非霍奇金淋巴瘤診療規范2022版

【流行病學】

非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkinlymphoma,NHL）占所有新診斷癌癥的4%,在癌癥死亡中的構成也有4%。

隨著年齡的增力口，發病率顯著增加,診斷時的中位年齡為60歲。NHL的發病率在美國、歐洲和澳大利亞最

高，而在亞洲的發病率也呈升高趨勢，我國淋巴瘤的病理類型分布與歐美國家有所不同，在所有淋巴瘤中，T

細胞型NHL占21.38%,B細胞型NHL占66.31%0

【病因學】

確切病因不明，目前的研究發現很多相關危險因素。

【病理學特征】

NHL是源于免疫系統的細胞在分化的不同階段發生突變，淋巴結病變常表現為多中心起源或越過鄰近

淋巴結向遠處淋巴結跳躍式播散。侵襲性NHL常累及結外組織,發展迅速。NHL的淋巴結的切面外觀呈魚

肉樣。鏡下正常淋巴結構破壞，淋巴濾泡和淋巴竇可以消失。增生或浸潤的淋巴瘤細胞成分單一、排列緊

密。不同來源的NHL細胞的免疫表型、染色體核型、異常基因及臨床表現不同，從而形成各種NHL亞型。

2008年,WHO淋巴腫瘤分類結合了形態學、免疫學、遺傳學和臨床的特征，將NHL分為B細胞腫瘤、T/NK

細胞腫瘤兩大類,2016年,WHO對淋巴瘤的分類進行了更新（表16-5-3-1,表16-5-3-2）。

在我國，彌漫大B細胞型淋巴瘤占37.5%,濾泡淋巴瘤占9%°T/NK細胞腫瘤在亞洲多見，疾病的確診主

要依據臨床特點、病理形態學、免疫組化和TCR基因重排等.

【臨床表現】

最常見的臨床表現是淺表淋巴結腫大，受累淋巴結質地韌、無觸痛。縱隔或后腹膜淋巴結腫大可出現壓

迫或浸潤癥狀，如胸痛、咳嗽、上腔靜脈綜合征、腹痛、背部疼痛、脊髓壓迫等;輸尿管受壓可致腎功能不

全。部分NHL可伴全身癥狀，如發熱、盜汗和原因不明的體重減輕。還可有非特征性的癥狀，如乏力、皮

膚瘙癢等。NHL兒乎可以累及任何器官而出現相應癥狀。骨髓受累及可致血細胞減少，表現為感染、出血和

貧血。NHL也可并發各種免疫異常,如自身免疫性溶血性貧血和免疫性血小板減少性紫瘢是小淋巴細胞淋巴

瘤/慢性淋巴細胞白血病、彌漫大B細胞淋巴瘤，以及其他亞型B細胞淋巴瘤較常見的并發癥。周圍神經

病變與單克隆免疫球蛋白增高有關，主要見于淋巴漿細胞性淋巴瘤。NHL相關的腫瘤伴發性綜合征可影響

神經系統（如脫髓鞘性多神經病、吉蘭-巴雷綜合征、外周神經病變等），皮膚（如天皰瘡），腎臟（如腎

小球腎炎）和多器官損害（如血管炎、皮肌炎和膽汁淤積性黃疸）。

表16-5-3-1WHO關于成熟B淋巴系腫瘤的

分類（2016）

慢性淋巴細胞白血病/小淋巴細胞淋巴瘤

單克隆B淋巴細胞增多癥

B細胞幼淋巴細胞白血病

毛細胞白血病

毛細胞白血病變異型

脾臟B細胞邊緣區淋巴瘤

脾臟B細胞淋巴瘤/白血病，無法分類

脾臟彌漫紅髓小B細胞淋巴瘤

淋巴漿細胞性淋巴瘤

華氏巨球蛋白血癥意義未明的單克隆丙種球蛋白病,IgM意義未明的單克隆丙種球蛋白病,IgG/A重鏈

病

漿細胞骨髓瘤

骨骼孤立性漿細胞瘤

骨外漿細胞瘤

黏膜相關淋巴組織結外邊緣區淋巴瘤

淋巴結邊緣區淋巴瘤濾泡淋巴瘤

兒童型濾泡淋巴瘤

伴有/RF重排的大B細胞淋巴瘤原發皮膚濾泡中心淋巴瘤套細胞型淋巴瘤

彌漫大B細胞淋巴瘤，非特指型

慢性炎癥相關性彌漫大B細胞淋巴瘤富含T細胞/組織細胞大B細胞淋巴瘤原發中樞神經系統彌漫大B

細胞淋巴瘤原發皮膚大B細胞淋巴瘤，腿型

EBV陽性大B細胞淋巴瘤，非特指型

EBV陽性皮膚黏膜潰瘍

慢性炎癥相關的彌漫大B細胞淋巴瘤

淋巴瘤樣肉芽腫病

原發縱隔（胸腺）大B細胞淋巴瘤

血管內大B細胞淋巴瘤

ALK陽性大B細胞淋巴瘤

漿母細胞淋巴瘤

源于HHV8相關多中心性Castleman病的大B細胞淋巴瘤原發滲出性淋巴瘤

HHV8陽性彌漫大B細胞淋巴瘤，非特指型

伯基特淋巴瘤

伴”g異常的伯基特樣淋巴瘤

伴有與BCL2和/或8cL6重排的高級別B細胞淋巴瘤高級別B細胞淋巴瘤，非特指型

具有介于彌漫大B細胞淋巴瘤和經典型霍奇金淋巴瘤特征的B細胞淋巴瘤，未分類型

表16-5-3-2WHO關于成熟T和NK系成熟細胞腫痛的分類(2016)

