2015年度醫院安全文化、愿景、使命院級培訓醫院安全文化、愿景、使命院級培訓使命——關愛女性、呵護新生、追求完美、守護安康愿景——立足省內一流，追求國內領先，目標與世界同步。核心價值——精醫尚德，誠信仁愛，優質高效，務實惠民。醫院安全文化、愿景、使命院級培訓建院時間：烏海市婦幼保健院成立于1982年5月。醫院類別：二級甲等婦幼保健院婦產院區：2012年3月建成使用，總建筑面積44500平方米，開放床位235張。兒童院區：2014年6月建成使用，總建筑面積8654平方米，開放床位75張，

兒科只開展兒內科業務。醫院概況醫院安全文化、愿景、使命院級培訓烏海市婦幼保健院組織架構圖院長行政副院長醫療副院長輸血科質量管理科

檢驗科財務科婦產院區總務科基建科生殖保健中心病理科計劃生育門診甲狀腺乳腺門診婦科門診婦科病房婦女保健中心質量改進與病人安全管理委員會

醫學裝備與醫療器械臨床使用安全管理委員會護理質量管理委員會藥事管理與藥物治療學管理委員會

醫院倫理管理委員會

應急管理委員會醫院感染控制管理委員會

體檢科健康教育科健康管理中心婚前保健遺傳咨詢門診產科門診產科病房新生兒科孕產保健中心手術室、麻醉科營養科醫保科臨床用血管理委員會病案管理委員會信息科感控科院辦設施與環境安全管理委員會業務副院長采供科影像科超聲科設備科兒童醫院兒科門診兒科病房兒童保健科口腔保健科總務科護理部客服部供應室院長助理門診藥房住院藥房靜配中心藥劑科婦幼科院長助理醫教科病案管理科2012年9月修訂；2013年7月修訂；2014年11月修訂；2015年3月修訂；2015年5月修訂。人力資源科醫院管理委員會醫院安全文化、愿景、使命院級培訓促進有效的溝通正確識別患者國際患者安全目標改善提高高警示用藥的安全性確保手術部位正確操作正確患者正確減少患者跌倒所致傷害的風險減少醫療相關感染的風險醫院安全文化、愿景、使命院級培訓1制定病人在診療過程中的身份識別政策。明確規定口頭醫囑及檢驗危急值醫師處理時間。23對高危藥品實行專人專管，嚴格規范藥品標識。對手術病人進行signin、timeout、signout核對和手術部位標記。45制定嚴格的手衛生政策來減低院內感染的發生。6增加跌倒評估和防跌倒宣教，并對院內環境設施進行排查改進。真正實現以病人安全為中心醫院安全文化、愿景、使命院級培訓...開放式提問病人姓名和出生年月日核對腕帶保證正確識別病人手術醫生、手術護士與陪同護士進行患者身份識別交接醫院安全文化、愿景、使命院級培訓...藥品分類擺放，特別是高危藥品，標識明確，毒麻藥品有專用保險柜保存管理醫院安全文化、愿景、使命院級培訓1、全院洗手池都張貼六步洗手法。2、安裝干手設施。醫院安全文化、愿景、使命院級培訓3、每周二，感控人員一對一的向醫護人員宣導洗手時機及洗手重要性。醫院安全文化、愿景、使命院級培訓4、全院各病房入口、導醫接診臺、檢驗科、電梯口、治療車上都配備快速洗手設備。醫院安全文化、愿景、使命院級培訓...在易跌倒區域粘貼防跌倒警示標識（如衛生間、樓梯道等），在衛生間安裝跌倒后呼叫鈴；導醫設輪椅、平車等輔助工具。醫院安全文化、愿景、使命院級培訓....加強門診及住院患者的跌倒評估及開展防跌倒健康教育醫院安全文化、愿景、使命院級培訓....跌倒高風險患者在腕帶、床頭卡等位置都有防跌倒標識醫院安全文化、愿景、使命院級培訓1.我院識別病人的方法是什么？答：開放式詢問姓名和出生年月日。2.身份不明的昏迷病人怎么識別病人？答：掛號處以無名氏命名，排序掛號，護理人員給病人佩帶腕帶，使用腕帶所貼標簽中的病人姓名（無名氏XX）、門診號作為身份識別方式。3.病人有效識別標識有哪些？答：

傳染病病人以直徑為1cm的黃色圓點標識；

過敏病人以直徑為1cm的紅色圓點標識；

有伊斯蘭教信仰的病人以直徑為1cm的藍色圓點標識。IPSG.1醫院安全文化、愿景、使命院級培訓IPSG.21.需要進行電話內容記錄的情況有哪些？答：

各種緊急會診通知。

各種急診手術通知。

緊急情況下各種藥品、血液和血液制品、儀器設備和器械的申請及答復。

各種緊急情況下的檢查檢驗申請和結果。

各種檢查檢驗結果達到異常危急值或危急標準。

危重病人轉運前，病區病人轉科前。

各種醫療事件的緊急報告。

其他涉及病人醫療安全的緊急事件。醫院安全文化、愿景、使命院級培訓IPSG.22.醫務人員在進行醫療工作電話溝通時，撥打電話的人需要怎么做？答：首先要將撥打電話的內容登記在“電話通話記錄本”上，接通電話后，首先告訴自己的科室和姓名，再記錄接聽人的部門、姓名，將溝通的內容告訴對方后，聽對方復述一遍，確定復述正確，通話完畢。如有錯誤，必須及時進行糾正。3.醫務人員在進行醫療工作電話溝通時，接聽電話的人需要怎么做？答：接聽電話的人員，首先記錄打來電話人的部門、姓名，再告訴自己的科室和姓名，將電話的內容登記在“電話通話記錄本”上，并復述一遍，對方確認正確，通話完畢。醫院安全文化、愿景、使命院級培訓IPSG.24.我院規定什么情況下可以開具口頭醫囑？答：在搶救、手術等緊急情況下可以通過口頭開立醫囑。5.誰有資格開具口頭醫囑，誰有資格接受口頭醫囑？答：具備執業醫師及以上資質的醫生有資格開具口頭醫囑，具備執業護士及以上資質的護理人員可以接受醫師的口頭醫囑。醫院安全文化、愿景、使命院級培訓IPSG.26.是否接受電話醫囑？答：不接受電話醫囑。7.接受口頭醫囑的護士需要怎么做？答：接受口頭醫囑的護士，須用筆寫下口頭醫囑內容，逐字復誦，向開立醫囑的醫師確認醫囑內容正確，并記錄開立口頭醫囑的醫師全名。8.醫師須于開立口頭醫囑多長時間內在臨時醫囑單上補記醫囑？答：6小時。醫院安全文化、愿景、使命院級培訓IPSG.2.11.我院有哪些危急值？答：檢驗危急值、影像危急值、超聲危急值、心電圖危急值

