子癇前期產婦的麻醉考慮匯報人：/時間：XX年XX月概況全球發生率約7.5%。我國大約9.4%,約2～5%（增加25%）重度子癇前期是孕產婦和新生兒死亡的主要原因，與正常產婦相比死亡風險（OR）是6.9XXX年XXX統計:近1/10（54/569）死亡產婦原因是子癇前期（僅次于栓塞和出血）死亡原因：腦出血、腦梗死急性肺水腫、呼衰急性肝衰、肝破裂妊娠期高血壓疾病分類妊娠期高血壓子癇前期子癇慢性高血壓并發子癇前期慢性高血壓合并妊娠最易引起產婦死亡的類型重度子癇前期子癇HELLP綜合征各類妊娠期高血壓疾病特點參數輕度重度臨床參數收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）頭痛視覺改變上腹痛140-16090-110無無無≥160≥110有有有實驗室參數尿量尿蛋白尿蛋白定性血肌酐血小板肝酶>400ml/24h<5g/24h1+/2+<106ummol/l≥100×109/lALT<40u/l≤400ml/24h≥5g/24h3+/4+≥106ummol/l<100×109/lALT≥40u/l輕度與重度子癇前期區別分類孕周（W)血壓（mmHg）蛋白尿抽搐妊娠期高血壓>20>140/90無無子癇前期輕度重度>20>20>140/90>160/110<5g/24h>5g/24h無無子癇﹡>20>160/110>5g/24h有慢性高血壓并發子癇前期<20>140/90新出現無慢性高血壓合并妊娠<20>140/90無無早發型(<34周)與晚發型(>34周)與晚發型相比，早發型可能更易發展成嚴重子癇前期、HELLP綜合癥和子癇，胎兒也更易死亡如果在34周后分娩，不管早發或晚發胎兒死亡率相似HELLP綜合癥血管內溶血：外周血涂片破碎紅細胞，血清總膽紅素≥20.5umol/l，血清結合珠蛋白<250mg/l，LDH水平升高,Hb下降肝酶增高：ALT≥40U/l，AST≥70U/l血小板減少：<100×109/lXXX年ACOG妊娠期高血壓疾病指南強調追求“尿蛋白定量”可能會延遲診斷和治療，重新修訂了子癇前期的定義：在沒有蛋白尿的病例中，出現高血壓同時至少伴有一項以下表現，仍可診斷為子癇前期：血小板減少（＜100×109/L）；肝功能損害（血清轉氨酶水平為正常值2倍以上）；腎功能損害[血肌酐＞1.1mg/dl（97.2μmol/L）或為正常值2倍以上]；肺水腫；新發的腦功能損害或視覺障礙建議將“無嚴重表現”和“伴嚴重表現的子癇前期”分別代替“輕度”和“重度子癇前期”6個臨床表現作為子癇前期的嚴重表現子癇前期：妊娠20周后出現收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg，且伴有下列任一項：尿蛋白≥0.3g／24h；無蛋白尿但伴有以下任何一種器官或系統受累：心、肺、肝、腎等重要器官，或血液系統、消化系統、神經系統的異常改變，胎盤一胎兒受到累及等子癇前期孕婦出現下述任一表現可診斷為重度子癇前期：(1)血壓持續升高：收縮壓≥160mmHg和(或)舒張壓≥110mmHg；(2)持續性頭痛、視覺障礙或其他中樞神經系統異常表現；(3)持續性上腹部疼痛及肝包膜下血腫或肝破裂表現；(4)肝酶異常；(5)腎功能受損；(6)低蛋白血癥伴腹水、胸水或心包積液；(7)血液系統異常：血小板計數低于100×109／L；(8)心功能衰竭；(9)肺水腫；(10)胎兒生長受限或羊水過少、胎死宮內、胎盤早剝等風險因素子癇前期病史年齡≥35歲高血壓、糖尿病、慢性腎炎病史抗磷脂抗體陽性BMI>35kg/m2家族史初次妊娠、再次妊娠≥10年多胎妊娠病因子宮螺旋小動脈重鑄不足炎癥免疫過度激活血管內皮細胞受損遺傳因素營養缺乏胰島素抵抗治療終止妊娠依然是唯一有效