T細胞幼淋巴細胞白血病原發皮膚CD30陽性T細胞淋巴增殖性疾病

T細胞大顆粒淋巴細胞性白血病淋巴瘤樣丘疹病

NK細胞慢性淋巴增殖性疾病原發性皮膚Y6T細胞淋巴瘤

侵襲性NK細胞白血病原發性皮膚CD8陽性侵襲性親表皮細胞毒性T細胞淋巴瘤

兒童系統性EB病毒陽性T細胞淋巴瘤原發性皮膚肢端CD8陽性T細胞淋巴瘤

牛痘水泡樣淋巴增殖性疾病原發性皮膚CD4陽性小/中等大小T細胞淋巴增殖性疾病

成人T細胞白血病/淋巴瘤外周T細胞淋巴瘤，非特指型

結外NK/T細胞淋巴瘤，鼻型血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤

腸病相關性T細胞淋巴瘤濾泡型T細胞淋巴瘤

單形上皮樣小腸T細胞淋巴瘤伴有TFH表型淋巴結性外周T細胞淋巴瘤

肝脾T細胞淋巴瘤間變大細胞性淋巴瘤.ALK陽性

皮下脂膜炎樣T細胞淋巴瘤間變大細胞性淋巴瘤,ALK陰性

單樣霉菌病乳房植入物相關的間變大細胞淋巴瘤

Sezary綜合征

【診斷】

NHL的診斷依賴于腫大淋巴結或受累的器官組織活檢標本的病理學檢查。病變部位較深時，粗針穿刺

對于診斷具有定價值;不推薦細針穿刺用于淋巴瘤的診斷。各階段B淋巴細胞免疫表型的特點在亞型診斷

中有很大的價值，免疫組化染色是分型診斷的重要依據(表16-5-3-3)。細胞遺傳學和分子遺傳學對于疑難

病例的診斷很有幫助。如t(8；14)的存在支持Bur-kitt淋巴瘤的診斷，而t(11；14)伴cyclinD1的過度表

達可確定套細胞淋巴瘤的診斷(擴展閱讀16-5-3-2)。部分患者骨髓檢查可找到淋巴瘤細胞，晚期可并發淋

巴瘤細胞白血病或伴發噬血細胞綜合征。總之，對任何新診斷的NHL均應進行系統而全面的評估。

【與淋巴瘤易于混淆的疾病】

1.IgG4相關性疾病(IgG4-relateddisease,IgG4-RD)又稱IgG4陽性多器官淋巴增殖綜合征(IgG4-positive

multiorganlymphoproliferativesyndrome,IgG4*MOLPS),是近年來新發現的疾病實體，以血清中IgG47K平升

高、受累組織有IgG4陽性漿細胞浸潤及纖維化、阻塞性靜脈炎為特征。

2.Castleman病(Castlemandisease)是一種原因不明的反應性淋巴結病，可無癥狀而偶然發現，有癥狀者

可表現為局部巨大淋巴結、肝脾大，常伴發熱、盜汗、體重減輕和乏力等。伴有全身癥狀的Casdeman病

往往與IL-6的過度產生有關，HIV感染者出現Castleman病常與HHV-8感染有關。臨床表現有局灶型和多

中心型，確診依據病理學檢查，有透明血管型和漿細胞型,部分病例可轉化為淋巴瘤。透明血管型和局灶型

無全身癥狀，多中心型和漿細胞型常伴全身癥狀及多器官受累，預后不及前者。病變局限者可行手術切除

或放療，有全身病變者應用大劑量糖皮質激素可能有效。過度產生IL-6者，應用IL-6抗體常常有效。如果

其他方法無效，患者接受聯合化療、自體或異基因造血干細胞移植有時有效。

3.Rosai-Dorfman綜合征(Rosai-Dorfmansyndrome)也稱為竇性組織細胞增生伴巨大淋巴結病，是一種

良性局限性淋巴結增生，表現為兒童和青年出現無痛性巨大淋巴結，多數累及頭頸部，約40%病例累及淋

巴結外部位。其病理特征為淋巴樣增殖，伴較厚的纖維包膜，淋巴竇膨脹，漿細胞聚集和體積較大，常為不

典型的組織細胞增殖，淋巴竇內充滿吞噬性組織細胞。疾病具有自限性，可伴自身免疫性溶血性貧血，腫大淋

巴結可在數周至數月內自行消退。

4.Kikuchi病(Kikuchidisease)又稱組織細胞增生性壞死性淋巴結炎(histocyticnecrotizinglymphadenitis),

病因不明，最常發生于年輕女性。最常見的癥狀包括疼痛性頸部淋巴結腫大，常伴有發熱、流感樣癥狀和

皮疹。對癥治療，癥狀一般在數周至數月緩解。淋巴結活檢顯示有壞死性組織細胞灶。腎上腺皮質激素療效

甚佳。

5.組織細胞和樹突狀細胞腫瘤(dendriticcellneoplasms)