2.住院病人危急值怎樣通知臨床科室？答：醫技科室的危急值報告電話應在確認檢驗（檢查）結果準確無誤后，5分鐘內電話通知病人所在病區的護士，由護士轉達主管醫師；接電話護士要復述一遍危急值（危急結果），進行核對后，記錄在《危急值（危急結果）登記本》上。醫院安全文化、愿景、使命院級培訓IPSG.2.13.門診病人危急值怎樣通知門診醫師？答：醫技科室的危急值報告電話應在確認檢驗（檢查）結果準確無誤后，5分鐘內電話通知開單醫師,如聯系不上開單醫生撥打各科室值班電話或科室負責人電話。接電話醫師、護士要復述一遍危急值（危急結果），進行核對后，記錄在《危急值（危急結果）登記本》上。4.醫師怎樣處理所接到的危急值？答：醫師接獲“危急值”報告后，30分鐘內對“危急值”報告進行分析和評估，并在病程記錄中詳細記錄報告結果、分析、處理情況、處理時間（精確到時與分）。醫院安全文化、愿景、使命院級培訓IPSG.2.21.交接班形式有哪些？答：集體早交班、床頭交班、口頭交班、書面交班。2.危重病人怎么交接？答：床頭交接。3.護理人員“十不交接”指的是什么？答：衣著穿戴不整不交接；危重病人搶救時不交接；病人出、入院或轉科、死亡未處理好不交接；皮試結果未觀察、未記錄不交接；醫囑未處理完不交接；床邊處置未做好不交接；物品、麻醉藥品數目不清時不交接；清潔衛生未處理好不交接；未為下一班工作做好準備不交接；護理記錄未寫完不交接。醫院安全文化、愿景、使命院級培訓4.醫師交接班內容是什么？答：現有人數、新入病人數、轉入病人數、轉出病人數、出院病人數、分娩人數、手術人數、死亡人數、重癥病人、手術前后的病人、經特殊處置的病人、病情變化的病人及病人思想情緒波動的情況。IPSG.2.2醫院安全文化、愿景、使命院級培訓IPSG.31.高危藥品的定義是什么？答：高危藥品是指藥理作用顯著且迅速、易危害人體的藥品。2.我院高危藥品的調劑原則有哪些？答：有確切的適應癥、調配發放要實行雙人復核雙人簽字、保證先進先出、靜配中心人員在配置好的成品輸液上粘貼“高危藥品標識”，護理人員執行高危藥品醫囑時，雙人核對后給藥并簽字、藥劑科主任每季度檢查高危藥品使用情況、藥事管理與藥物治療學委員會每年要對高危藥品目錄進行討論更新醫院安全文化、愿景、使命院級培訓IPSG.33.我院高危藥品共有幾種？答：共34種。A級高危藥品：腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素、多巴胺、酚妥拉明、多巴酚丁胺、50%葡萄糖、短效胰島素、門冬胰島素、丙泊酚、去乙酰毛花苷、米力農、利多卡因（13種）B級高危藥品：肝素鈉、低分子量肝素鈉、鹽酸嗎啡、釓噴酸葡胺、碘海醇、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、多西他賽、依托泊苷、紫杉醇、卡鉑、環磷酰胺、表柔比星、順鉑、亞葉酸鈣、鹽酸博來霉素、縮宮素、咪達唑侖、杜冷丁、芬太尼、白眉蛇毒血液酶（21種）醫院安全文化、愿景、使命院級培訓IPSG.34.我院的高危藥品儲存在哪里？答：去乙酰毛花苷、腎上腺素、異丙腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、酚妥拉明、米力農儲存于藥劑科及搶救車中。其余高危藥品儲存于藥庫及藥劑科。藥庫、藥劑科需設置專門的存放藥架，并設置高危藥品警示牌，高危藥品標識為黃底黑字。5.相似藥品的定義？答：在藥劑科及臨床工作中容易出現辨識困難，會導致用藥錯誤的藥品，包括看似、聽似、多規的藥品。醫院安全文化、愿景、使命院級培訓IPSG.36.相似藥品的分類答：品名相似藥品、包裝相似藥品、成份相同廠家不同的藥品、規格不同的相同藥品。各部門根據日常工作容易錯發的藥品。7.相似藥品儲存有什么要求？答：分柜放置、留置醒目標識，標簽為紅底黑字。醫院安全文化、愿景、使命院級培訓IPSG.3.11.本院高濃度電解質液有哪些？答：

10%氯化鉀注射液

25%硫酸鎂

10%氯化鈉2.高濃度電解質存放在哪里？怎么儲存？答：除25%硫酸鎂儲存于產房、產科六病區急救包外，高濃度電解質均儲存于靜配中心和藥庫,靜配中心、藥庫內須設置專門的存放藥架，不得與其他藥品混合存放。3.高濃度電解質的標識答：高濃度電解質存放藥架應標識醒目，設置黑底白字警示牌提醒藥劑師注意。醫院安全文化、愿景、使命院級培訓IPSG.4-4.11.手術安全核查需進行幾次，分別在什么時間？答：三次。

第一次核查在實施麻醉前（singin）

第二次核查在手術開皮前（timeout）

第三次核查在手術結束后，離開手術間前（singout）2.timeout進行幾次？答：只有一次，只有手術開皮前的安全核查叫做timeout醫院安全文化、愿景、使命院級培訓IPSG.51.五個洗手時機答：接觸患者前、進行清潔（無菌）操作前、接觸患者后、接觸體液后、接觸患者周圍環境后。2.六步洗手法簡易口訣答：內、外、夾、弓、大、立3.一般洗手時間答：揉搓雙手至少15秒。4.醫務人員指甲的長度要求？答：應不超過指尖。醫院安全文化、愿景、使命院級培訓IPSG.55.什么情況可使用手消毒劑消毒雙手代替洗手？答：手無可見污染時可以直接用快速手消毒劑消毒雙手代替洗手。

