第34頁共34頁質控辦管理制度醫療質量是醫院生存、發展之本，醫療質量管理是醫院管理的核心，為保證我院醫療質量管理落實到位，不斷持續改進，根據《____省等級醫院復審標準（____年修訂版）》的要求，特此制定醫療質量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫療質量管理。具體如下：一、指導思想（一）、實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療的全程質量控制流程和全程質量管理體系，明確質控內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。（二）、以規章制度和醫療常規為依據，并不斷修訂完善。（三）、強化各種醫療技術把關制度，如首診負責制度、三級醫師查房制度、會診制度和病例討論制度等核心制度，將醫務人員個人醫療行為最大限度地引導到正確的診療程序中。（四）、質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。二、目的（一）、通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院管理水平、醫療技術水平不斷提高。（二）、通過檢查、分析、評價、反饋、整改措施，達到醫療質量持續改進，以不斷提高我院醫療質量水平，保證醫療安全。三、健全醫療質量管理體系醫療質量管理體系的人員組成可分為醫院醫療質量管理委員會、科室醫療質量控制小組和各級醫務人員自我管理三級管理體系。（一）、成立院級質量管理____1、院醫療質量管理委員會。由業務院長負責、醫務科和臨床、醫技科室負責人組成。2、院醫療質量管理委員會有院領導業務院長任主任，是醫療質量管理工作的第一負責人，醫療質量控制辦公室作為常設的辦事機構，設在醫務科。3、醫療質量管理委員職責（1）、教育各級醫務人員樹立一切為病人服務的思想，改進醫療作風，改善服務態度，增強質量意識。保證醫療安全，嚴防差錯事故。（2）、審校醫院內醫療方面的規章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。（3）、掌握各科室診療質量情況，及時制定措施，不斷提高醫療質量。（4）、對重大醫療問題進行鑒定，對醫療質量中存在的問題，提出整改要求。（5）、定期向全院通報醫療質量考核中的問題和處理決定。（6）、對院內有關醫療管理的體制變動，質量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。（7）、每季度進行一次活動對全院醫療質量中存在的問題及時發現，及時反饋，及時提出整改措施。4、醫療質量管理辦公室職責（1）、醫療質量管理委員會常設辦公室在醫務科，接受主管院長和醫療質量管理委員會的領導，對醫院醫療質量進行監控。（2）、定期____會議，收集科室主任和質控小組反應的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。（3）、抽查各科室住院環節質量，提出干預措施并向主管院長或醫院醫療質量管理委員會匯報。（4）、收集門診和病案質控組反饋的各科室醫療質量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。（5）、做好醫療質量控制活動記錄。（二）、科室醫療質量控制小組1、科室醫療質量控制小組職責科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任人。科室質控小組職責如下：（1）、各科室醫療質量控制小組由科主任及科室選配醫師和護士長組成。（2）、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并____實施，責任落實到個人。（3）、定期____各級人員學習診療常規，強化質量意識。（4）、參加醫療質控辦公室的會議，反應問題，收集與本科室有關的問題，提出整改措施。（三）、醫務人員自我管理在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫師查房制度，會診制度和病例討論等核心制度，確保醫療質量控制的正確實施。四、實施全院醫療質量管理與持續改進1、嚴格執行技術操作規范、常規和標準，加強基礎醫療質量、環節醫療質量和終末醫療質量管理；認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度；切實落實首診負責制、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫療核心制度，在全程醫療質量管理中及時發現醫療質量和醫療安全隱患并進行動態監控。2、特別警惕“三個重點”的醫療安全防范。重點部門、重點崗位（如急診科、重癥監護室等）；重點（關鍵）環節（如危重病人管理、圍手術期病人管理、有創診療操作等）；醫院要采取院科二級控制、落實制度等多種方式保障重點部門、重點環節和重點崗位的醫療質量安全。3、重點做好（一）三大重點工作：①建立新的醫療質量考核體系；②合理檢查；③合理用藥；（二）抓好四個重要環節：①進一步提高急診質量；②進一步提高手術質量；③進一步提高醫技質量；④進一步提高病歷質量；（三）加強四個層次管理：①抓好住院醫師特別是年青醫師的培訓和管理；②加強高年資醫師的管理；③加強主治醫師的管理；④充分發揮三級醫師查房的作用；4、通過檢查、反饋、評價、整改等措施，持續改進醫療質量。五、切實加強醫療技術規范管理1、完善醫療技術準入、應用、監督、評價制度，并完善醫療技術意外處置預案和醫療技術風險預警機制，定期檢查、督導及落實，堅決杜絕未經批準、或安全性和有效性未經臨床實踐證明的醫療技術在我院應用。