來源于組織細胞或單核巨噬細胞，包括組織細胞肉瘤、指突樹突狀細胞肉瘤和濾泡樹突狀細胞肉瘤等，

病變可累及淋巴結,亦易與淋巴瘤混淆。

【臨床分期】

病理確診后應進一步檢查腫瘤累及的范圍，以明確疾病的分期和判斷預后,為選擇治療方案及療程提供

依據。除詳細詢問病史與仔細體格檢查外，還需要進行實驗室的檢查，包括血常規、血清乳酸脫氫酶和P2

微球蛋白、骨髓涂片和活檢病理學檢查等;影像學檢查包括胸、腹、盆腔增強CT等。PET/CT可以顯示淋

巴瘤尤其侵襲性淋巴瘤的病變部位，優于CT及其他影像學檢查，可提供全身病變的完整信息，無論是在腫

瘤的分期還是在判斷療效、預后方面同樣有重要價值，在放射性核素濃集的部位進行穿刺，可以大大提高

活檢病理診斷的陽性率。NHL的分期采用Cotswold改良的AnnArbor分期系統。

【治療】

不同組織學類型的NHL生物學特征存在差異，腫瘤的生物學行為還與病變的部位、腫塊大小及患者的

體能狀態等有關。因其多中心發生的傾向，治療策略應以化療為主。手術對于NHL的治療作用不大。放療

常單獨或與化療聯合應用于病灶局限的NHL,有時用于巨塊型NHL化療后的鞏固治療，也可用于淋巴瘤復發

部位的照射以緩解癥狀。

(一)化療

1.惰性淋巴瘤B細胞惰性淋巴瘤包括小淋巴細胞淋巴瘤、漿細胞樣淋巴細胞淋巴瘤、邊緣區淋巴瘤

和濾泡細胞淋巴瘤等;T細胞惰性淋巴瘤包括蕈樣肉芽腫/Sfaary綜合征等。惰性淋巴瘤發展較慢，化、放療

有效,但不易緩解。I期和n期患者放療或化療后存活可達10年左右，部分患者可自發性腫瘤消退。ID期和

IV期患者化療后雖可能多次復發,但中位生存時間也可達10年。故在疾病早期主張觀察和等待的姑息性治

療原則。惰性B細胞淋巴瘤若病情進展，可采用R-CVP方案、R-FC方案、R-CHOP方案(表16-5-3-4)、

BR方案(苯達莫司汀+利妥昔單抗)或/方案(來那度胺+利妥昔單抗)治療。

表16-5-3-4NHL常用化療方案

方案劑量給藥時間給藥周期

苯丁酸氮芥6~8mg/(m??d),口服第1~3或1~每21天

5天

CHOP(R)每21天

環磷酰胺750mg/(m2?d),靜脈注射第1天

2

多柔比星50mg/(m-d),靜脈注射第1天

長春新堿L4mg/(m2-d),靜脈注射，總劑量不超過第I天

潑尼松固定劑量,100mg/d,口服第1~5天

利妥昔單抗375mg/(n?-d),靜脈注射第1天

續表

方案劑量給藥時間給藥周期

CVP(R)每21天

環磷酰胺1000mg/(m2-d),靜脈注射第1天

長春新堿1.4mg/(m2-d),靜脈注射,總劑量不超過2mg第1天

潑尼松固定劑量,100mg/d,口服第1~5天

利妥昔單抗375mg/(m2-d),靜脈注射第1天

FC(R)每28天

氟達拉濱25mg/(m2-d),靜脈注射第1~3天

:環磷酰胺250mg/(n?-d),靜脈注射第1~3天

利妥昔單抗375mg/(m2-d),靜脈注射第1天

ICE每21天

異環磷酰胺5OOOmg/(m2-d),靜脈滴注同時用美司鈉第2天

卡鉗AUC=5(最大800mg/d),靜脈滴注第2天

依托泊昔100mg/(m2-d),靜脈滴注第1~3天

GDP每21天

吉西他濱1OOOmg/(m2?d),靜脈滴注第1、8天

地塞米松40mg/d,口服第1~4天

順鉗75mg/(m2-d),靜脈滴注第1~4天

ESHAP每21天

依托泊昔40mg/(m2-d),靜脈滴注第1~4天

甲潑尼松500m附d,靜脈滴注第1~4天

順鉗25mg/(m2?d),靜脈滴注第1~4天

阿糖胞昔2OOOmg/(m2?d),靜脈滴注第5天

苯達莫司汀90mg/(m2?d),靜脈滴注第1~2天每21天

DHAP每21天

地塞米松40mg/d,靜脈滴注第1~4天

阿糖胞昔2OOOmg/m,,靜脈滴注海12小時1次，共2第2天

順鉗lOOmg/(m2?d)第1天

R-EPOCH每21天

利妥昔單抗2

375m&/(m-d),靜脈滴注第1天

多柔比星10mg/(m2-d),靜脈滴注持續第2~4天

長春新堿0.4mg/(m2?d),靜脈滴注持續第2~4天

依托泊昔50mg/(m2?d),靜脈滴注持續第2~4天

環磷酰胺750mg/(m2-d),靜脈注射第5天

潑尼松60mg/(m2?d),口月艮第1~5天

2.侵襲性淋巴瘤B細胞侵襲性淋巴瘤包括套細胞淋巴瘤、彌漫大B細胞淋巴瘤和Burkitt淋巴瘤等,T

細胞淋巴瘤除皮膚型這一組外大多均為侵襲性。侵襲性淋巴瘤不論分期，均應以化療為主，對化療殘留腫

塊、局部巨大腫塊等可行局部放療作為化療的補充。

CHOP方案為侵襲性NHL的標準治療方案。5年無病生存率達41%~80%。挽救性治療可選用ICE方案、

GDP方案、DHAP或ESHAP方案等，對淋巴母細胞性淋巴瘤/白血病、Burkitt淋巴瘤等高度惡性淋巴瘤，

采用治療急性淋巴細胞白血病的化療方案。

（-）免疫和靶向治療CD20陽性的B細胞淋巴瘤加用CD20單抗（利妥昔單抗、奧濱尤妥珠單抗）治

療,可明顯提高完全緩解率和延長無病生存時間；免疫調節劑（如來那度胺）、BTK抑制劑（如伊布替尼）、

PI3K抑制劑（如Idelalisib）、Bcl-2抑制劑（如維奈托克）、抗CD19CAR-T等對治療B細胞淋巴瘤顯示

了良好的療效。針對T細胞淋巴瘤的新療法，包括CD30單抗、CD52單抗、PD-1單抗及組蛋白去乙酰化酶

抑制劑（如西達本胺），也在一定程度上改善了疾病的預后。

（三）造血干細胞移植詳見本篇第H"一章“造血干細胞移植”。

【預后】

1993年建立的國際預后指數（IPD評估系統被廣泛用于評價NHL的預后。DLBCL的IPI與經年齡調

整IPI危險分組與預后關系見表16-5-3-5?