的治療措施輕度：支持療法直至分娩，包括臥床休息、飲食調整、密切監測母胎重度：穩定血壓和實驗室指標、控制和預防抽搐，病情和胎兒穩定可選擇繼續等待，否則需要終止妊娠降壓：腦出血是此類病人最常見的死亡原因ACOG推薦SBP≥160mmHg或DBP≥110mmHg需要處理；英國和加拿大現主張SBP150～159mmHg或DBP100～109mmHg即需要處理有臟器功能受損者，可在較低水平考慮降壓目標血壓：130～155mmHg/80～105mmHg(未并發器官功能損傷),或130～139mmHg/80～89mmHg（并發器官功能損傷），不低于130／80mmHg治療控制及防止抽搐硫酸鎂靜注后起效<30s,時效30min,半衰期依賴于腎功能控制：靜脈負荷量4-5g/5min，隨后1g/h維持，持續至產后24h預防：同控制注意事項：治療血藥濃度1.8～3.0mmol/l(5-9mg/dl)使用條件：膝反射存在、呼吸≥16次/分、尿量≥17ml/h或≥400ml/24h、備有10%葡萄糖酸鈣腎功能不全、心肌病或重癥肌無力，應治療硫酸鎂副作用靜注后起效<30s,時效30min,半衰期依賴于腎功能控制：靜脈負荷量4-5g/5min，隨后1g/h維持，持續至產后24h預防：同控制注意事項：治療血藥濃度1.8～3.0mmol/l(5-9mg/dl)使用條件：膝反射存在、呼吸≥16次/分、尿量≥17ml/h或≥400ml/24h、備有10%葡萄糖酸鈣腎功能不全、心肌病或重癥肌無力，應慎用或減量分娩時機選擇輕度可待至足月重度：<26周經治療病情不穩定者建議終止妊娠26-28周根據情況決定是否等待治療28-34周，病情不穩定者，積極治療24-48小時仍加重，促胎肺成熟后終止妊娠；病情穩定可考慮等待治療≥34周，可考慮終止妊娠子癇：應在控制抽搐2小時后考慮終止妊娠分娩方式選擇：如無剖宮產指征，原則上考慮陰道分娩，但可考慮放寬剖宮產指征麻醉前評估要點項目內容心血管系統血壓控制、左室功能、血容量呼吸系統氣道水腫程度、肺水腫凝血功能血小板數、凝血試驗、臨床表現腎功能尿量、血肌酐、蛋白尿(膠體滲透壓下降)中樞神經系統意識、頭痛、視力模糊肝功能肝酶、右上腹痛合并全身疾病如糖尿病、自身免疫性疾病用藥情況硫酸鎂、降壓藥麻醉前評估要點凝血功能約30–50%嚴重子癇前期伴有血小板數量減少，并可能存在內源性血小板功能失調（血小板凝集功能下降）血小板數量和功能凝血指標：PTT、PT臨床表現血栓彈力儀（TEG)血小板功能分析儀（PFA-100）血栓彈力儀一種能夠動態監測凝血全過程的分析儀。主要用于對凝血和纖溶全過程及血小板功能進行全面檢測，并指導成份輸血血小板功能分析儀（PFA-100）通過記錄時間血小板血栓形成速度（閉合時間,CT）。CT值依賴于血小板數量、血球壓積、vonWillebrand因子濃度和活性等，不依賴于凝血因子和纖維蛋白血栓彈力儀血小板功能分析儀R:反應時間，是加入血樣至血凝塊開始形成時間。此過程需凝血酶形成，延長提示內源性凝血因子缺乏K：血凝塊形成時間，從R終點至寬度達20mm間的時間。延長提示凝血酶形成不足或纖維蛋白原不足α角：與K一樣，反映血凝塊形成速度，減少與K延長同樣意義MA：最大振幅，反映最終形成血凝塊的強度，主要反映血小板數量和功能CL30：MA值后30min內血凝塊溶解剩余的百分比，CL30=100%×(A30/MA)，＜85%提示纖溶亢進LY30：MA值后30min內血凝塊幅度減少速率，＞7.5%提示纖溶亢進重度子癇前期時，CT變化較TEG的MA變化更明顯，可能原因MA雖主要與血小板功能有關，但也與纖維蛋白原有關目前無論血小板、PFA和TEG均還不能建立一個安全閾值假如TEG并不能充分敏感地反映凝血功能受損，由TEG建立的血小板閾值則