6.什么情況應先洗手后手消毒？答：

接觸病人的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。

直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病人污物后。

7.含酒精的快速手消毒劑的開啟后有效期？洗手液的有效期？答：

含醇的手消毒劑開啟后有效期≤30天。

洗手液的有效期為半年醫院安全文化、愿景、使命院級培訓IPSG.58.請問在你的單位內如何推動手衛生的？答：

每年有手衛生知識培訓

完善的流動水洗手設備（洗手池、洗手液、擦手紙、垃圾桶），不方便流動水洗手的地方配備速干手消毒劑（病房門口、治療車上等）

科室手衛生稽核員檢查洗手執行率、洗手正確率

感控科不定期檢查洗手執行率、洗手正確率、手部細菌采樣監測合格率醫院安全文化、愿景、使命院級培訓IPSG.61.我院預防跌倒措施有哪些？答：

環境：病人上下檢查床時或檢查姿勢改變時有醫務人員在床旁協助；有潛在危險的障礙物要移開；危險環境放置警示標識；帶輪子的床、車都要有鎖定裝置；呼叫鈴放置于容易拿取的位置（如洗手間內）；易跌倒區域應粘貼防跌倒警示標識，跌倒后通知婦產院區3896634、兒童院區3130637。

高危險人群重點防范：

a.跌倒風險標識：住院病人：病員一覽表、床尾卡、腕帶；門診病人：左手手背。

b.有跌倒風險的病人安排在靠近護士站的病室。

c.躁動病人加留陪人，加強巡視，必要時使用保護性約束帶工具。

d.特殊病人增加巡視次數（頭暈目眩、夜間頻繁上廁所、體虛病人等）。

e.使用床擋，每班床邊交接。

f.患兒靜脈穿刺時，固定患兒的肢體并由人在旁協助。

g.術后或產后病人第一次下床必須由護士協助。

加強宣教：預防跌倒健康教育，書面教育單；高危人群病人家屬應隨時陪伴在病人身邊，如離開告知護士。醫院安全文化、愿景、使命院級培訓IPSG.62.我院什么時候對病人進行跌倒評估？答：

門診病人：就診時由導診人員評估；

住院病人：首次評估：入院后兩小時由護士完成。兒童醫院病人均為高風險人群，成人評估≥4分時，為高風險人群。再次評估：高風險人群每班進行評估，非高風險人群每3天評估一次。病人住院天數超過7天以上者；病人住院區域變更時需再次評估。

出現以下情況時，1小時內完成再評估：①病情變化（如手術后、意識活動、自我照護能力改變時）。②使用鎮靜、止痛、安眠、利尿、降壓、降糖等藥物時。③跌倒后及跌倒風險因子項目改變時。④術后產后第一次下床時。醫院安全文化、愿景、使命院級培訓ACC1.兒科病人轉入監護室標準是什么？答：

心搏、呼吸驟停與心肺復蘇后的患兒；

急性呼吸衰竭；

昏迷；

驚厥；

腦水腫與急性顱內高壓綜合征；

休克；

小兒肺炎合并心衰；

重度脫水及較嚴重的電解質、酸堿失衡；

各種原因導致的多臟器功能不全。2.兒科病人轉出監護室標準是什么？答：

意識清楚，呼吸、血壓、心率平穩；水、電解質及酸堿失衡已糾正；

病情緩解、好轉，已無密切監測和加強治療指征者；

對仍需在監護室治療觀察的患兒，但家長拒絕在監護室治療者，可經家屬簽字后轉出。醫院安全文化、愿景、使命院級培訓ACC5.產科病人轉入監護室標準什么？答：

當日手術病人中有合并癥或并發癥者:a.術中出血大于等于500ml以上者；b.雙胎妊娠；c.剖宮產史的妊娠；d.羊水過多的產婦（羊水大于2000ml以上）；e.子宮收縮乏力

妊娠合并重度貧血，血色素小于等于4g/L；

胎盤早剝或前置胎盤病人陰道出血大于100ml的病人；6.產科病人轉出監護室標準什么？答：術后3—6小時醫生與護士共同對病人進行評估,生命體征平穩，3小時內陰道出血少于100ml的術后產婦；子癇控制后；醫院安全文化、愿景、使命院級培訓ACC7.婦外科病人入監護室標準什么？答：

椎管內麻醉或全麻下實施手術的術后病人；

導致失血性休克、重度貧血的婦科疾病或急性腹痛性疾病；

合并內外科疾病；

中度以上卵巢過度刺激綜合癥者。8.婦外科病人出監護室標準什么？答：

術后病人：監護12-48小時，病情穩定，生命體征平穩；

出血性疾病病人：病人意識清醒、休克糾正，生命體征平穩。

卵巢過度刺激綜合癥：病情穩定，體重不增，胸腹水進行性下降，水電解質平衡糾正，尿量大于400ml/24h。生命體征穩定，醫院安全文化、愿景、使命院級培訓PFR1.本院有哪些侵入性檢查/治療？要簽署什么知情同意書？答：

宮腔鏡、氣管插管和機械通氣、超聲通液、放射造影、后穹窿穿刺、羊膜腔穿刺、活檢術、診斷性刮宮。

需要填寫對應專項《手術及侵入性檢查知情同意書》并簽字。2.輸血治療及使用血液制品，須填寫？答：須填寫《輸血/血液制品治療知情同意書》并簽字。3.病人知情同意書須哪些人員簽字？答：病人知情同意書必須有醫生、病人或其委托人的簽字及簽字的日期和時間。醫院安全文化、愿景、使命院級培訓PFR4.病歷中的知情同意書有哪些？答：輸血/血液制品治療知情同意書、手術及侵入性操作知情同意書、麻醉、中/深度鎮靜知情同意書、化學治療知情同意書。5.病人的知情內容包括？答：診斷、用藥、特殊檢查及其檢查費用、疾病轉歸、醫療、護理及治療的結果等。醫院安全文化、愿景、使命院級培訓PFR6.門診和住院的一般知情同意書簽署于哪里？答：門診醫生的知情同意簽署于：《就診須知》，住院病人知情同意簽署于《入院須知》中，個性問題記錄于《患方知情談話記錄中的第一次談話記錄》并簽字，所提供的內容包括：