2、嚴格審核與新開展的醫療技術（或項目）相適應的技術力量、設備與設施，實施確保病人安全的方案，并建立相應的管理制度，對新開展的醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價。3、新開展的醫療技術，必須符合倫理道德規范，充分尊重病人的知情權和選擇權，特別注意病人的安全保護。六、各級醫務人員的職責：1、門診醫師（1）嚴格執行首診醫師負責制。（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規范、準確。（4）合理檢查，申請單書寫規范。（5）具體用藥在病歷中記載。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫要符合要求。（8）第二次就診診斷不明確者，接診醫師應a.建議專科會診；b請上級醫師診視；c收住院。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應。a收住院；b患者拒絕住院需履行簽字手續；c.請科主任會診；d.轉上級醫院就診。（10）按專科收治病人。（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護2、病房住院醫師職責（1）、實行____小時負責制，分管一定床位的病人。休班時將所管病人向同組醫生交代。如有情況能隨時取得聯系并能到崗。代管好其它休班醫生的病人，值班時間管理好全科病人，根據病例書寫要求和病情變化及時完成病程記錄。（2）、每天查房兩次，上、下午各一次。（3）、掌握病人有關資料，包括病史、入院時情況、住院天數、輔助檢查情況（已出結果的、未出結果的）、入院后治療、病情演變、目前病情、一般狀況、思想狀況及特殊情況。及時追查結果，如有異常向上級醫師匯報決定復查或處理。（4）、有處方權的醫師在上級醫師指導下負責一定的診療工作。對新入院病人應詳細詢問病史、總結病人特點，提出個人的診療意見。住院病人常規查血、尿常規系列；手術病人根據病情查肝功能、電解質、腎功能、傳染病系列、血糖、血脂，拍胸片及心電圖檢查；非手術病人除常規檢查外，根據個人情況決定化驗項目，如有異常須報上級醫師并立即復查。（5）、落實各項治療措施，如換藥、拆線，檢查各項治療措施的落實情況。檢查各項輔助檢查是否完成，檢查結果及時追蹤、閱讀、粘貼，如有異常及時匯報，檢查單粘貼應規整，并標記檢查項目及日期。（6）、書寫病歷。包括所分管病人的入院記錄、病程記錄、病例討論交接班記錄、出院記錄，負責所分管病人的病歷質量，在出院病歷首頁上簽字。（7）、指導實習進修醫師。帶領實習進修醫師查看病人，指導其書寫病歷，負責其病歷質量，發現問題及時向上級醫師匯報。（8）、上級醫師查房時匯報病歷。匯報病歷內容。新入院病人包括主訴、現病史陽性體征、有意義的輔助檢查結果、入院后初步診斷、所作的輔助檢查及治療。老病人包括住院天數、簡單的入院時情況、有意義的輔助檢查結果、診斷、治療、病情變化及目前情況等。（9）、有處方權的醫生可在醫囑單上簽字，無處方權醫生不能在醫囑單上簽字。（10）、記錄所分管病人的上級醫師醫囑，對特殊醫囑或臨時醫囑予以說明。記錄上級醫師下的出院醫囑、出院帶藥，向病人詳細交代出院醫囑、注意事項、復診時間及復診門診內容。（11）、檢查實習、進修、無處方權醫生開寫的各種輔助檢查單，確保無誤后簽名。（12）、切實履行醫患溝通制度，并形成文字記錄。向病人交代病情、治療方法、收費較高的診療項目及注意事項；病情危重及特殊處理的告知須經病人或代理人簽字；患者不同意而又應該做的診療項目，向患者講明利害關系，并請患者或代理人簽字；病人要求做違背常規的檢查和用藥，不應執行，應向患者說明；如患者堅持，向上級醫師匯報，勸其出院。（13）、養成良好的醫生職業形象，服務態度好，不與病人發生糾紛，發現病人有不滿情緒，應即時溝通并匯報。（14）、嚴格各項操作，避免醫療差錯與事故。（15）、參加全院及科室業務學習活動。（16）、參加病房的中午辦、夜班、節假日的值班，服從科室安排。（17）、值班醫生當面交班，并書寫交班記錄；危重病人進行床頭交接并記錄。3、病房主治醫師（1）即時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作進行必要的指導。（2）新入院的普通病人要在____小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：診斷及診斷依據；必要的鑒別診斷；治療原則；診治中的注意事項。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫師匯報情況。（4）及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。（5）入院____天未能確診或有跨專業病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。（6）待診病人在入院3____仍診斷不明時，向主任請示科內病例討論或院內會診。（7）按規定正確分級使用抗生素和專科用藥。（8）手術治療前親自檢查病人，做好術前準備，術前討論，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施，并向患者及其家屬告知，簽手術同意書。術后即刻完成術后記錄，____小時完成手術記錄。（9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。（10）負責治愈者出院的審批手續，并向上級醫師匯報。