中心靜脈穿刺術中心靜脈置管術-解剖中心靜脈是距心臟較近的大靜脈，主要指雙側的頸內靜脈及鎖骨下靜脈。中心靜脈置管術-適應癥1.體外循環下各種心血管手術。2.估計術中將出現血流動力學變化較大的非體外循環手術。3.嚴重外傷、休克以及急性循環衰竭等危重病人的搶救。4.需長期高營養治療或經靜脈抗生素治療。5.經靜脈放置臨時或永久心臟起搏器。6.持續性血液濾過。中心靜脈置管術-絕對禁忌證穿刺靜脈局部感染、血栓形成。中心靜脈置管術-相對禁忌證：凝血功能障礙。中心靜脈置管術-并發癥1．感染：皮膚未經嚴格消毒、無嚴格無菌操作；2．心律失常：導管插入過深，其頂端會進入右房或右室，對心肌造成機械性刺激而誘發心律失常；3．血管損傷：導管的硬度、導管頂端在血管腔內的位置及穿刺部位是影響血管損傷的重要因素。左頸內靜脈和頸外靜脈內的導管容易引起血管破裂；4．空氣拴塞：導管連接不緊密或導管撤除后造成空氣拴塞的主要原因。可讓病人左側臥位，用導管將氣泡從右室抽出；5．血栓形成：僅占3%血栓的發生率與導管留置的時間有關。（為預防肝素鹽水沖管）中心靜脈置管術-穿刺時病人的體位：體位為病人去枕仰臥、雙肩背部墊小枕、穿刺側略高。（有助于鎖骨展開上移，而血管向后退，因為鎖骨下靜脈在與鎖骨交會時有一層筋膜，鎖骨向前而血管向后，在筋膜的牽拉下，鎖骨下靜脈向隨同鎖骨向前移動，這樣就為我們穿刺鎖骨下靜脈提供了良好的位置。）

中心靜脈置管術-體位中心靜脈置管術-中心靜脈置管術-消毒范圍中心靜脈置管術-一、鎖骨下靜脈穿刺技術

穿刺進路的方法有鎖骨下路和鎖骨上路2種。

1．鎖骨下路

(1)體位：平臥，最好取頭低足高位，床腳抬高15°~25°，以提高靜脈壓使靜脈充盈，同時保證靜脈內的壓力高于大氣壓，從而使插管時不易發生空氣栓塞，但對重癥患者不宜勉強。在兩肩胛骨之間直放一小枕，使雙肩下垂，鎖骨中段抬高，借此使鎖骨下靜脈與肺尖分開。患者面部轉向穿刺者對側，借以減小鎖骨下靜脈與頸內靜脈的夾角，使導管易于向中心方向送人，而不致誤人頸內靜脈。

(2)穿刺點選擇：如選右鎖骨下靜脈穿刺，穿刺點為鎖骨與第1肋骨相交處，即鎖骨中1/3與外1/3交界處，鎖骨下緣1~2cm處，也可怕鎖骨中點附近進行穿刺。如選左鎖骨下靜脈穿刺，穿刺點可較右側稍偏內，可于左側鎖骨內1/3-1/4處，沿鎖骨下緣進針。

中心靜脈置管術-

(3)操作步驟

①術野常規消毒、鋪巾。

②局部麻醉后，用注射器細針做試探性穿刺，針頭與皮膚呈30~45°角向內向上穿刺，針頭保持朝向胸骨上窩的方向，緊靠鎖骨內下緣徐徐推進，邊進針邊抽動針筒使管內形成負壓，一般進針4cm可抽到回血(深度與患者的體形有關)。如果以此方向進針已達4~5cm時仍不見回血時，不要再向前推進，以免誤傷鎖骨下動脈。應慢慢向后撤針并邊退邊抽回血。在撤針過程申仍無回血，可將針尖撤至皮下后改變進針方向，使針尖指向甲狀軟骨，以同樣的方法徐徐進針。