·病人的病情；

·推薦治療方案；

·負責其治療的醫務人員信息；

·可能的治療效果及缺點；

·可能的替代方案；

·成功的可能性；

·可能出現的與恢復有關的問題；

·不治療可能出現的后果。醫院安全文化、愿景、使命院級培訓PFR7.口頭知情同意書的內容記錄于在哪里？答：口頭知情同意的內容應記錄在病歷中。8.知情同意的人員有哪些？答：有民事行為能力的病人原則上都是由病人簽字；病人不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；病人因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字。授權要有書面委托書為依據，保留在病歷中。醫院安全文化、愿景、使命院級培訓AOP.11.什么情況下決定病人可以住院？答：只有在完整獲得評估結果后才能決定病人住院

2.住院前病人評估的篩檢方法有哪些？答：篩檢方法可使用詢問、視覺評估、實驗診斷學檢驗或診斷性影像評估等，并結合已完成的相關評估。3.醫生依據什么判斷病人入院或轉院？答：依據醫師自己的功能任務及相關臨床能力并考慮本院的功能和資源后，才能接受病人入院或轉入。醫院安全文化、愿景、使命院級培訓AOP.14.病人評估的定義答：是指通過病史詢問、體格檢查、輔助檢查等手段，對病人的生理情況、疾病嚴重程度等做綜合評價，以指導下一步對病人的診斷和治療。5.病人的評估范圍有哪些？答：

門診病人的評估及再評估

急診病人的評估及再評估

住院病人的評估及再評估

手術評估

麻醉評估

麻醉恢復室評估

出院評估醫院安全文化、愿景、使命院級培訓AOP.16.病歷書寫與病人評估人員必須具備哪些條件？答：我院的注冊執業醫生或注冊執業護士7.急診病人的評估內容有哪些？答：急診病人的評估必須包括：病人到達的時間、病人治療的最終結論、病人離院時的情況及時間、病人隨診有關的事宜。8.住院初始評估要求在入院后多長時間完成？初始評估的內容有哪些？答：住院初始評估在入院后24小時內完成。初始評估的內容包括醫療評估和護理評估兩個部分。醫院安全文化、愿景、使命院級培訓AOP.19.醫療再評估的時限是多久？答：病人急性期時，至少每天1次；病情平穩的病人，至少3天一次。當病人的治療、檢查、病情有變化時，要隨時進行記錄。10.緊急病人《術前小結》中至少要包括哪些內容？答：《術前小結》中至少要記錄術前診斷和簡要病情，其余可以在術后6小時內補記。醫院安全文化、愿景、使命院級培訓AOP.5.31.實驗室突發事件包括那些？答：病原微生物感染、病人血液標本擴散、污染、化學藥物試劑中毒、醫療廢棄物污染及大型儀器故障造成的人員傷害等。2.實驗室突發事件報告程序？答:實驗室各部門或現場工作人員在突發事件發生后→在應急處置的同時,迅速上報實驗室安全應急小組及科主任→實驗室安全應急小組及科主任應當立即趕赴現場對現場進行事故的調查和初步評估，迅速上報科室、醫院相關部門→在醫院相關行政職能部門及醫院領導的統一指揮下處理突發事件。醫院安全文化、愿景、使命院級培訓AOP.5.33.實驗室突發事件報告時限？答：被認定為嚴重的突發事件，應當在2小時內報至醫教科及醫院相關行政職能部門。4.實驗室突發事件的報告內容？答：關突發事件發生的事由、時間、地點、危害程度、涉及范圍、是否有人員傷亡、已采取的控制措施、突發事件報告的部門和個人、聯系方式等。5.實驗室發生火災的應急預案？答：

及時處理火源。

切斷電源，同時報告總值班。

疏散人員，通道為醫院東、西消防樓梯。

轉移貴重儀器、易燃易爆品。醫院安全文化、愿景、使命院級培訓AOP.5.36.實驗室發生高致病性微生物感染或泄漏應急預案？答：

發現一類傳染病源體，先封閉實驗室或可能造成微生物擴散的場所，封閉標本。

及時報告總值班或醫務部。

對病人進行隔離治療，對相關人員進行醫學檢查，對密切接觸者進行醫學觀察。

嚴格按傳染病防護法進行工作環境消毒和接觸人員消毒。

對各種可能污染性廢物封存消毒。醫院安全文化、愿景、使命院級培訓AOP.5.37.實驗室傳染性物品致人員皮膚粘膜損傷應急預案？答：

用大量清水或生理鹽水沖洗。

將傷口血液向外擠壓后消毒止血。

外科包扎。

注射相關抗毒素密切觀察。8.實驗室腐蝕、刺激、劇毒化學品泄漏應急預案？答：

如與皮膚、身體接觸，必須用大量清水沖洗。

開窗通風。

對泄漏品進行封閉處理。

及時向醫院報告。醫院安全文化、愿景、使命院級培訓AOP.5.39.口罩使用后幾小時丟棄？答：4小時10.個人防護用品的維護？答：

凡是一次性使用的物品用完即丟，不得重復使用。

護目鏡使用完畢后用75%的酒精擦拭。

生物安全柜使用完后應用75%的酒精進行擦拭。

洗眼器應按照維護規程每日進行維護，并記錄。11.無菌物品如棉簽、棉球及其容器開啟后時限？答：開啟后不得超過24小時醫院安全文化、愿景、使命院級培訓AOP.5.312.陰性血標本的存放時限？答：陰性廢棄血標本存放7天后放入感染性垃圾桶內，由保潔員轉交醫療垃圾站處理。13.實驗室工作區的消毒濃度？答：所有工作區每天應進行常規清潔、消毒，用500mg／L含氯消毒劑擦拭或拖地，作用30分鐘。14.實驗室臺面、地面被污物污染時的消毒程序？答：遇有污染即時消毒，用2000mg／L含氯消毒劑浸濕的紙巾（或其他吸收材料）覆蓋溢灑物，小心從外圍向中心傾倒適當量的消毒劑，使消毒劑與溢灑物混合并作用30分鐘后小心將吸收了溢灑物的紙巾（或其他吸收材料）連同溢灑物收集到感染性垃圾桶內并反復用新的紙巾（或其他吸收材料）將剩余物質吸凈。醫院安全文化、愿景、使命院級培訓AOP.5.315.實驗室空氣消毒時限？答：實驗室內每天工作結束后用紫外線消毒30分鐘16.實驗室設備維護保養記錄多久記錄？答：每天按時、如實填寫17.新進人員可以私自操作儀器設備嗎？答：不可以，新進人員在上機前要經過培訓，要在帶教老師的指導下方可使用儀器。18.實驗室設備在操作中發生異常或故障可以擅自維修嗎？答：不可以，操作中若發現異常或故障，應及時報告科主任及設備科，不能擅自維修。醫院安全文化、愿景、使命院級培訓AOP.6.31.醫護人員及患者接觸X線時必須做哪些防護措施？

