖皮質激素4．上消化道潰瘍、出血病史5．使用抗凝藥6．酗酒史NSAIDs治療心腦腎危險因素的評估（高危）1．高齡（年齡＞65歲）2．腦血管病史（有過中風史或目前有一過性腦缺血發作）3．心血管病史4．腎臟病史5．同時使用血管緊張素轉換酶抑制劑及利尿劑6．冠脈搭橋術圍手術期（禁用NSAIDs）NSAIDs無效或不耐受其他鎮痛藥物曲馬多阿片類鎮痛劑對乙酰氨基酚復方制劑透明質酸鈉

口服藥物療效不顯著可聯合關節腔注射透明質酸鈉類黏彈性補充劑糖皮質激素對NSAIDs藥物治療4~6周無效的嚴重OA或不能耐受

NSAIDs藥物治療持續疼痛炎癥明顯者可行關節腔內注射糖皮質激素

若長期使用可加劇關節軟骨損害加重癥狀不主張隨意選用關節腔內注射糖皮質激素更反對多次反復使用，一般每年最多不超過3～4次

關節腔注射改善病情藥物及軟骨保護劑雙醋瑞因具有結構調節作用氨基葡萄糖鱷梨大豆未皂化物（avocadosoybeanunsaponifiables,ASU）多西環素等一定程度上可延緩病程改善患者癥狀治療目的進一步協助診斷減輕或消除疼痛防止或矯正畸形

防止關節破壞進一步加重改善關節功能綜合治療的一部分外科治療治療方法游離體摘除術關節清理術

截骨術關節融合術關節成形術（人工關節置換術）外科治療關節鏡下清理術，和游離體摘除術。適用于癥狀時間短，關節力線排列正常，中度癥狀的骨關節炎。對骨關節炎癥狀嚴重者，非手術治療無效，進行性活動受限，經檢查后，可采取下列手術治療。截骨術：改善關節力線平衡，適用于相對年輕或肥胖者，伴有膝內、外翻畸形而相應