表16-5-3-5DLBCL國際預后指數分組與預后的關系

分類國際預后指數得分（危險因素個完全緩解率5年無復發生存率5年總生存率

所有患

低危。或1877073

低中危2675051

中高危3554943

高危4或5444026

經年齡年齡W60歲*

低危0928683

低中危1786669

中高危2575346

高危3465832

注:A對于所有患者，不良預后因素：年齡＞60歲、LDH增高、體力狀態2~4、1個以上的結外病變、Ann

Arbor分期皿或IV期；*對于W60歲恿者：LDH增高、體能狀態2~4、AnnArbor分期HI或IV期。

【常見類型淋巴腫瘤】

(-)前體淋巴組織腫瘤包括B淋巴母細胞性白血病/淋巴瘤和T淋巴母細胞性白血

病/淋巴瘤兩類。腫瘤累及淋巴結或其他實體組織，腫瘤細胞在形態與免疫學上與B細胞

或T細胞急性淋巴細胞白血病的幼稚細胞相同。當患者有明顯的淋巴結病變而骨髓病變較

輕或沒有累及時，被劃分為淋巴母細胞性淋巴瘤，當骨髓中的腫瘤細胞比例大于25%時，

則診斷為淋巴細胞白血病。兒童比成人更常見。B淋巴母細胞性淋巴瘤常表現為實體腫瘤，

伴隨皮膚和骨骼受累及，而T淋巴母細胞性淋巴瘤的典型表現為年輕男性出現縱隔腫塊。

常見中樞神經系統受累及。淋巴母細胞性淋巴瘤約90%為T細胞來源，而急性淋巴細胞

性白血病85%為B細胞表型。不良預后因素包括中樞神經系統受累、分期為IV期和乳酸

脫氫酶升高等。治療可參照急性淋巴細胞性白血病的化療方案，包括誘導、鞏固、維持治

療、中樞神經系統預防。

(-)成熟B細胞腫瘤

I,慢性淋巴細胞白血病/小淋巴細胞淋巴瘤(chroniclymphocyticleukemia/small

lymphocyticlymphoma,CLL/SLL)小淋巴細胞淋巴瘤(SLL)是指淋巴結或其他組織器官

被腫瘤細胞浸潤，這些細胞在形態和免疫學上與慢性淋巴細胞白血病(CLL)相同,CD5+,

CD23+,CD19+,CDl(T,cyclinDI＞患者可無癥狀或僅有乏力等，常有淋巴結或脾大，易于

感染。當疾病進展時，可出現全身癥狀。預后不良因素包括腫瘤細胞高表達CD38和ZAP-70,

免疫球蛋白無重鏈基因重排，細胞遺傳學異常如del(17p)和del(llq)?約2%~3%的

患者可轉化為彌漫大B細胞淋巴瘤或霍奇金淋巴瘤(Richter綜合征)，一旦轉化，預后差。

無不良預后特征的患者的中位生存時間超過10年，無癥狀、血細胞減少或臟器功能受累者，

可等待觀察。對于進展迅速、出現癥狀性淋巴結腫大、血細胞減少者,可按惰性淋巴瘤治療。

2.黏膜相關淋巴樣組織結外邊緣區淋巴瘤(extranodalmarginalzonelymphomaof

mucosa-associatedlymphoidtissue,MALTlymphoma)屬惰性淋巴瘤，占B細胞淋巴瘤的7%

~8%。最常累及胃腸道、腮腺、乳腺、甲狀腺、眼眶、結膜、皮膚和肺。原發于胃的MALT

淋巴瘤約占胃淋巴瘤的50%。組織學特征為異型性小B淋巴細胞，腫瘤細胞包繞反應性濾

泡，可呈星空狀，侵犯上皮組織，形成淋巴上皮樣病變。免疫學表型：CD20+,

CD79+,CD5\CD10*,CD23-。細胞遺傳學可出現t(11；18),+3等。大多數患者在確診時為

I期或II期。無癥狀者可密切監測,有癥狀的局限性病灶，放療可以取得很高的治愈率。30%

的患者病變播散至骨髓或其他部位，呈彌漫性病變，參照濾泡淋巴瘤治療。胃MALT淋巴

瘤常與幽門螺桿菌感染有關，淺表病變經抗生素治療可使50%以上的患者獲得完全緩解，

但容易復發，應每3個月復查胃鏡，共1.5年。如果病變侵襲較深、淋巴結播散或染色體

檢查提示t（11；18）存在，應予利妥昔單抗單藥或聯合化療。

3.濾泡淋巴瘤（follicularlymphoma,FL）是一種惰性淋巴瘤，最常見無痛性淋巴結

腫大，或因咳嗽、呼吸困難或胸腔積液,腹痛或腹脹發現深部淋巴結腫大而就診;少數患者

有發熱、盜汗或體重減輕等全身癥狀。組織學特征是有濾泡存在，外套區消失，細胞形態

呈小至中等大小的生發中心細胞和大的無核裂中心母細胞組成。WHO造血系統腫瘤分類

標準依據中心母細胞的數量分為1級、2級、3a級和3b級。1級、2級和3a級FL呈惰性

