查閱病歷授權(quán)委托書(shū)四種合同編號(hào)：__________甲方：__________乙方：__________根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》、《中華人民共和國(guó)醫(yī)療健康保險(xiǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的原則基礎(chǔ)上，就甲方委托乙方查閱病歷事項(xiàng)達(dá)成如下協(xié)議：一、甲乙雙方的基本情況1.2甲方地址：__________1.3甲方聯(lián)系方式：__________1.5乙方地址：__________1.6乙方聯(lián)系方式：__________二、查閱病歷的范圍及目的2.1乙方受甲方委托，對(duì)甲方的病歷進(jìn)行查閱。查閱范圍包括：__________2.2乙方查閱病歷的目的為：__________三、查閱病歷的時(shí)間及地點(diǎn)3.1乙方查閱病歷的時(shí)間為：__________3.2乙方查閱病歷的地點(diǎn)為：__________四、查閱病歷的方式及流程4.1乙方查閱病歷的方式為：__________4.2乙方查閱病歷的流程如下：（1）甲方提供病歷原件或副本給乙方；（2）乙方對(duì)病歷進(jìn)行查閱；（3）乙方將查閱結(jié)果反饋給甲方；（4）甲方對(duì)乙方反饋的結(jié)果進(jìn)行確認(rèn)或提出異議。五、查閱病歷的費(fèi)用及支付方式5.1乙方查閱病歷的費(fèi)用為：__________元。5.2甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定的時(shí)間、方式支付乙方查閱病歷的費(fèi)用。六、保密條款6.1乙方應(yīng)對(duì)在查閱病歷過(guò)程中獲取的甲方個(gè)人信息、病歷內(nèi)容等保密信息予以保密，未經(jīng)甲方同意，不得向任何第三方披露。6.2乙方違反保密義務(wù)的，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，賠償甲方因此遭受的損失。七、違約責(zé)任7.1甲乙雙方應(yīng)嚴(yán)格按照本協(xié)議的約定履行各自的權(quán)利義務(wù)，如一方違約，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。7.2乙方未按約定時(shí)間、方式完成查閱病歷的，應(yīng)向甲方支付違約金：__________元。八、爭(zhēng)議解決8.1甲乙雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。九、其他約定9.1本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。9.2本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為：__________年。甲方（蓋章）：__________乙方（蓋章）：__________代表（簽名）：__________代表（簽名）：__________簽訂日期：__________簽訂日期：__________一、附件列表：1.甲方身份證明文件2.乙方身份證明文件3.病歷資料4.費(fèi)用支付憑證5.保密協(xié)議6.查閱病歷結(jié)果反饋二、違約行為及認(rèn)定：1.乙方未按約定時(shí)間、方式完成查閱病歷，視為違約。2.乙方未履行保密義務(wù)，向第三方披露甲方信息，視為違約。3.甲方未按約定時(shí)間、方式支付乙方查閱病歷費(fèi)用，視為違約。4.甲方未按約定提供病歷資料，視為違約。三、法律名詞及解釋：1.合同法：《中華人民共和國(guó)合同法》2.醫(yī)療健康保險(xiǎn)法：《中華人民共和國(guó)醫(yī)療健康保險(xiǎn)法》3.違約金：一方不履行合同義務(wù)或者履行合同義務(wù)不符合約定的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任，違約金是違約方支付給對(duì)方的一種經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。4.保密義務(wù)：合同一方對(duì)合同內(nèi)容、商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等予以保密，未經(jīng)對(duì)方同意，不得向任何第三方披露。四、執(zhí)行中遇到的問(wèn)題及解決辦法：1.病歷資料不全：甲方應(yīng)按要求提供完整的病歷資料，若無(wú)法提供，應(yīng)及時(shí)與乙方溝通，協(xié)商解決。2.查閱時(shí)間沖突：雙方應(yīng)提前溝通，協(xié)調(diào)查閱時(shí)間，確保查閱工作順利進(jìn)行。3.費(fèi)用支付問(wèn)題：甲方應(yīng)按照約定時(shí)間、方式支付乙方查閱病歷費(fèi)用，如有疑問(wèn)，可及時(shí)與乙方溝通解決。4.保密義務(wù)違反：乙方如發(fā)現(xiàn)甲方違反保密義務(wù)，應(yīng)及時(shí)制止，并向甲方提出書(shū)面警告。如甲方繼續(xù)違反，乙方有權(quán)終止合同履行，并要求甲方承擔(dān)違約責(zé)任。五、所有應(yīng)用場(chǎng)景：1.甲方為患者，乙方為保險(xiǎn)公司，查閱病歷用于保險(xiǎn)理賠。2