有可能偏低（Thrombelastographychangesinpre-eclampsiaandeclampsia.BrJAnaesth.1996;77:157-61）子癇前期麻醉凝血功能考慮血小板數：根據專家意見，血小板數＞75×109/l可能是合理閾值（但非絕對）；<100×109/l，建議查PTT或PT臨床表現：對于邊緣性血小板數量或凝血指標的病人，臨床判斷是關鍵麻醉選擇硬膜外vs腰麻腰麻較硬膜外低血壓程度嚴重，但易處理，持續時間短，臨床結果無差異腰麻起效較硬膜外快，尤其適合急癥情況下硬膜外置管和撥管是誘發出血一個風險因素，而腰麻較硬膜外穿刺針細，也無需導管留置在嚴重血流動力不不穩定或特別是手術時間預計較長，擇期手術可考慮硬膜外或CSE麻醉選擇椎管內vs全麻ASARecommendations:Earlyinsertionofaspinalorepiduralcatheterforobstetric(eg,twingestationorpreeclampsia)oranestheticindications(eg,anticipateddifficultairwayorobesity)shouldbeconsideredtoreducetheneedforgeneralanesthesiaifanemergentprocedurebecomesnecessary.Inthesecases,theinsertionofaspinalorepiduralcathetermayprecedetheonsetoflabororapatient’srequestforlaboranalgesia.ACOGRecommendations:Ifanalgesia/anesthesiaisrequired,regionalorneuraxialanalgesia/anesthesiashouldbeusedbecauseitisefficaciousandsafeforintrapartummanagementofwomenwithseverepreeclampsiaintheabsenceofcoagulopathy子癇前期病人腰麻后低血壓發生率和程度低于正常產婦AyaAG,etal.Patientswithseverepreeclampsiaexperiencelesshypotensionduringspinalanesthesiaforelectivecesareandeliverythanhealthyparturients:Aprospectivecohortcomparison.AnesthAnalg.):867-72.子癇前期腰麻后需要治療的低血壓低于正常產婦（17%vs53%,P=0.006)，所需麻黃堿量也少(6±0vs13±7mg,P=0.003)子癇前期病人腰麻后低血壓發生率和程度低于正常產婦AyaAG,etal.Spinalanesthesia-inducedhypotension:Ariskcomparisonbetweenpatientswithseverepreeclampsiaandhealthywomenundergoingpretermcesareandelivery.AnesthAnalg):869-75腰麻后，嚴重子癇前期產婦低血壓發生率(25%vs41%,P=0.04)和麻黃堿用量(10±5vs16±6mg,P=0.03)低于正常產婦麻醉選擇HenkeVG,etal.Focusedreview:spinalanesthesiainseverepreeclampsia.AnesthAnalg.):686-93麻醉管理要點血壓的穩定合適的液體管理預防抽搐和腦出血一個減少腰麻后低血壓較有效的措施是采用“小劑量腰麻策略”低血壓治療MAP在100mmHg以上，應避免使用升壓藥升壓藥劑量減半（如麻黃堿2.5mg），避免高血壓，因為可能對升壓藥較敏感小劑量腰麻TeohWH報道4例嚴重子癇前期剖宮產，CSE，腰麻給予布比卡因3.75mg+芬太尼25ug+嗎啡100ug，硬膜外注入1.5%利多卡因3ml。