答：穿防護服，同時戴鉛眼鏡、鉛帽等防護用品。

2.患者家屬能否進入X線機房？

答：無關人員及陪同人員不得在機房停留，確有行動不便時，必須穿戴防護用品。

3.一旦發生輻射事故，醫院有何應急措施？

答：必須停機并報有關部門檢測，并按照《放射性突發事件應急預案》處理。

醫院安全文化、愿景、使命院級培訓AOP.6.34.造影檢查及在放射暴露現場時，醫護人員應該做哪些防護？

答：放射暴露現場的工作人員必須穿防護衣裙。

5.影像科對疑似活動性肺結核等傳染性病人如何處理？

答：呼吸道感染病人的防護：如有需采取飛沫或呼吸道隔離的病人做檢查時，工作人員必須戴防護口罩，病人病情允許戴外科口罩，若為,病情允許應立即轉至定點收治醫院（烏海市傳染病院）進一步確診和治療。病人離去后，紫外線照射30分鐘進行空氣消毒。

醫院安全文化、愿景、使命院級培訓COP.3.31.全血或紅細胞應該在離開冰箱后多長時間內內開始輸注？答：30分鐘2.一袋全血或紅細胞懸液要在多長時間內輸注完畢？答：4小時內（室內溫度過高要適當縮短時間）。3.血小板收到后多長時間內輸注完畢？答：一般200ml血漿及1個治療量的單采血小板要在20分鐘內輸完。4.血液發出后，受血者和供血者血樣保存的溫度和時間？答：2-6℃冰箱至少七天

醫院安全文化、愿景、使命院級培訓COP.3.35.出現輸血不良反應時如何處理？答：輸血過程應先慢后快，嚴密觀察受血者有無輸血反應，如出現情況應及時處理、減慢或停止輸血，立即通知值班醫師和血庫值班人員，及時檢查、治療、搶救，并查找原因，做好記錄。6.緊急用血時效？答：從輸血申請時間到血液輸注開始的時間，時效為30分鐘。

醫院安全文化、愿景、使命院級培訓COP.3.37.本院的緊急輸血流程是什么樣的？答：

法定代理人或被授權人無法及時簽字時，為搶救病人，可由院長或總值班或經治醫師簽字，即可用血。搶救用血實行先用后補辦手續。

醫師可直接打電話到血庫，提供病人姓名、性別、年齡、住院號、血型、血液成分、預訂輸血量，雙方做好電話溝通記錄。輸血申請單(只填寫病人姓名、性別、住院號、血型、血液成分、預訂輸血量，其余內容后補）隨后迅速送達血庫,血庫工作人員在接到電話后做輸血前的準備工作，在接到輸血申請單后開始交叉配血同時向血戰要血。

交叉配血完成后立即通知護士到血庫取血，護士持“取血單”到血庫取血，雙方核對后簽字確認。

醫院安全文化、愿景、使命院級培訓ASC.31.我院哪些人員可以實施中、深度鎮靜？答：必須是具有執業醫師資格的麻醉醫師或經過培訓授權的臨床醫師。2.我院哪些地點可以實施中、深度鎮靜？答：宮腔鏡手術室、計生手術室、影像科、超聲科、宮頸門診。

醫院安全文化、愿景、使命院級培訓MMU.41.什么樣的人可以開具處方和醫囑？答：經注冊的執業醫師在執業地點取得相應的處方權，簽名留樣或加蓋專用簽章后可開具處方。2.開具哪類藥品需要特殊權限？答：麻醉、第一類精神藥品、抗菌藥品、化療藥品。3.處方一般不得超過幾日用量？答：7日，對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方量可適當延長，但醫師必須注明理由，并簽字確認。

醫院安全文化、愿景、使命院級培訓MMU.44.處方保存多長時間？答：處方均保存電子檔，醫療用毒性藥品、二類精神藥品紙質處方保留2年，麻醉藥品和第一類精神藥品紙質處方保留3年。5.護士怎么執行醫囑？答：執行醫囑必須雙人核對，嚴格執行“三查七對”制度。6.醫生下達的緊急醫囑時，護士要求在多長時間內執行？答：在15分鐘內執行。7.護士發現醫囑有疑問時，需要怎么做？答：應及時向醫生反饋，必須核實確認后方可執行。

醫院安全文化、愿景、使命院級培訓8.我院醫囑執行時間的定義？

醫囑類型執行時間定義備注Qd8:00根據實際情況，執行時間可以微調，不超過30分鐘。Bid8:0016:00Tid8:0014:0020:00Qid6:0012:0018:0022:00Q2h8:0010:0012:0014:0016:0018:0020:0022:0024:00次日2:004:006:00Q3h9:0012:0015:0018:0021:0024:00次日3:006:00Q4h8:0012:0016:0020:0024:00次日4:00Q6h8:0014:0020:00次日02:00Q8h8:0016:0024:00Q12h8:0020:00空腹飯前1小時之前、飯后2小時之后

飯前飯前半小時左右

飯后飯后半小時左右

睡前睡前半小時左右

醫院安全文化、愿景、使命院級培訓MMU.4.11.醫囑的類型有幾種？答：有長期醫囑，臨時醫囑2種2.長期醫囑單包括哪些內容？答：病人姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁碼、起始日期和時間、長期醫期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名。3.醫囑開立有什么要求？答：

下達時間具體到分鐘。

藥名后寫出劑型、單次給藥量，給藥次數、給藥方法，靜脈用藥注明滴速.