4、病房主任（副主任）醫師、科主任（1）____或參與制定本科質量管理方案、各項規章制度、診療和操作常規。（2）指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。（3）對新入院的普通病人要求____小時內進行首次查房，危重病人在接到下級醫師的要求后，須對病人進行及時的檢查、搶救并制定治療計劃，且至少每日查房一次，病情變化應隨時查房，每周____全科查房至少一次。（4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據；②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法和搶救措施。（5）疑難病例及入院____天未確診病例，____科內會診或科間會診，必要時向醫務科申請院內會診或遠程會診。（6）指導和監督下級醫師正確分級使用抗生素和專科用藥。（7）____術前和重要治療前病例討論，指導下級醫師做好術中、術后醫療工作。審批和參加重大手術和重要搶救治療。（8）審批未愈者出院，并指導病人出院后的繼續治療。審簽主治醫師____的轉科、出院病歷。祁縣人民醫院醫務科外科、婦科醫療質量控制制度一、目的。外、婦科系統是醫院醫療質量和醫療技術水平最直接的體現者和實現者，醫療質量的提高關鍵在于要將各級醫務人員的執業行為建立在法制化、制度化、標準化和規范化的基礎上。二、原則：制定外、婦科系統醫療質量控制制度是本著病人第一、安全有效、診療責任和重點加強的原則。三、科室質控小組主要職責1、負責外、婦科系統醫療質量管理和醫療質量考核工作，依法行醫。2、按照《____執業醫師法》、《____護士管理辦法》、《醫療機構管理條例》、《傳染病防治法》等有關法律法規，制定外、婦科系統醫療規章制度、診療常規、操作技術規程，并檢查落實情況。3、負責審議、制定醫療業務培訓與考核計劃，并____實施、檢查與考核。4、對發生的醫療糾紛和事故進行分析，作出整改與處理意見。5、每月____一次全科醫療質量控制小組會議，及時的總結經驗，及時的修訂外、婦科系統的診療常規及臨床合理用藥。6、按時參加醫院醫療護理質量控制委員會會議，接受院方建議并及時地反應問題，及時整改。四、外婦科診療規范（一）外、婦科系統住院病人診療規范1、住院的傳染病人要有消毒隔離措施；2、普通病人完成檢查時應在____分鐘內，危重病人立即檢診；3、普通病人由值班醫師處理并報告上級醫師，危重搶救病人應報告上級醫師檢診。4、普通病人實施診療措施時間應在入院后____小時內完成，危重搶救病人立即實施。5、科間會診____小時內到位，緊急會診____分鐘內到位，搶救病人會診____分鐘內到位。6、住院醫師查房____次/日，主治醫師查房____次/日，主任醫師查房____次/周。7、每位病人每周至少____次科主任查房（入院____小時內出院或死亡除外）。8、____日內未明確診斷的應____科內討論或會診。9、____日內未明確診斷或實施重大診療措施前應____科內或全院會診討論。10、出院病人須有主治醫師以上的上級醫師批準。11、死亡病人____小時內送出病房，____周內完成死亡病例討論。12、按時完成住院病歷和病程記錄。____小時內完成—一般病人的入院記錄、手術記錄，病例討論記錄、交接班記錄及各項特殊檢查和檢驗結果的分析記錄。____小時內完成—查房記錄、術前討論記錄，更改治療方案及重要醫囑記錄，診療操作記錄及病情變化記錄。____小時內完成—首次病程記錄急危重病例的各項醫療活動記錄應立即完成，如搶救病人可以在____小時內及時補記。（二）、診斷規范1、醫務人員熟練掌握本專科疾病診斷常規和診斷標準2、診斷結論須符合診斷標準3、一般病例由主治醫師確診，疑難病例由科主任或主任醫師確診4、重大疾病或特殊病人須會診討論確診5、死亡病例應在患者死亡一周之內____全科討論確立最后診斷和死亡原因6、非本科疾病診斷不明時，須由科間會診確定7、特殊或有創檢查須經高級職稱醫師批準，診斷性治療有科主任批準8、普通病例____日內確診，疑難病例原則上____日內確診9、禁止濫用檢查手段和過度檢查行為10、按時完成入院常規檢查，必須做的常規檢查入院后三天內完成，必須的特檢五天內完成，急危重病人的必要檢查急診完成。（三）、治療規范1、醫務人員熟悉本科疾病的治療常規和療效標準2、一般病例主管醫師制定方案，疑難危重病例由科主任或高級職稱醫師制定3、非本科疾病治療效果不佳時，____日內須由專科醫師會診確定治療方案4、重大疾病和特殊病____療方案應會診討論決定5、治療方案和主要治療措施有明確記錄6、新技術或新藥物治療須經院醫療質量管理委員會及倫理委員會審批7、造成器官功能損害的治療措施須經科主任和醫務科審批；8、修改治療方案應有上級醫師指示；9、因治療出現的副作用應明確記錄并報上級醫師；10、主要治療措施應在確診后及時實施；11、禁止濫用藥物或過度操作；（四）、搶救規范1、外、婦科系統有本專科危重病急癥搶救常規；2、搶救室監護、搶救設備及藥品完備；3、有搶救任務時，值班醫師應立即到達現場開展工作并報告上級醫師；4、有搶救任務時，二線醫師及時達到現場，需要會診討論的進行急會診討論；5、維持生命體征的搶救措施____分鐘內實施；6、急診檢驗標本應立即檢測并及時報告結果；7、需要用血時，檢驗科給予急配血，立即到位；8、搶救手術在診斷確立后進行實施；9、對病人生命體征的監護____分鐘實施；10、搶救病例須經上級醫師指導，重大搶救由科主任直接指導，多科搶救由院醫務科協調；11、搶救記錄應于搶救完成后____小時內完成；12、搶救成功病例要登記在危重病人搶救登記本上；（五）、手術規范1、認真執行手術分級實施管理條例，嚴禁越級實施手術；2、應有本專科常見疾病手術的圍手術期控制方案；3、擇期手術術前應有上級醫師查房意見，手術方案有上級醫師審批意見；4、中重大手術須經會診討論決定手術方案和時機，并要求記錄在病歷中；5、致殘，主要的內臟器官切除的手術須報請醫務科批準和備案；6、嚴格執行術前談話和簽字制度；7、當日術前術后病人應有書面交班；8、術者及麻醉師手術前一日查看病人，檢查術前準備情況，并做好手術部位標識；9、中、大型手術必須實施術中監護；10、術中更改手術方案或出現緊急情況，應報上級醫師或緊急會診決定，并通報病人家屬簽字認可。