中心靜脈置管術-

③試穿確定鎖骨下靜脈的位置后，即可換用穿刺針置管，穿刺針方向與試探性穿刺相同，一旦進入鎖骨下靜脈的位置后即可抽得大量回血，此時再輕輕推進0.1~0.2cm，使穿刺針的整個斜面在靜脈腔內，并保持斜面向下。將導絲自穿刺針尾部插孔緩緩送入，使管端達上腔靜脈，退出穿刺針。將導管引人中心靜脈后退出導絲。抽吸與導管連接的注射器，如回血通暢，說明管端位于靜脈內。插管深度：左側一般不宜超過l5cm，右側一般不宜超過l2cm，以能進人上腔靜脈為宜。

④取下注射器將導管與輸液器連接。妥善固定導管，敷貼覆蓋穿刺部位。中心靜脈置管術-

2.鎖骨上路

(1)體位：同鎖骨下路。

(2)穿刺點選擇：在胸鎖乳突肌的鎖骨頭外側緣，鎖骨上緣約1.0cm處進針。以選擇右側穿刺為宜，因在左側穿刺容易損傷胸導管。

(3)進針方法：穿刺針與身體正中線呈45°角，與冠狀面保持水平或稍向前呈15°角，針尖指向胸鎖關節；緩慢向前推進，且邊進針邊回抽，一般進針2~3cm即可進人鎖骨下靜脈，直到有暗紅色回血為止。然后穿刺針由原來的方向變為水平飛，以使穿刺針與靜脈的走向一致。

(4)基本操作：同鎖骨下路。

中心靜脈置管術-二、頸內靜脈穿刺術

頸內靜脈穿刺的進針點和方向可分為前路、中路、后路3種。

1．前路

(1)體位：病人仰臥，頭低位，右肩部墊起，頭后仰使頸部充分仲展，面部略轉向對側。

(2)穿刺點及進針：操作者以左手示指和申指在中線旁開3cm，于胸鎖乳突肌的中點前緣相當于甲狀軟骨上緣水平觸及頸總動脈搏動，并向內側推開頸總動脈，在頸總動脈外緣約0.5處進針，針干與皮膚呈30°~40°角，針尖指向同側乳頭或鎖骨的中、內1/3交界處。前路進針造成氣胸的機會不多，但易誤人頸總動脈。中心靜脈置管術-2．中路

(1)體位：同前路。

(2)穿刺點與迸針：鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨買和胸骨頭所形成的三角區的頂點，頸內靜脈正好位于此三角形的中心位置，該點距鎖骨上緣3~5cm，進針時針干與皮膚呈30°角，與中線平行直接指向足端。如果穿刺未成功，將針尖退至皮下，再向外傾斜10°左右，指向胸鎖乳突肌鎖骨頭的內側后緣，常能成功。臨床上目前一般選用中路穿刺。因為此點可直接觸及頸總動脈，誤傷動脈的機會較少。另外，此處頸內靜脈較淺，穿刺成功率高。中心靜脈置管術-3．后路

(1)體位：同前路，穿刺時頭部盡量轉向對側。

(2)穿刺點與進針：在胸鎖乳突肌的后外緣中、下1/3的交點或在鎖骨上緣3~5cm處作為進針點。在此處頸內靜脈位于胸鎖乳突肌的下面略偏外側，針干一般保持水平，在胸鎖乳突肌的深部指向鎖骨上窩方向。針尖不宜過分向內側深人，以免損傷頸總動脈。中心靜脈置管術-三、股靜脈穿刺術

1．體位

病人取仰臥位，膝關節微屈，臀部稍墊高，髓關節伸直并稍外展外旋。

2．穿刺點選擇

穿刺點選在鉻前上棘與恥骨結節連線的中、內段交界點下方2~3cm處，股動脈搏動處的內側0.5~1.0cm。

3.進針方法

右手持穿刺針，針尖朝臍側，斜面向上，針體與皮膚成30°~45。角。肥胖病人角度宜偏大。沿股動脈走行進針，一般進針深度2~5cm。持續負壓。見到回血后再作微調。宜再稍進或退一點。同時下壓針柄10°~20°，以確保導絲順利進入。

4．基本操作

同鎖骨下靜脈穿刺或頸內靜脈穿刺。中心靜脈置管術-鎖骨下靜脈和頸內靜脈穿刺點、穿刺方向、穿刺時角度教材上說此點是鎖骨中點側方1cm（中點的外側方盡可能離鎖骨遠一些），這樣能使進針的角度平，因為動脈及肺尖后移，盡可能水平方