液體劑型或注射劑以容量為單位時，須注明藥物濃度。

新入院病人、轉科、手術后病人的醫囑應在病人到達病房后2小時內開立，急診病人、危重病人一般要求在半小時內開立。

醫院安全文化、愿景、使命院級培訓MMU.7.11.用藥錯誤定義？答：指在藥物使用過程中出現的任何可預防的藥物使用不當事件。可能發生在處方的開立、藥品的標簽與包裝、藥品名稱、藥品的調劑、發藥、給藥、用藥指導、監測與使用過程。2.用藥接近失誤定義？答：由于不經意或是實時的介入行動，而使原本可能導致意外傷害或疾病的用藥錯誤并未真正發生。

醫院安全文化、愿景、使命院級培訓MMU.7.13.藥物不良反應定義？答：按照WHO國際監測合作中心的規定，藥物不良反應主要是指正常劑量的藥物用于預防、診斷、治療疾病或調節生理機能時出現的有害的和用藥目的無關的反應。該定義排除有意的或意外地過量用藥及用藥不當引起的反應。在使用常用劑量的藥物防治或診斷疾病過程中，因藥物本身的作用或藥物間相互作用而產生的與用藥目的無關而又不利于病人的各種反應。4.用藥錯誤分類有哪些？答：錯誤處方：不適宜處方、超常處方，調劑錯誤，給藥錯誤。

醫院安全文化、愿景、使命院級培訓MMU.7.13.藥物不良反應定義？答：按照WHO國際監測合作中心的規定，藥物不良反應主要是指正常劑量的藥物用于預防、診斷、治療疾病或調節生理機能時出現的有害的和用藥目的無關的反應。該定義排除有意的或意外地過量用藥及用藥不當引起的反應。在使用常用劑量的藥物防治或診斷疾病過程中，因藥物本身的作用或藥物間相互作用而產生的與用藥目的無關而又不利于病人的各種反應。4.用藥錯誤分類有哪些？答：錯誤處方：不適宜處方、超常處方，調劑錯誤，給藥錯誤。

醫院安全文化、愿景、使命院級培訓MMU.7.15.不良反應發生時，向哪里上報？答：藥劑科。6.出現藥品不良反應報告的第一責任人是誰？答：出現藥品不良反應病人的主管醫師應為報告的第一責任人。7.臨床科室發現不良反應，須填寫什么？答：須填寫《藥品不良反應報告表》交予藥劑科。

醫院安全文化、愿景、使命院級培訓MMU.7.18.一種藥物，同劑型、同批號在一周內連續出現3例或以上不良反應，怎么處理？答：醫教科應立即通知藥劑科停發該批號藥品，并在臨床重點監測已用藥品病人的情況，通知生產廠家，告知其情況，共同分析藥品不良反應發生原因。若為藥品質量原因，藥劑科將上報質量改進與病人安全管理委員會及藥物治療學與藥事管理委員會，提請處理意見。

醫院安全文化、愿景、使命院級培訓QPS1.醫院不良事件的定義？答：指在醫院內發生的具有危害性或有潛在危險性的事件，主要包含警訊事件、醫療差錯、接近失誤。當以上事件發生時，工作人員須遵循本規程進行處理。2.醫療差錯的含義答：病人接受醫療、護理服務過程中，一個或多個環節出現錯誤且錯誤未能被及時發現并得到糾正，導致病人最終接受了錯誤的醫療護理，稱為醫療差錯。3.接近失誤（nearmiss）的含義答：病人接受醫療護理服務過程中，一個或多個環節出現錯誤，但錯誤在到達病人之前被發現并得到糾正，病人沒有最終得到錯誤的醫療護理服務，稱為接近失誤。

醫院安全文化、愿景、使命院級培訓QPS4.什么是警訊事件？答：警訊事件是涉及死亡或嚴重身體傷害或心理傷害的意外事件，嚴重身體傷害具體包括喪失四肢或功能，這些事件被稱為警訊事件。其中包括：

意外死亡，包括但不限于a.與病人病情的自然發展或基本狀況無關的死亡（例如，因術后感染或醫院獲得性肺栓塞而死亡）；b.足月嬰兒的死亡；c.自殺；

與病人病情的自然發展或基本狀況無關的主要功能永久性喪失。

手術部位錯誤、操作錯誤和病人錯誤。

因輸注血液或血液制品，亦或移植受污染的器官或組織而造成感染慢性病或絕癥。

嬰兒被綁架或嬰兒由非親生父母帶回家。

強奸、職場暴力，例如在醫院現場攻擊（導致死亡或功能永久喪失）；或謀殺（蓄意殺害）病人、工作人員、醫生、探視者。

醫院安全文化、愿景、使命院級培訓5.我院上報不良事件的流程是什么？

醫院安全文化、愿景、使命院級培訓PCI1.請問在你的單位內有沒有防護裝備？答：有口罩、帽子、手套、護目鏡、隔離衣

2.有毒有害物質噴濺眼內怎樣處理？答：如有血液、體液或化學物質噴濺眼內，可使用洗眼器沖洗至少15分鐘，如區域內無洗眼器，可就近使用自來水（冷水）洗眼至少15分鐘，

3.本院那些區域有洗眼裝置？答：消毒供應中心、手術室、產房、檢驗科（6樓和2樓）、病理科。

醫院安全文化、愿景、使命院級培訓PCI4.幫病人抽血或大量輸液時有無防護措施？答：有，衣帽整潔，戴口罩、洗手或戴手套5.口罩的使用方法答：佩戴口罩時應注意內外和上下之分，防水層朝外，有鼻夾的一側在上；口罩應遮住口鼻和下巴；口罩潮濕后、受到患者血液、體液污染后，應及時更換。