11、擇期手術住院____日內實施（特殊病例除外），急診手術當日實施；12、傳染病人手術應嚴格實施隔離措施；13、手術后生命體征不穩定者，必須在手術室穩定生命體征后方可送回病房；14、按時完成手術記錄、麻醉記錄及術后記錄；15、禁止擅自實施非本專科手術；16、乙類以上手術必須有醫患談話記錄；（六）、圍手術期管理規范1、術前診斷明確2、術前完成下列檢查：血系列、血型、交叉配血、凝血功能、電解質、肝腎功能、傳染病系列、心電圖、胸片、專科特殊檢查等3、術前手術醫生查房4、術前術后麻醉醫師訪視病人，并有文字記錄5、有科學的手術方案6、麻醉方式合理滿意7、術中有處理意外情況的應急措施8、術中術后進行生命體征監測9、手術術后切口保持清潔無菌、防止交叉感染10、術后引流管處理符合規范11、術后必須復查相關檢查及術前有異常的項目：血、尿系列、電解質、酸堿平衡、專科特殊檢查12、有術后合并癥處理預案13、術前術后診斷符合率達____%以上五、質量關鍵環節流程（一）科室普通患者診治方案確認流程1、對普通入院患者____小時內指定主管住院醫師，并由住院醫師____小時內完成制定診療方案，如常規檢查、常規治療。2、主治醫師____小時內對新入院患者查房，并確定診斷和進一步診治方案，如對重要檢查、特殊藥物治療、手術方案。3、急診入院患者____小時內（急危重患者入院后必須立即請示科主任），普通入院患者____小時內有上級醫師查房，進一步確認、補充、修改診治方案。主任醫師每周查房____次。4、住院期間小手術可由主治醫師決定方案及實施手術，大中型手術必須經過術前討論（急診、搶救手術除外）最終確認手術方案，病歷中應詳細記錄，須有副主任以上醫師或科主任參加，術者必須參加討論。（二）危重患者質量關鍵過程流程1、危重患者入住外、婦科系統時，門急診護士應提前通知相關病區做好準備，并安排人員護送患者到病區，病情嚴重者接診醫師應陪同前往，以防不測；并與病區值班醫生進行病情及處理情況交班，并有記錄簽字。2、外、婦科系統病房的護士接到危重患者住院通知后，備好床位，應立即通知值班醫師接診。3、危重患者入院時，護士應準備好搶救的環境和儀器、物品。4、護士長協調、安排人員，必要時____專人特護小組。5、入院時護士要首先測生命體征、了解危重患者病情。6、氧氣吸入保持鼻導管通暢，開放人工氣道，護士應及時有效清除患者分泌物，保持患者氣道通暢，患者行機械通氣時，護士應密切注意觀察生命指標。7、監測患者血壓、呼吸、意識、面色、皮膚、末梢循環及有無發紺等。8、留置尿管、胃管者觀察引流物色、量、性質。仔細記錄出入量。9、護士嚴格執行各種操作機治療，用藥注意三查七對，嚴防差錯事故發生。10、及時準確采集各種血、尿、便、痰及引流物標本并及時送檢。11、護士應給予患者心理護理，與患者交流、溝通，使之配合治療。對喪失語言能力但意識清楚者，如器官切口或行氣管插管者，護士應使用文字或其他方式與患者進行交流、溝通。12、危重患者診治有困難時，接診醫師應及時報告上級醫師或主任，幫助指導診治工作，病區履行危重患者報告制。13、醫師、護士對危重患者病情應做好床頭交接班、病情記錄，交接班采取書面、床頭兩種形式，不得僅做口頭交班。六、考核內容質量控制及改進病歷質量考核以____省衛生廳編寫的《病歷書寫規范》中住院病歷質量考核標準為標準。其他考核以院科二級綜合考核標準為準。祁縣人民醫院醫務科祁縣人民醫院內、兒科系統醫療質量控制制度一、目的：（一）通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量安全，杜絕醫療事故的發生，改進醫院管理水平，醫療技術水平不斷提高。（二）通過檢查、分析、評價、反饋、整改措施，達到醫療質量持續改進，以不斷提高醫療質量水平，保證醫療安全。二、原則：制定內、兒科系統醫療質量控制制度室本著病人第一、安全有效、診療合理和重點加強的原則。三、質控小組職責：1、負責內、兒科系統醫療質量管理和質量考核工作；2、按照《____執業醫師法》、《____護士管理辦法》、《醫療機構管理條例》、《傳染病防治法》等有關法律法規，制定內、兒科系統醫療規章制度、診療常規、操作技術章程，并檢查落實情況。3、負責審議、制定醫療業務培訓與考核計劃，并____實施、檢查與考核。4、對發生的醫療糾紛和事故進行分析，作出整改與處理意見。5、每月____一次全科醫療質量控制小組會議，及時的總結經驗，及時的修訂內、兒科系統的診療常規及臨床合理用藥。6、按時參加醫院醫療護理質量控制委員會會議，接受院方建議并及時地反應問題，及時整改。四、內、兒科系統醫師自我管理在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫師負責制度、會診制度和病例討論等核心制度，確保醫療質量控制的正確性。1、住院醫師⑴病人入院____分鐘內進行檢查并作出初步處理。⑵急、危、重病人應立即處理并向上級醫師報告。⑶按規定時間完成病歷書寫（普通病人____小時、危重病人____小時內完成；首次病程記錄____小時內完成，急診病人術前完成）。⑷病歷書寫完整、規范，不得缺項。