病程，不易治愈，而3b級濾泡的FL有較強的侵襲性。免疫學表現:CD10+,CD19+,CD20+,

CD79a+,CD5*,CD43「，BCL-2+?幾乎所有病例均有細胞遺傳學異常，最常見為t（14；

18）及Bd-2重排。3b級FL參照彌漫大B細胞淋巴瘤治療。1級、2級和3a級FL可參照

惰性淋巴瘤治療，大約5%~15%的患者在確診時為1~11期，可予受累部位的放療,10年無

病生存率大約在50%以上，總的生存率60%~70%。M-1V期的中位生存時間為8~10年。

有30%-50%可轉化為彌漫大B細胞淋巴瘤。無癥狀者,尤其老年人和伴有其他疾病的患者，

可密切隨訪觀察。如出現全身癥狀或進行性淋巴結腫大、脾大、胸腔積液、腹水或血細胞

減少，則需要治療。對于有治療指征、臨床分期1~11期且腫瘤負荷較小者，可采用局部放

療或利妥昔單抗單藥治療;對于腫瘤負荷較大者、臨床分期為DI~IV期者，則采用免疫

化療。單用利妥昔單抗,可取得50%以上的有效率，療效維持的中位時間為1~2年。利妥

昔單抗聯合CVP方案或CHOP化療,有效率、療效持續時間及生存時間等均優于單純化療；

利妥昔單抗聯合苯達莫司汀（BR）或來那度胺（壓）等，均可獲得良好療效。對于有癥狀、

病變局限的患者，放療有效。對于體能狀態良好的年輕、復發患者，進行大劑量化療及自

體造血干細胞移植可以獲得持久的緩解。

濾泡淋巴瘤的特殊類型包括兒童型濾泡淋巴瘤、十二指腸濾泡淋巴瘤、原位濾泡腫瘤。

兒童濾泡淋巴瘤診斷時一般處于疾病的早期,可表達8CL-2,無BCZ-2易位，預后良好，

僅手術切除即可。十二指腸型濾泡淋巴瘤病變局限于黏膜及黏膜下層，形態學上表現為濾

泡1~2級。病程惰性，預后良好，臨床上觀察、等待。原位濾泡腫瘤定義為形態學正常的

淋巴結或其他淋巴組織中有少量8CL-2陽性的濾泡。部分患者有FL病史或身體其他部位

存在FL,也有些患者無其他淋巴瘤的證據,這類患者幾乎不會進展為臨床性濾泡淋巴瘤，推

薦隨訪、觀察。

4.套細胞型淋巴瘤（mantlecelllymphoma,MCL）套細胞型淋巴瘤是一種小B細胞腫

瘤，占NHL的3%-10%,男性發病率是女性的2.5倍沖位年齡68歲。多數病例呈進展型,60%

~70%的患者在確診時已達N期,半數病例在診斷時有骨髓累及。結外病變以骨髓、咽淋巴

環及胃腸道受累常見，尤以胃腸道多發性淋巴瘤樣息肉病具有特征性，因此在確診MCL

后初次評估時，應進行胃腸道內鏡檢查。組織學上腫瘤細胞為小或中等大小的淋巴細胞，

形態一致，核不規則，類似有核裂濾泡中心細胞，但無中心母細胞，淋巴結結構破壞。：

免疫學表型：sIgM+,CD19+,CD5+,CD43+,CD23',CD10',BCL-2+,cyclinDl+,90%患者有t（11；

14）o一些患者外周血和骨髓受累及的臨床表現與CLL相似，兩者淋巴細胞均可CD5陽性，

但MCL的CD23陰性。當存在t（11；14）和cyclinD1的過度表達或FISH檢查發現

BCL-l/IgH（CCNDI/IgH）易位時，可以確診MCL；少數患者cyclinD1陰性，但cyclinD2,

cyclinD2,Soxll陽性。套細胞淋巴瘤預后較差，中位生存時間為3~4年。對于年輕或體能

狀態較好的患者，采取較為強烈化療（如R-Hyper-CVAD、R-CHOP/R-DHAP等）可以改善

預后，而年齡較大的患者可應用比較緩和的化療方案，包括BR方案,VR-CAP（硼替佐米、

利妥昔單抗、環磷酰胺、多柔比星、潑尼松），R”利妥昔單抗、來那度胺）等。二線方

案包括:BTK抑制劑（如伊布替尼）、BCL-2抑制劑（如維奈托克）單藥或不同組合的使

用，也具有良好療效。在化療初次緩解后，行自體造血干細胞移植可改善預后。異基因造

血干細胞移植可治愈本病，但移植相關的死亡率和病死率高。

5.彌漫大B細胞淋巴瘤（diffuselargeB-celllymphoma,DLBCL）是最常見的NHL,約

占成人NHL的30%~40%o細胞和遺傳學特征存在很大的異質性。WHO關于造血系統腫瘤

的分類標準中，根據臨床、形態學和生物學特征，將DLBCL分為不同的亞型和疾病實體，