6.如果不小心被針扎，你會如何處理？措施？答：傷口處理（一擠二沖三消毒）

報告感控科填寫《醫務人員職業暴露情況登記表》

醫院安全文化、愿景、使命院級培訓PCI7.艾滋病病毒、乙肝病毒職業暴露后多久預防性用藥最好？答：艾滋病病毒職業暴露后多4小時內預防性用藥最好；

乙肝病毒職業暴露后24小時內預防性用藥最好。

8.紫外線消毒答：紫外線燈管使用壽命為1000h，照射時間不少于30分鐘；

每周用75%酒精紗布擦拭燈管一次；

新管強度為90uW/c㎡，使用中的紫外線強度不得低于70uW/c㎡；

感控科每半年給紫外線強度標定一次，如有情況隨時標定。

醫院安全文化、愿景、使命院級培訓PCI9.門診病人就診時一直咳嗽如何處理？答：醫生戴口罩并給病人戴口罩，詢問病史排除呼吸道傳染病。10.住院病人住院期間一直咳嗽如何處理？答：活動相對固定病房內，如有外出需要戴口罩11.配藥的桌面、治療臺如何處理？答：每次配藥前要用75%酒精擦拭12.儀器怎么消毒處理？答：接觸病人的部分用酒精，其他用清水擦拭

聽診器、血壓計用75%乙醇擦拭消毒。

醫院安全文化、愿景、使命院級培訓PCI13.醫院垃圾分類？怎樣處理？答：分為生活垃圾和醫療廢物。

生活垃圾密閉放置于黑色包裝袋內。

醫療廢物密閉放置于黃色專用包裝袋或容器內。14.醫療垃圾的分類答：分為感染性廢物、損傷性廢物、病理性廢物、化學性廢物、藥物性廢物。

一般病區產生最多的醫療廢物是感染性廢物和損傷性廢物。

感染性廢物包括使用后的棉簽、棉球、紗布、引流棉條、手套、輸液貼、一次性口罩、帽子、鞋套、導尿管、引流袋、吸氧管、尿杯、墊單等其他一次性醫療用品和醫療器械。

用過的針頭、安瓿應采取防止扎傷的方法直接放入銳器盒內，嚴禁回套針冒或徒手摘取針頭。

醫院安全文化、愿景、使命院級培訓PCI15.醫療廢物暫存點和科室內醫療廢物放置時間要求？答：醫療廢物暫存點存放時間不超過2天；

科室內產生的醫療廢物原則上應該日產日清，存放時間不超過24小時。

16.含氯消毒劑（“84”液）如何配置？答：一般消毒是500mg/L,

處理經血傳播病原體感染病人血液、體液是2000mg/L。

含氯消毒液的每天監測濃度。應現配現用，使用時限≤24小時。

醫院安全文化、愿景、使命院級培訓PCI17.你所在單位是如何做好感控的？答：根據各科室實際情況

如輸液室：洗手、戴口罩、一人一針一管、一次性中單的更換、液體現配現用

如彩超室：洗手、檢查床自動更換墊單

18.醫院感染管理體系（三級網絡）由哪些部門組成？答：醫院感染控制管理委員會、感控科、科室感控小組。

19.科室科室感控小組由哪些人員組成？答：科主任、護士長、感控醫生、感控護士。

醫院安全文化、愿景、使命院級培訓PCI20.醫院感染控制管理委員會每年至少召開幾次會議？答：每季度召開1次，每年至少召開4次。

21.科室發現醫院感染病例怎么辦？對疑似院感病例，管床醫師怎么辦？答：在HIS系統中選擇病例確認上報，科室記錄保存。

報告科主任或上級醫師進行診斷或科室醫院感染管理小組討論診斷，確診后上報。

22.無菌持物鉗開包后的滅菌有效期？答：4小時。

醫院安全文化、愿景、使命院級培訓PCI23.無菌物品存放架或柜的放置要求是什么？答：應距地面高20～25cm，離墻5～10cm，距天花板50cm。

24.濕化瓶、濕化液答：每天更換，濕化液用的是滅菌水。

25.手術野的消毒范圍是多少？答：應在手術野及其外擴展≥15cm部位由內向外擦拭。

使用碘伏消毒液原液擦拭2遍，作用時間2-3分鐘。

醫院安全文化、愿景、使命院級培訓PCI26.注射、穿刺部位的消毒方法？答：以注射、穿刺部位為中心，由內向外緩慢旋轉，逐步涂擦，共2次，消毒面積≥5cmx5cm。

使用碘伏消毒液原液擦拭2遍，作用2-3分鐘

使用75%乙醇擦拭2遍，作用1分鐘。

使用碘伏做手消毒時作用時間1分鐘。

27.抽出的藥液、開啟的靜脈輸注液體有效時間是多少？啟封抽吸的各種溶媒有效時間是多少？答：抽出的藥液、開啟的靜脈輸注液體有效時間≤2小時；

啟封抽吸的各種溶媒有效時間≤24小時。

醫院安全文化、愿景、使命院級培訓PCI28.皮膚粘膜消毒液的開啟有效時間是多少？答：≤7天。

29.輸血后血袋怎么處理？答：送血庫保存，24小時后按醫療廢物處理。

30.常見經血傳播疾病有哪些？答：HIV、HBV、HCV、梅毒。31.切口（傷口）的換藥順序是什么？答：按清潔切口（傷口）、污染切口（傷口）、感染切口（傷口）的順序進行。

醫院安全文化、愿景、使命院級培訓PCI32.直接接觸患者的床上用品更換頻次？答：一用一更換，住院時間長者，每周更換，有污染隨時更換。

33.我院是怎樣以風險管理的手段確認醫院感染項目的重點的？答：感控科每年年底將發生頻率較高或危害性較大的醫院感染事件列入表格，在醫院感染控制管理委員會上組織委員討論、進行風險評分，匯總數據，將得分較高的事件列為下一年度感染預防控制工作的重點進行監測管理。34.科室或部門，發現醫院感染風險因素時怎么辦？答：分析原因做好防范措施，并報告感控科，感控科與科室或部門共同查找原因、確認醫院感染風險項目，采取防范措施呈報質量改進與病人安全管理委員會審批。感控科進行相關培訓，并督導實施，跟進結果反饋相關科室／部門主管和主管院領導。

醫院安全文化、愿景、使命院級培訓GLD、MOI1.你知道醫院的治理結構和職權在哪些文件中有描述？答：在《烏海市婦幼保健院組織章程》、《治理、領導及管理權責分布制度》中有描述；在《烏海市婦幼保健院組織架構圖》中也可以清晰的看到。2.醫院有沒有一致且統一的方式管理書面文件？答：有，我們有《醫院管理文件控制規程》，對全院各類文件的編寫格式、審批流程、定期檢審及有效性控制等都做了明確規定。醫院安全文化、愿景、使命院級培訓GLD、MOI3.那怎么控制這些文件的有效性？答：定期檢審，包括回顧、修訂、新增和廢除文件；每年1月至3月進行，1年1次。