⑸____小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能，胸透和其它所需的專科檢查。⑹按專科診療常規制定初步診療方案。⑺對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。⑻按規定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小結、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。⑼對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。⑽診療過程應遵守消毒隔離制度，嚴格無菌操作，防止醫院感染病例發生。若有醫院感染病例，及時填表報告，⑾病人出院時須經上級醫師批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。2、主治醫師⑴及時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作進行必要的指導。⑵新入院的普通病人要在____小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：①診斷及診斷依據；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。⑶新入院的急、危、重病人隨時檢查處理，并向上級醫師匯報病情。⑷及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。⑸入院____天未能確診或有跨專業病種的病例時及時舉行科內或科間會診。⑹待診病人在入院____周內仍診斷不明時，向主任請示科內討論或院內會診。⑺按科室規定正確分級使用抗生素和專科用藥。⑻負責治愈患者出院的審批手續，并向上級醫師匯報。4、副主任醫師⑴____或參與制定科室質量管理方案、各項規章制度、診療和操作常規。⑵指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。⑶對新入院的普通病人要求____小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房____次；病人病情變化應隨時查房；每周____全科查房____次。⑷查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據；②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。⑸疑難病例及入院____周未確診病例，____科內討論或院內會診，必要時向醫務科申請院外會診。⑹指導和監督下級醫師正確分級使用抗生素和專科用藥。⑺____疑難危重病例討論，及死亡病例討論。⑻審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續治療。⑼審簽主治醫師____的轉科、出院病歷。五、內、兒科系列診斷治療管理規范1、____小時內（1）、病人入院____分鐘內應給予初步處理。（2）、由經治醫師做出初步診療意見并完成病歷書寫。（3）、必要時由主治醫師提出并請示上級醫師____科內討論、科間或院內會診。（4）、急、危、重病人隨時請上級醫師查看并于____小時內完成病歷書寫。2、入院三天內（1）、確診者按診療常規進行。（2）、未確診者，做進一步檢查，必要時____科內討論、科間會診。3、入院后____周未確診者，必須進行科內病例討論或院內會診；確診者按診療計劃實施，____周內仍未能確診者須進行院外會診或轉院。（特殊轉院按診療常規執行）。4、治療措施（1）藥物治療：①藥物選擇：a.制定專科用藥規范并嚴格執行；b.加強抗生素的合理使用，按分級管理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據病情、療效及時更改、調整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。（2）特殊診療按各專業診療常規執行。5、轉歸。（1）、治愈—出院，專科門診隨訪。（2）、好轉—專科出門診隨訪。（3）、未愈—患者要求出院或轉院需履行簽字手續。（4）、死亡—____小時內完成死亡記錄，____周內完成死亡病例討論并及時上交病案。6、出院（1）、治愈者由主治醫師審批，向上級醫師匯報后即可出院。（2）、好轉者由主治醫師向患者交待專科門診繼續治療或返院治療的注意事項，并批準方可出院。（3）、未愈者由科主任向病人做繼續治療指導并批準方可出院。（4）、主管醫師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結”或出院宣教。并及時上交病歷。注：1、根據病情，不受時間限制及時____各種形式的會診，如院內、院外會診等。2、重危病人應床邊交接班，每天有交接班記錄。3、報告方式。對病危病人須將病危通知單送交醫務科；對特殊、緊急搶救病人須電話報告醫務科；對死亡入院兩周未確診病例應書面上報醫務科。六、考核內容質量控制及改進病歷質量考核以____省衛生廳編寫的《病歷書寫規范》中住院病歷質量考核標準為標準。其他考核以院科二級綜合考核標準為準。祁縣人民醫院醫務科急診科醫療質量控制制度（一）急診科醫療質量控制小組職責科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者。科室質控小組職責如下：（1）結合本專業特點及發展趨勢，急診科以院前急救、院內搶救及留觀病人為主要功能，制定及修訂本科室疾病診療常規、各科急診搶救程序、藥物使用規范并____實施，責任落實到個人。