如原發中樞神經系統DLBCL、原發皮膚DLBCL,?型、EBV陽性DLBCL非特指型，等等；

DLBCL的組織學特征為大B淋巴細胞彌漫浸潤，形態有較大變異，又可分為中心母細胞型、

富含T細胞/組織細胞型、間變細胞型、免疫母細胞型；免疫學表型：sig*,CDO,CD20+,

CD22+,CD79+,CD5J+,CD3\BCL-2+/-,cyclinD屋分子學上將DLBCL分為兩種亞型：生發

中心B細胞型和活化B細胞型，前者（CD10+,BCL-6+,Mum-1-）預后比非生發中心來源

（CDl（y,BCL-6-,Mum-lJ好。腫瘤細胞同時表達8cL-2（250%腫瘤細胞表達）和MFC/M40%

腫瘤細胞核表達）的亞型，稱為雙表型（doubleexpressor）DLBCL,最常見于ABC型

DLBCL；應用FISH方法可在部分患者的腫瘤組織中檢出MYC和BCL-2/^BCL-6突變，

稱為二次打擊（double-hit）淋巴瘤，主要見于GCB亞型的DLBCL,現已將之歸為新的疾病

類型，即伴有和BCL-2和/或BCL-6重排的高級別B細胞淋巴瘤。

目前.R-CHOP方案是DLBCL的標準方案。初診時臨床分期為I期或II期、年齡在60

歲以下者,75%可取得完全緩解,5年無病生存率47%,5年總生存率58%o年輕患者采用R-DA-

EPOCH方案或R-ACVBP可獲得更好的療效。對于具有不良預后特征的患者，在進行常規

化療達到緩解后，大劑量化療及自體造血干細胞移植可能有益。近年來的研究顯示，

R-CHOP方案聯合來那度胺、硼替佐米或伊布替尼等治療DLBCL的療效不確定，存在爭

議。復發難治患者的解救方案包含了順鉗、阿糖胞昔、依托泊苛、卡鉗和異環磷酰胺，聯

合治療的有效率在50%以上,但只有10%-15%的患者可取得長期無病生存。對于復發的

DLBCL患者，大劑量化療和自體造血干細胞移植是公認的挽救性治療措施;近年來的臨床

研究顯示CAR-T治療復發、難治的DLBCL具有較好的療效。

6.原發縱隔大B細胞淋巴瘤(primarymediastinallargeB-celllymphoma,PMLBCL)起源

于胸腺，最常見于年輕女性，是DLBCL的一種亞型，具有獨特的臨床、形態學和遺傳學特

征，與經典型霍奇金淋巴瘤相似。突出的表現是縱隔腫塊及由此而引起的咳嗽、胸痛或上

腔靜脈綜合征。大多數患者的病變局限于頸部和胸部，出現巨塊(>10cm)或惡性胸腔積

液者提示預后不良。治療方案參照DLBCL,也有文獻報道R-EPOCH方案可取得更好的療

效，對于巨塊型或化療后殘留病灶，可加做受累野放療。復發常常發生于淋巴結外區域，

如中樞神經系統、肺、胃腸道、肝臟、卵巢和腎臟等。

7.伯基特淋巴瘤(Burkittlymphoma,BL)約占淋巴瘤的/%~2%,是一種高度侵襲性淋

巴瘤,兒童和免疫缺陷者如HIV感染者比健康成人更為常見。廣泛累及淋巴結外區域。地方

性BL最常見于居住于赤道非洲的兒童，下頜骨常受累及，發病與EB病毒感染有關。散發

性BL最常見于兒童和年輕成人，表現為腹部腫塊，有時腎臟、卵巢和乳腺可受累及，約

1/3的患者病變累及骨髓。腫瘤細胞形態一致，中等大小B淋巴細胞，胞質嗜堿性，易見

分裂象。免疫學:sIgM\CD10+,CD19+,CD20+,BCL-6+,CD5-,CD23-o細胞遺傳學異常主要有

t(8；14)、t(2；8)?該類淋巴瘤常有巨大腫塊，增長迅速,腫瘤細胞對化療極其敏感，

可出現腫瘤溶解綜合征，應盡早治療。一般采用包含利妥昔單抗在內的強烈化療方案

(R-Hyper-CVAD方案等)或R-EPOCH方案，并行預防性鞘注甲氨蝶吟、阿糖胞昔等。

R-CHOP方案療效不佳。化療開始前即予以水化、堿化。Burkitt淋巴瘤的治愈率大于50%。

&淋巴漿細胞性淋巴瘤(lymphoplasmacyticlymphoma,LPL)是一種惰性淋巴瘤，常常

累及骨髓、外周血和脾。存在單克隆IgM血癥，也被稱為Waldenstrom巨球蛋白血癥。

9,脾邊緣區淋巴瘤(splenicmarginalzonelymphoma,SMZL)是一種惰性淋巴瘤，常

表現為脾大和淋巴細胞增多，淺表淋巴結腫大不常見。1/3~1/2的患者有單克隆球蛋白血癥。