術中無疼痛，不需要硬膜外補充局麻藥，也無需升壓藥。液體管理合理的補液種類和數量仍有爭論支持：血管內容量減少，低血容量可引起血管痙攣、高血壓和各種臟器功能下降不主張：嚴重子癇前期容量減少是液體轉移至血管外。正常妊娠血容量增加1500ml，子癇前期患者未見如此增加。但如果把外周阻力升高考慮進去，是否這些病人真正低血容量仍是值得可疑；補液增加肺水腫風險都同意謹慎的補液策略，如與擴血管合用可能更好，或者在腰麻后再擴容無出血情況下，補液應限制于5–10ml/kg，因為在麻醉消退后液體可能過度，增加肺水腫風險根據CVP補液應特別小心，因為可能導致過度擴容，CVP不應高于5cmH2O理論上膠體液可能較晶體液好液體管理子癇前期孕婦需要限制補液量以避免肺水腫(II一1B)。除非有嚴重的液體丟失(如嘔吐、腹瀉、分娩失血)使血液明顯濃縮，血容量相對不足或高凝狀態者，通常不推薦擴容治療(I—E)。擴容療法可增加血管外液體量，導致一些嚴重并發癥的發生，如心功能衰竭、肺水腫等。監測無隨機試驗支持重度子癇前期孕婦常規應用有創血流動力學監測能改善結果可能對合并嚴重心臟疾病、頑固性高血壓、少尿或肺水腫的子癇前期孕婦有利下列情況可能需要有創動脈血壓監測持續高BP或可能快速BP波動不能獲得無創血壓需要連續監測血壓（使用外周血管擴張劑）需要連續采樣子癇前期有創操作并發癥可能增多產后出血時，應避免應用麥角堿，如果縮宮素效不佳時，可考慮前列腺素F2α(欣母沛)局麻藥中避免腎上腺素。但一些人認為吸收后主要β作用，不影響血壓一些特殊情況仍需要全麻產婦因素：凝血功能異常、血小板減少、胎盤剝離、嚴重肺水腫、子癇（意識不清）、產婦拒絕等胎兒因素：嚴重胎兒宮窒全麻管理誘導：快誘導，避免低氧和插管反應藥物選擇：快速起效、快速清除；產婦無明顯不良反應；最小的胎盤轉運，對胎兒或新生兒無明顯效應。目前還無完美的藥物或技術，但從藥代和藥效動力學方面，一些藥物較其他藥物可能更合適小劑量吸入麻醉可預防知曉如果已用硫酸鎂，最好肌松監測必需有新生兒醫師在場全麻風險困難氣道：子癇前期產婦氣道水腫加重，困難氣道較正常產婦更高；插管也可引起出血，使聲門暴露更為困難插管反應：腦出血是嚴重子癇死亡的主要原因，預后較差產科全麻困難氣道處置流程面罩通氣±環狀軟骨壓迫2次其他方法插管★充分失敗面罩通氣±環狀軟骨壓迫能通氣產婦急癥胎兒急癥★擇期CS改LMA產婦清醒清醒插管或椎管內CSCS不充分LMA/其他聲門上裝置不充分不能通氣環甲膜切開/穿刺CS預防子癇前期病人插管反應的藥物特點和用量小結子癇前期相對發生率較高，是產婦死亡第三原因病因是多因素的，特點是血管收縮、內皮細胞受損、血小板異常，伴有毛細血管滲漏和血管內容量減少重度者治療包括抗高血壓、預防和控制抽搐除非禁忌，推薦椎管內麻醉當需要全麻時，最重要的準備困難氣道裝置和預防插管反應小結子癇前期相對發生率較高，是產婦死亡第三原因病因是多因素的，特點是血管收縮、內皮細胞受損、血小板異常，伴有毛細血管滲漏和血管內容量減少重度者治療包括抗高血壓、預防和控制抽搐除非禁忌，推薦椎管內麻醉當需要全麻時，最重要的準備困難氣道裝置和預防插管反應感謝您的聆聽匯報人：/時間：XX年XX月重度子癇前期的觀察和護理匯報人：

目錄CONTENTS1簡介2護理對策妊娠期高血壓疾病是妊娠期特有的疾病、其主要表現是高血壓、水腫和蛋白尿。重者出現頭痛、眼花、胸悶、嘔吐、視力障礙等一系列