（2）每月____各級人員學習醫療常規，通過反復學習強化質量意識。（3）參加院醫療質控辦公室會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。（二）急診科醫師自我管理在醫療活動中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調首診負責制、三級醫師查房制度、會診制度和病例討論等核心制度，確保醫療質量控制的正確。急診科分為兩個組：1、住院醫師急診病人入科____分鐘內完成檢查并作出初步處理。（1）按規定時間完成留觀病歷書寫（普通病人____小時、危重病人____小時內完成，搶救記錄、院前記錄以及留觀的首次病程記錄當班完成。）（2）病歷書寫完整、規范、及時、科學、準確，不得缺項。（3）____小時內完成血、尿系列、凝血系列、及血糖、心電圖、電解質及肝腎功能、胸片，并根據病情盡快完成其它所需的專科檢查，為病人做專科治療提供診治依據。（4）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（5）按規定時間及要求完成病程記錄（會診、術前談話簽字單、洗胃同意書、醫患談話記錄、轉出和轉入、特殊治療、出院小結和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄。）（6）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。（7）診療過程中應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，要注意耐藥菌株的隔離，防止醫院感染病例的發生。若有醫院感染病例，及時填表報告。（8）對外地民工、來自疫區的人員及來歷不明的無主病人要提高警惕，實行標準預防，嚴格按診療常規操作。（9）病人出院時須經上級醫師批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。（12）對車禍病人按相應程序啟動綠色通道。2、主治醫師（1）及時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作進行必要的指導。（2）新入科的普通病人要在____小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：①診斷及診斷依據；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。（3）新入科的急、危、重病人或留觀病人隨時檢查、處理，并向上級醫師匯報病情。（4）及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。（5）入科____小時未能確診或有跨專業病種的病例時請科內討論或專科會診。（6）待診病人在入院____天內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。（7）按科室規定正確分級使用抗生素和專科用藥。（8）負責治愈患者出院的審批手續，并向上級醫師匯報。4、副主任醫師（1）____或參與制定本科質量管理方案、各項規章制度、診療和操作常規。（2）指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。（3）對新入院的普通病人要求____小時內進行首次查房；危重病人在接到下級醫師請求后，須立即對病人進行進一步的檢查、搶救并制定治療計劃，且至少每日查房____次；病人病情變化隨時查房；每周____全科查房____次。（4）查房內容對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據；②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施；危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。（5）疑難病例及入院____天未確診病例，____科內討論或科間會診，必要時向醫務處申請院內會診。（6）指導和監督下級醫師正確分級使用抗生素和專科用藥。（7）重大搶救和重要治療要親自參加，并____危重病人討論。（8）審批未愈者出院，并指導病人出院后的繼續治療。（9）審簽主治醫師____的轉科、出院病歷。（三）、診斷治療管理規范1、當班內（1）病人入科____分鐘內應給予初步處理。必要時邊處理邊檢查。（2）由經治醫師做出初步診療意見并完成各種書寫（院前記錄、搶救記錄、留觀及住院病歷、交班記錄、危重病床交接記錄）（3）必要時由主治醫師提出并請示上級醫師____科內討論、科間或院內會診。（4）急、危、重病人隨時請上級醫師查看并于當班或____小時內完成病歷書寫。2、入院____天內（1）確診者按診療常規進行。（2）未確診者，做進一步檢查，必要時____科內討論、科間會診。3、入院后____天未確診者，必須進行科內病例討論或院內會診，確診者按診療計劃實施，____天內仍未確診者須進行院內會診或轉院。4、治療措施（1）藥物治療：①藥物選擇：a.制定本科用藥規范嚴格執行；b.加強抗生素的合理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據病情、療效及時更改、調整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。（2）手術治療。