可伴有自身免疫性溶血性貧血和免疫性血小板減少。外周血可出現絨毛狀淋巴細胞，絨毛

短，集中于細胞的兩端，故稱伴絨毛細胞脾淋巴瘤(SLVL)o切脾治療可改善貧血和血小

板減少。意環類藥物單藥化療或以此為基礎的聯合化療有效。利妥昔單抗治療可取得良好

療效。對HCV陽性、有脾大且無抗病毒禁忌證的患者，應予以抗HCV治療。

10.淋巴結邊緣區淋巴瘤（nodalmarginalzonelymphoma,NMZL）是一種惰性淋巴瘤，

常出現全身性淋巴結腫大，臨床過程和預后與FL相似,兩者的治療也相似。

11.血管內大B細胞淋巴瘤（introvascularlargeB-celllymphoma）是一種少見結外彌漫

大B細胞淋巴瘤,腫瘤細胞浸潤小血管的管腔。臨床表現呈多樣性，累及多器官，可有血

栓形成、出血和壞死。具有高度侵襲性，易累及骨髓，患者長期發=熱，極易誤診。多數

患者最后由尸檢確診。

12.原發性滲出性淋巴瘤（primaryeffusionlymphoma）與HHV-8病毒有關，見于HIV

感染者和其他免疫缺陷患者。可出現多漿膜腔積液，無淺表淋巴結腫大，化療療效不佳，

預后=很差。

13.高級別B細胞淋巴瘤（high-gradeB-celllymphoma,HGBL）這是—?組侵襲性B細胞

淋巴瘤，包括兩型:①伴有MYC與BCL2和/或BCL-6重排的HGBL,即“二次打擊”或“三

次打擊“淋巴瘤;②HGBL,不能分類，具有介于彌漫大B細胞淋巴瘤和伯基特淋巴瘤之間

特征或母細胞樣特征，這組淋巴瘤具有高度侵襲性，易于化療耐藥和早期復發。目前沒有標

準的治療方法.R-CHOP方案大多療效不滿意，優先考慮采用如治療伯基特淋巴瘤的強烈

免疫化療，但總體療效也不理想，自體造血干細胞移植鞏固治療并未顯示生存獲益，因此

僅限于誘導治療未達完全緩解的患者。BCL-2抑制劑、CAR-T治療等臨床研究顯ZR有一

定療效，臨床試驗尚在進行中。

（三）成熟T細胞和NK細胞腫瘤

1.草樣肉芽腫/SGzary綜合征（mycosisfungoides/SWzarysyndrome,MF/SS）俗稱簟

樣霉菌病，是一種惰性腫瘤,最常見于中老年人。疾病進展緩慢，不能治愈。臨床分為三期：

紅斑期（皮損無特異性）、斑塊期、腫瘤期。皮膚病變的病理特點為浸潤向表皮性，具有

Pautrier微膿瘍。腫瘤細胞為小或中等大小T淋巴細胞，細胞核呈腦回狀。免疫學:CD2+,

CD3+,CD5+,CD4+,CD7\CD8o細胞遺傳學：TCR基因重排可呈陽性。S&ary綜合征具有三

聯征:紅皮病，全身淋巴結腫大，（皮膚、淋巴結、血液中）存在腦回形細胞核的克隆性T

細胞（Sezary細胞）。診斷尚需滿足如下條件之-：S&ary細胞＞1000/p.l,CD4/CD8M10,1

個或多個T細胞抗原丟失（包括CD7或CD26）。疾病早期（病灶＜20%體表面積）常采

用紫外線照射、局部應用激素或氮芥治療;藥物干預措施包括貝沙羅汀、a干擾素、類視

黃醇、阿倫單抗（抗CD52抗體）、地尼白介素-2和細胞毒性化療藥（阿霉素脂質體、甲

氨蝶吟、普拉曲沙等)治療。此外，組蛋白去乙酰化藥物如伏立諾他、羅米地辛、西達本

胺等治療蕈樣肉芽腫具有較好的療效；自體造血干細胞移植療效差，異基因造血干細胞移

植可能對部分患者有效。

2.成人T細胞白血病/淋巴瘤(adultT-cellleukemia/lym-phoma,ATLL)與HTLV-1病毒感

染有關，可通過哺乳、輸血及血制品而傳染。多數感染者無癥狀，發生成人T細胞淋巴瘤

/白血病的風險約為3%。臨床上分為四型:①急性型:最常見，有全身癥狀，肝、脾、淋巴

結腫大，皮損，白細胞升高，異常淋巴細胞＞10%,高鈣血癥,有或無溶骨性病變;②慢性

型：以皮損為主，可有肝大、脾大、淋巴結腫大、淋巴細胞增多、異常淋巴細胞＞5%、

無高鈣血癥、LDH增高;③冒煙型;④淋巴瘤型:有明顯淋巴結腫大，外周血異常細胞＜1%。

急性型和淋巴瘤型腫瘤細胞有明顯核多形性，分葉呈花瓣狀，稱花細胞。病情呈惰性進展

者僅需密切觀察而無須治療。病情進展者一般需要聯合化療,5年生存率低于10%。

3.CD30陽性皮膚淋巴增殖性疾病(CD30positivecutaneousIymphoproliferativedisorders)

