精品文檔2018最新壓力性損傷診療及護理規范一壓力性損傷定義 1二壓力性損傷發生的危險因素 1(一)患者發生壓力性損傷的危險因素 1(二)患者發生壓力性損傷危險的潛在因素 1三壓力性損傷發生的高危人群 1 2五壓力性損傷分期及臨床表現 2六預防壓力性損傷及護理規范 4(一)評估 4 4(三)壓力性損傷護理規范 6七壓力性損傷護理管理組織 9八壓力性損傷管理小組職責 9九壓力性損傷的報告 十壓力性損傷護理會診 十一壓力性損傷的護理質量控制 一、壓力性損傷定義壓力性損傷是位于骨隆突處、醫療或其它器械下的皮膚和/或軟損傷是由于強烈和/或長期存在的壓力或壓力聯合剪切力導致。軟(一)患者發生壓力性損傷的危險因素3.皮膚水分皮膚干燥和過度潮濕都是危險因素4.高齡(二)患者發生壓力性損傷危險的潛在因素：2.感知覺3.活動能力4.全身營養狀況5.移動能力6.體溫1.老年人2.神經系統疾病患者3.肥胖或消瘦者4.使用鎮定劑的患者5.水腫患者6.疼痛患者8.營養不良、貧血及糖尿病患者9.大、小便失禁患者俯臥位：面頰、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房(女性)、生殖器(男性)側臥位：耳部、肩峰、肋部、髖部、膝關節內根據美國國家壓瘡顧問小組(NPUAP)2016年更新的壓力性損傷1期：指壓不變白紅斑，皮膚完整(淺色皮膚1期壓力性損傷)(深色皮膚1期壓力性損傷)2期：部分皮層缺失伴真皮層暴露部分皮層缺失伴隨真皮層暴露。傷口床有活性、呈粉色或紅色、濕無肉芽組織、腐肉、焦痂。該期損傷往往是由于骨盆皮膚微環境破潮濕相關性皮膚損傷，比如失禁性皮炎，皺褶處皮炎，以及醫療黏膠相關性皮膚損傷或者創傷傷口(皮膚撕脫傷，燒傷，擦傷)。3期：全層皮膚缺失全層皮膚缺失，常常可見脂肪、肉芽組織和邊緣內卷。可見腐肉和/或焦痂。不同解剖位置的組織損傷的深度存在差異；脂肪豐富的區域會發展成深部傷口。可能會出現潛行或竇道。無筋膜，肌肉，肌腱，韌帶，軟骨和/或骨暴露。如果腐肉或焦痂掩蓋組織缺損的深度，則為不可分期壓力性損傷。4期：全層皮膚和組織缺失軟骨或骨頭。可見腐肉和/或焦痂。常常會出現邊緣內卷，竇道和/全層皮膚和組織缺失，由于被腐肉和/焦痂掩蓋，不能確認組織缺失的程度。只有去除足夠的腐肉和/或焦痂，才能判斷損傷是3期還是4期。缺血肢端或足跟的穩定型焦痂(表現為：干燥，緊密粘附，完整無紅斑和波動感)不應去除。深部組織損傷：持續的指壓不變白，顏色為深紅色，栗色或紫色或表皮分離呈現黑色的傷口床或充血水皰。疼痛和溫度變化通常先口可迅速發展暴露組織缺失的實際程度，也可能溶解而不出現組織深層結構，說明這是全皮層的壓力性損傷(不可分期、3期或4期)。(一)評估患者入院時初次進行壓力性損傷危險因素評估(Braden評分),Braden評分總分23分，評分在15-18分提示輕度危險；評分在13-14分提示中度危險；評分在10-12分提示高度危險；評分≤9分提示極評估頻次。10-14分按1-1-1-3-7頻率評估，評分變化時調整評估頻率，15分可停止評估。(二)預防措施預防壓力性損傷主要是通過緩解壓力對局部組織作用的時間來預防措施還是護理人員或家屬給病人翻身或是病人自己定時變換體每30分鐘翻身一次，翻身動作輕柔，不可拖、拉、拽。床鋪應保持床面座椅上的異物，還應及時修剪指(趾)甲和清洗甲縫。以免劃傷(三)壓力性損傷護理規范盡管壓力性損傷的預防措施是非常有效的，但一些高危個體仍1.傷口的評估整體評估①皮膚受損的原因②傷口持續時間，經2～4周正規傷口處理，傷口若沒有任何進③影響傷口愈合的因素2.