①術前按診療常規做好術前準備；②按手術常規操作；③按診療常規做好術后處理；④涉及五官科、骨科、外科等專科的傷情交由專科處理。5、轉歸：（1）治愈—出院（2）好轉—門診隨訪（3）未愈—患者要求出院或轉院需履行自行離院簽字手續。（4）死亡—當班或____小時內完成死亡記錄，____周內完成死亡病例討論并及時上交病案。（四）出院1、出院者由主治醫師審批，向上級醫師匯報后即可出院。2、好轉者由主治醫師向患者交待門診繼續治療或返院治療時的注意事項，并批準方可出院。3、未愈者由科主任向病人做繼續治療指導并批準方可出院。注：1、根據病情，不受時間限制及時____各種形式的會診，如院內、院外會診等。2、危重病人應床邊交接班，每天有交接記錄。3、報告方式。對危重病人須將病危通知單送醫務科；對群體____，____交通事故，特殊、緊急搶救病人須報告醫務處及院行政領導，同時按要求通報上級衛生行政部門；對死亡及入科兩天仍未確診病例應書面上報醫務科。（五）考核內容質量控制及改進病歷質量考核以____省衛生廳編寫的《病歷書寫規范》中住院病歷質量考核標準為標準。其他考核以院科二級綜合考核標準為準。祁縣人民醫院醫務科質控辦工作職責一、在院長的領導下的領導下負責全院醫療質控監控工作，其工作受醫務部指導。二、負責全院住院歸檔、運行病歷質控，根據病歷質控情況及時總結反饋給臨床科室，并提出改進措施。三、負責全院臨床醫務人員病歷書寫培訓，提出病歷書寫要求和指導意見。四、參加醫院醫療質量管理委員會會議和醫療質量管理小組會議，并做好總結。五、對在醫療質控中發現的問題及時向院長匯報，并提出相關的建議。六、____質控辦人員和科室質控員不定期下病房進行運行病歷檢查。七、深入病房就病歷書寫有關問題與臨床醫生講解及溝通。八、負責全院臨床科室醫療質控獎懲考核工作。質控辦管理制度（二）1.根據醫院質量安全管理規劃、質量管理規章制度、標準，對基礎質量、環節質量、終末質量進行全程有效監控，實施全面質量管理。2.定期____質量管理體系審核和管理評審，檢查醫院質量方針和質量目標的實現情況，保證醫院質量管理體系有效運行。3.隨時協調醫院各部門、科室質量管理體系運行，督查科室質量管理小組活動。4.參與醫院質量行政督導查房，____全院性醫療質量檢查，監督各個質量管理環節具體工作的落實。5.定期深入臨床及醫技科室、檢查各環節質量，查閱門診、住院病歷記錄，檢查檢驗報告單書寫和醫療儀器使用維護記錄等。6.檢查醫務人員醫療技術操作規范執行情況，規范醫療行為。7.針對醫院發生的醫療缺陷問題，進行跟蹤檢查分析，制訂改進和控制措施，降低醫療風險。8.完善醫院質量評價標準以及配套的實施方案或措施，適時修改醫院質量管理標準。9.建立各個工作環節的快捷、有效、規范，建立系統的質量評價信息反饋系統通過反饋與各部門科室有效溝通，持續改進醫療質量。10.加強醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的監督、管理。11.定期____醫院質量教育、培訓和考核，確保全院人員能夠貫徹執行醫院質量管理制度。12.完善醫院質量管理檔案，做好醫院質量管理資料的登記、保管、整理、歸檔工作。質量控制工作制度1.建立健全醫院質量管理量化標準和保證措施，并根據要求適時修訂和完善。2.加強質量管理教育，強化員工的質量意識，利用典型質量案例進行教育，總結經驗教訓，增強質量管理的自覺性。3.開展新職工、進修生、____上崗前質量管理教育，適應醫院的發展，修訂完善和補充各項工作質量管理標準。4.開展醫療質量檢查、分析、反饋、整改，促進各項工作質量的持續改進。5.按月____質量管理人員進行全院質量督查，重點做好住院運行病歷和出院歸檔病歷的檢查，發現問題及時糾正，并按有關規定督促兌現獎懲。6.認真進行質量統計分析評價，匯編質控簡報和醫療信息月刊。7.協助分管領導定期深入各科進行質量管理調查，了解和掌握全院質量管理工作（醫療質量管理工作）情況，努力發現問題、分析問題和解決問題。病歷質量控制管理制度1.各科住院運行病歷及歸檔病歷質量的主要責任人為科室主任。2.住院歸檔病歷每月定期進行檢查，集中匯總和反饋。3.住院運行病歷書寫依據____部____版《病歷書寫基本規范》、安徽省《病歷書寫規范》及三級醫院評審標準要求執行。4.住院運行病歷和歸檔病歷檢查由質量控制管理辦公室____質控專家執行。5.質控辦定期對運行、歸檔病歷檢查，隨機抽查病歷，重點檢查病歷書寫質量，病歷首頁填寫質量，病歷完成及時性，醫技檢查報告質量，診斷符合率，治療治愈符合率，用藥，檢查和治療的合理性等。6.質控辦設專人每月負責____運行、歸檔病歷的質量檢查，重點在病歷書寫的內涵質量，將各科室的死亡病歷、疑難危重患者病歷、三甲技術專業技術項目病歷、輸血病歷作為重點監控病歷。7.科室應配備質控醫師和質控護士，由專人擔任，負責科室對內對外的醫療質量控制管理工作，定期接受培訓，熟練掌握病歷書寫的基本要求和質量監控標準，對本科室病歷進行全面的質量控制。8.經過檢查后，對病歷中存在的缺陷及問題，及時登記、反饋給有關科室和責任人。9.對病歷質量檢查不合格或病歷有重大缺陷的科室和個人，除按照醫院相關規定處理外，并做為重點監控對象，實行追蹤監查。醫療質量控制管理制度1.建立健全質量控制管理體系，各科室配備專職人員，負責醫院質量管理工作。2.醫院醫療質量控制管理必須以規章制度為準則，把醫療質量控制管理納入到醫院的各項醫療工作中，全面落實。3.質量控制管理____應根據有關規定、要求和本院醫療工作的實際，制定切實可行的質量監控方案，主要包括醫、技、護質量控制管理目標、指標、計劃、措施等。4.全院醫務人員必須熟練掌握本專業有關的診療護理常規和相關操作規程，嚴格按照規章制度開展醫療工作，規范醫療行為。5.