這類疾病具有相同的組織學表現和相互重疊的臨床表現。治療方案取決于病變進展情況。

腫瘤細胞表達CD30,但不表達間變性淋巴瘤激酶(anaplasticlymphomakinase,ALK)蛋白。

(1)淋巴瘤樣丘疹病(lymphomatoidpapulosis,LYP):組織學呈惡性表現的克隆性疾病，

表現為皮膚紅斑或與皮膚顏色一致的丘疹,病變部位出現自發性潰瘍和壞死,病程持續數周,

最終可能演變為淋巴瘤，但預后良好。

(2)原發性皮膚間變大細胞淋巴瘤(primarycutaneousanaplasticlargecell

lymphoma,PC-ALCL):最常發生于老年男性,5年生存率大于90%,常可自發性緩解。治療措施

以局部治療(手術或放療)為主，廣泛病變時化療。

4.間變性大細胞淋巴瘤(anaplasticlargecelllymphoma,ALCL)是一種CD30+的侵襲性外

周T細胞NHL。過去診斷為惡性組織細胞病(malignanthistiocytosis)的現絕大多數被證實

為間變性大細胞淋巴瘤。WHO分類將ALCL分為ALK陽性與陰性兩類。前者好發于男性

兒童與青年，后者以中老年居多，男女發病率相仿。ALCL組織病理學檢查形態表現多樣

化，所謂“標志”細胞(hallmarkceU)的特征是胞質豐富，呈弱嗜堿性或雙性染色，有一偏

心細胞核，呈馬蹄形或腎形，常含多個較小的嗜堿性核仁。腫瘤細胞免疫學特

征:CD30(Ki-1)+,CD3+,CD15和BCL-2表達在ALK+患者通常陽性，而在ALIC患者常陰

性。細胞分子遺傳學檢查:兀K基因重排陽性；75%ALK+患者可檢測到t(2；5)(p23；q35)

及相應的NPM-4LK融合基因。常表現為淋巴結腫大，皮膚、骨骼和胃腸道可受累及。一

線治療可選用CHOP+/-依托泊昔化療。ALIC的年輕患者預后良好,5年生存率70%~90%；

ALK”患者療效差，生存期短。一些新藥如抗CD30的抗體藥物結合物維布妥昔單抗

brentuximabvedotin用于治療復發患者，具有良好療效;ALK抑制劑克睦替尼用于治療表達

ALK的淋巴瘤有效。

5.外周T細胞淋巴瘤，非特指型(peripheralT-celllymphoma,NOS)是一組高度異質性的

成熟T細胞腫瘤，占PTCL病例的大多數。腫瘤細胞CD3陽性,CD5和CD7表達常缺失,

約40%表達CD52。CD57高表達提示預后不良。臨床表現與侵襲性B細胞淋巴瘤相似,B

癥狀和淋巴結外病變常見。最常用的化療方案是CHOP+依托泊昔等方案(>60歲者不用依

托泊昔)，但預后差。達到完全緩解后采用大劑量化療聯合自體造血干細胞移植可提高無

病生存(DFS)率。

6,血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤(angioimmunoblasticT-celllymphoma,AITL)表現為全

身淋巴結腫大、發熱、肝脾大、皮疹和多克隆球蛋白血癥；常并發自身免疫性溶血性貧血

和純紅細胞再生障礙性貧血。治療方法及療效與外周T細胞淋巴瘤非特指型相似,化療聯

合組蛋白去乙酰化酶抑制劑(如西達本胺)可以提高療效。

7.結外NK/T細胞淋巴瘤，鼻型(extranodalNK/T-celllymphoma,nasaltype)常發生于淋

巴結外部位，尤其見于鼻腔、腭部和鼻咽部。呈破壞性肉芽腫性病變，腫瘤細胞彌漫浸潤，

血管中心性，呈凝固性壞死。免疫學：CD2+,CD56+,sCD3-,CCD3,。本病呈侵襲性，放療

和聯合化療有效，但進展期患者治療反應差，生存期短。含門冬酰胺酶

(L-Asparaginase.L-Asp)的方案可顯著提高療效，近年的研究顯示PD-1單抗用于治療復發、

難治患者,可使部分病例獲益。

8.肝脾T細胞淋巴瘤(hepatosplenicT-celllymphoma)系結外淋巴瘤，腫瘤細胞中等

大小，為細胞毒性T細胞。特征性表現為脾、肝和骨髓竇狀隙被腫瘤細胞浸潤，導致肝脾

大、全身癥狀和血細胞減少。淋巴結腫大不常見。典型表現為青年男性，常發生于曾接受

異體移植者或有免疫缺陷者，化療很少能緩解，預后差。

9.腸病相關T細胞淋巴瘤(enteropathy-associatedT-celllymphoma)部分患者的病因與麥

膠腸病有關,典型表現為腹痛、腹瀉，有時可出現腸穿孔。分為I型和n型,亞洲患者一般為

n型。CHOP方案化療有效，但很快復發，預后較差。

10.皮下脂膜炎樣T細胞淋巴瘤(subcutaneouspanniculitislikeT-celllymphoma,SPTLL)是

一種罕見的皮膚T細胞淋巴瘤,可見于兒童和成年人。腫瘤細胞為多形性T細胞,在皮下組

織浸潤，伴反應性巨噬細胞增生，類似結節樣脂膜炎,表現為多發皮下結節，可形成潰瘍，

常被誤診為脂膜炎。采用化療或免疫抑制劑(如環抱素A、潑尼松)治療有效。總體預后良

好，但繼發噬血細胞綜合征時預后差。

【原發性結外淋巴瘤】

（一）原發性中