全院職工在日常執行文件過程中，如果國家出臺了新的文件政策，或JCI管理規范有了新的變化，或發現文件的執行不利于保障病人安全和持續質量改進，都可以隨時向科室主管、分管領導和文件擬定部門提出修改申請，進行文件檢審和修改。4.醫院的書面文件由誰管理？怎么管理的？答：由質量管理科統一審核、發布與存檔，各科室設資料員管理應由本科室執行和知曉的文件。醫院安全文化、愿景、使命院級培訓火災應急處理救人、疏散、報警、滅火、關門滅火器使用口訣PASSP：拔出插銷A：拉起皮管S：按下把手S：對準火苗根部來回噴灑工作人員能說出災害代碼并做出合適的反應火災：911；偷盜竊：011；嬰兒失竊：粉紅色999；急救：021；婦產院區撥打，兒童院區撥打火災疏散次序上二下一、水平疏散、垂直疏散、向外疏散消防培訓、演習每年舉辦幾次消防培訓每年至少1次，消防演習每年至少2次如果出現火災，封鎖的門是否會自動打開？會（門禁會自動斷電），還有備用緊急按鈕如果自動門在出現火災時自動打開，您采取什么措施保障該區域的安全？員工是否會將出口封住防止煙霧和火災的蔓延？最后離開的人員隨手關門，避免火勢、煙霧蔓延醫院的吸煙政策全院禁煙，無特許人員多長時間進行一次嬰兒失竊演習？醫院有什么相關政策？每年1次，有《嬰兒失竊應急預案》FMS醫院安全文化、愿景、使命院級培訓多長時間進行一次嬰兒失竊演習？醫院有什么相關政策？每年1次，有《嬰兒失竊應急預案》是否有醫院安全防護方面的政策和措施？有，《醫院安全防護計劃》本院緊急災害應變指揮中心設置在哪里？指揮中心分別設立：總務科、財務科、醫教科、設備科醫院有備用水源嗎？如何保證備用水的安全？有備用水箱，每季度由檢驗科做一次水質檢測，每季度清晰備用水箱一次醫院有備用電源嗎？多久測試一次？有備用發電機，每月啟動一次以測試設備完好，每季度帶負荷運行測試一次全院共有多少種危害物質？危害物質發生泄漏、潑灑后如何處理？共29種，按照科室存放的的化學品安全技術說明書進行應急處理初次使用儀器設備有作功能及安全測試有，購進新設備要驗收、調試有證據顯示人員在使用新儀器前具備足夠的能力使用該儀器廠家工程師進行新設備使用前培訓醫學裝備風險分為幾級？分為三級，低風險、中風險、高風險FMS醫院安全文化、愿景、使命院級培訓醫療儀器設備有召回程序嗎？有，由設備科通知被召回設備所在科室醫療儀器設備日常維護保養由誰執行？儀器設備使用人員每天開機前進行維護保養儀器設備有做預防的維護測試嗎？由誰執行？有，由具備技術能力的設備科醫學工程技術人員、供應商或委托具備相應技術能力的第三方機構執行。儀器設備故障處理程序？掛《設備暫停使用》標識、填寫設備維修申請單、通知設備科如本部門設備故障后，無備用設備，可否到其他部門借用設備？設備存貨多，可否調到其他部門？可以，但要通過設備設施采購供應科，需填寫《設備借調通知書》和《設備轉科通知書》科室人員知道醫療儀器報廢的程序嗎？知道，有《醫療儀器設備報廢制度》病人家中帶到醫院的儀器由設備組醫工測試其安全不允許個人帶設備到醫院您如何確保壞掉的設備器材在修好之前不會在日常醫療服務中被使用？在故障設備上懸掛“暫停使用”標識FMS醫院安全文化、愿景、使命院級培訓SQE1.醫院如何對每位員工進行考核?答：有轉正考核、年度考核，員工崗位發生變更時需進行考核（例：職稱晉升）。考核結果記錄在個人檔案中，年度考核60分為合格，考核不合格者科室重新安排崗位，再次進行考核。2.員工考核頻率？答：員工至少每年考核一次。3.醫院如何判定臨床醫師的服務權限？答：有醫師授權，可以通過OA查詢全院臨床醫師授權權限。每三年進行一次審核，醫師崗位、職稱有變化時需重新授權。醫院安全文化、愿景、使命院級培訓SQE序號培訓內容培訓時間授課老師參加人員1消防安全知識培訓2015年2月4、5日趙忠來全院人員2院內感染控制培訓2015年3月2、3日劉艷芬全院人員3急救培訓（CPR）2015年3月26、27日劉海軍全院人員4倫理、法律法規培訓2015年4月22日李東全院人員5母乳喂養培訓2015年5月18、19日曹志英全院人員6感控知識培訓2015年6月8、9日劉艷芬全院人員7病歷書寫、處方管理2015年6月17日張楠、陳素蘭醫師、藥師2015年烏海市婦幼保健院業務培訓醫院安全文化、愿景、使命院級培訓SQE序號培訓內容培訓時間授課老師參加人員1CDCC嬰幼兒智力測試培訓2014年7月1日白金沛兒保科2康復治療培訓2014年6月14日李金鳳兒保科3嬰幼兒游泳培訓2014年7月1日喬敏泳療室工作人員（含產科、兒保科）4氣管插管技能培訓2014年11月17日劉治剛兒科醫師5中深度鎮靜護理2014年11月20日韓雪各相應崗位護理人員（參加人員名單見OA平臺）6中深度鎮靜2014年11月20日劉海軍兒科醫師7心臟除顫儀2015年5月外請老師各科室醫師（參加人員名單見OA平臺）2014年-2015年單項技能培訓醫院安全文化、愿景、使命院級培訓質量改進和病人安全工作組織架構QualityImprovementandPatientSafetyCommittee醫院院長、副院長等組成管理委員會MangementCommitteeisconstituteofPresident,vicepresidentsandothers質量改進與病人安全管理委員會QualityimprovementandpatientsafetyCommittee各科室負責人Headsofeachdepartme