不同時期壓力性損傷的處理1期壓力性損傷護理目標：保護皮膚，促進血運。護理措施①加強翻身與檢測皮膚情況，局部可以不用任何敷料。避免再2期壓力性損傷護理目標：促進上皮爬行，保護新生上皮組織。護理措施①小水皰(直徑小于1cm)未破的小水皰要減少和避免摩擦，②大水皰(直徑大于1cm)局部消毒后，在水皰的最下端用5號小針頭穿刺并抽吸出液體，用無菌敷料包扎。敷料3～7天更換一③淺層潰瘍用生理鹽水清洗傷口，以去除殘留在傷口上的表3期、4期壓力性損傷護理措施①清除壞死組織：3期、4期壓力性損傷的創面通常覆蓋較多壞②控制感染：當傷口存在感染癥狀時，全身或局部使用抗生素前進行傷口分泌物或組織的細菌培養和藥敏結果選擇合適的抗生素③傷口滲液處理：根據傷口愈合不同時期滲液的特點，選擇恰護理措施①完全減壓解除局部皮膚的壓力與剪切力，減少局部的摩擦少摩擦。如出現水皰可按2期壓力性損傷處理。③密切觀察發展趨勢，惡化者按3-4期治療原則處理。如果局傷口清創，按Ⅲ期、4期壓力性損傷處理。護理目標：清除焦痂和腐肉護理措施協助醫生完成①完全減壓②生理鹽水清洗傷口③外科清創七、壓力性損傷護理管理組織(一)在護理部的指導下，協助做好對全院壓力性損傷護理的評(二)制定和完善壓力性損傷護理評估表及工作流程。(三)負責為壓力性損傷提供專科護理，提高護理人員在評估和(四)組織對難免性壓力性損傷的確認；科室經申報壓力性損傷性損傷，壓力性損傷管理小組本著實事求是的原則，在24小時內查(五)及時對護理工作中的壓力性損傷問題給予評估和指導。組(六)及時搜集、關注、傳達、培訓國內外有關壓力性損傷護理(一)院外帶入壓力性損傷24小時內填寫《壓力性損傷上報表》上報護理部備案。(二)壓力性損傷易患者1.評分≤18分的，報告護士長，并按照壓力性損傷預防護理措2.患者存在發生壓力性損傷對高危因素(如嚴重水腫、白蛋白≤翻身、強迫體位等),評分≤12分的(難免壓力性損傷),應通知醫損傷風險告知書》,同時根據患者實際情況采取適當的壓力性損傷防(三)發生壓力性損傷上做好登記。報告護士長，并填寫《壓力性損傷上報表》,在24小時(四)周末、節假日先行電話報告，再補書面材料。(一)申請會診需要填寫“壓力性損傷護理會診單”。(二)遇有本科室不能解決的壓力性損傷護理問題時，由科室提(三)填寫壓力性損傷護理會診單，必須將主要病史、治療、目(六)壓力性損傷護理會診由壓力性損傷小組相關人員參加，并(七)對于一時難以解決的壓力性損傷，壓力性損傷小組應及時(八)討論結束后，由責任護士在“護理會診單”上填寫會診意(九)壓力性損傷小組應做好跟蹤調查，及時向護理部匯報。十一、壓力性損傷的護理質量控制(一)管床護士對患者情況給予評估、主動報告；根據患者情況(二)護理部、護士長加強日常監督，指導壓力性損傷護理、安(四)納入護理質量評價指標管理：壓力性損傷發生數為0(難免壓力性損傷除外)。1.在住院期間由于護理不當，中低危易患患者發生的壓力性損扣責任人200元/例、護士長100元/例。科室2.發生壓力性損傷隱瞞不報者，扣護士長100元/例。3.發生壓力性損傷引起護患糾紛，造成不良影響者，扣責任人200元/例，扣護士長200元/例。附：傷口評估記錄---創面的大小、深度以及組織丟失量的估計頭頭右34點方向4厘米深1.5厘米深潛行深洞6點至9點瘺管10點方向6腳潛行深洞(Undermining):傷口皮膚邊緣與傷口床之間形成的袋狀空深度。如：12點方向有2-3CM的潛行用順時針方向表示所在傷口位置。舉例：六點至九點位置有1.5厘米的腔洞/潛行；四點有4厘米的竇道.