根據醫療質量形成的規律、特點以及影響醫療質量的因素和薄弱環節，采取預防性管理，對患者從入院到出院的整個醫療過程，實行不間斷的質量控制。6.全院醫務人員定期參加醫療質量控制管理教育培訓，提高質量意識、樹立“質量第一”的觀念。7.醫院質量控制管理辦公室監督、檢查全面醫療質量管理，對基礎質量、環節質量、歲末質量進行全程有效監控。定期檢測，分析各項醫療質量指標，根據效果評價，針對醫療缺陷，制定整改方案，改進工作。8.全面醫療質量控制管理工作應有文字記錄，必要時形成文件。定期通報醫療、護理質量管理情況，并由質量控制管理辦公室按規定上報。質量與安全管理分析評價制度1.按照質量管理標準，實事求是地評價各部門、各科室工作質量。2.質控辦根據日常檢查、抽查、追蹤檢查資料，及時分析、評價醫院各部門、科室工作質量，有記錄。3.按月收集、登錄、匯總各部門、科室的醫療信息報表，并對月度匯總表進行初步評估，對信息報表中反映出的問題及時向質控辦主任報告。4.質控辦主任根據檢查記錄，月、季度報表，評價各醫療科室工作質量，分析存在的工作質量缺陷、隱患，提出整改建議，形成書面材料。定期向質量管理委員會匯報情況。5.醫療質量分析評價結果按時上報醫院質量管理委員會。6.醫院質量管理委員會定期召開質量檢查例會，分析評價醫院工作質量。7.對已出現的有爭議的醫療問題進行分析和定性。質量與安全管理檢查追蹤制度1.質控辦不定期地對醫療工作中的基礎質量、環節質量、終末質量進行全面檢查和抽查，發現工作質量缺陷、隱患，隨時提出。2.對醫院各科室報告的有明顯隱患的信息報表，____現場調查，分析異常原因，寫出調查報告。調查報告應及時向上級報告和向各科室反饋。3.各科室質控員應積極配合質控辦____的醫療科室、醫技科室的工作質量檢查。4.加強重點科室、重要崗位的質量管理檢查。5.對存在重大質量缺陷、隱患的科室以及工作環節和多次出現的工作缺陷或重大缺陷的個人做為重點監控對象，實行追蹤監查，有詳細記錄。6.在檢查過程中，發現問題采取邊檢查，邊整改的辦法，以規范醫療行為，控制醫療風險。7.院長通過行政查房對全院醫療工作質量進行監控。質量與安全管理反饋督辦制度1.質控辦對全院各部門、科室質量達標、制度落實、服務效果等檢查情況，每月、每季度進行反饋，重大問題隨時反饋。2.每季度召開質量管理會議，定期評獎，要求各部門科室主任、質控員認真參與并提出意見和建議。3.重視患者對醫療、護理服務質量評價，定期收集、匯總、分析患者意見，把患者不滿意的工作作為重點督察內容。4.通過質控簡報定期向全院公布質量管理檢查結果。5.對存在醫療工作缺陷、隱患的科室及時提出整改措施，追蹤監查整改措施落實情況，監督執行。質量與安全管理資料保管制度1.質控辦應設專人負責資料管理工作。2.收集、整理、保管醫院質控辦的工作資料，包括。上級部門正式文件，醫院工作規劃、質控辦年度計劃、工作總結、會議記錄、醫療信息月報表、季度匯總表、醫療質量信息分析評價報告、調查報告等。3.各項資料及時分類登記保存，不得隨意丟失、涂改，如有遺失情況，應立即設法補齊。4.醫療質量信息和分析評價情況，未經.領導批準，不得擅自對外公布。5.資料不得隨意帶出質控辦，如因工作需要，須經主任同意，辦理借閱手續。對歸還的資料必須逐項檢查，若發現丟失或由問題，立即調查。質控辦管理制度（三）一、在院長的領導下的領導下負責全院醫療質控監控工作，其工作受醫務部指導。二、負責全院住院歸檔、運行病歷質控，根據病歷質控情況及時總結反饋給臨床科室，并提出改進措施。三、負責全院臨床醫務人員病歷書寫培訓，提出病歷書寫要求和指導意見。四、參加醫院醫療質量管理委員會會議和醫療質量管理小組會議，并做好總結。五、對在醫療質控中發現的問題及時向院長匯報，并提出相關的建議。六、組織質控辦人員和科室質控員不定期下病房進行運行病歷檢查。七、深入病房就病歷書寫有關問題與臨床醫生講解及溝通。八、負責全院臨床科室醫療質控獎懲考核工作。質控辦管理制度（四）1、在醫院質量管理委員會的領導下，負責對全院進行質量教育和培訓工作；負責制定質量管理方案，協助各職能部門制定質量管理標準、質量考核獎懲辦法等事宜。2、負責對每月的醫院質量管理進行總結、分析，將結果形成文字，以醫院政務通報的形式發至全院。同時，每月____醫院質量管理會議，各相關職能部門匯報醫院各質量目標檢查結果、整改措施；同時，將醫院整體質量的檢查情況形成報告，交院長辦公會研究討論，制定改進措施并落實。3、質控辦每季度負責____一次多部門進行醫院質量管理聯合檢查，將聯合檢查結果匯總、分析，并形成報告，交院長辦公會，為每季度開展的專題醫療質量和安全工作提供翔實的資料，并制監督、協助相關職能部門提出整改措施。4、質控辦每年一次對本年度內的醫院質量與安全檢查進行一次全面的總結分析，為“全院醫療質量與安全管理”專題會議提供翔實的資料。5、負責對科級質控____開展的工作情況進行督促、指導，做好全面質量評價工作。（二）質控辦主任職責1.在主管院長的領導下，負責醫院質量的控制與管理。2.在相關職能科室的協助下，不斷改進醫院的質量管理方案，經院領導批準后____實施。3.負責定期____職能科室對醫院質量進行的檢查；及時將醫院的整體質量進行總結、分析，將改進措施提交院領導。4.負責____醫院質量與安全的教育與培訓工作。（三）質控辦科員職責1.負責收集全院醫院質量檢查結果的數據，并進行匯總、分析，定期以政務通報等形式發放全院。2.協助主任聯系各相關職能科室，進行醫院質量管理聯查工作。3.協助主任____全院的質量與安全教育與培訓工作。4.協助其他同事做好相關工作，完成主任布置的其他任務。質控辦管理制度（五）1、在醫院質量管理委員會的領導下，負責對全院進行質量教育和培訓工作；負責制定質量管理方案，協助各職能部門制定質量管理標準、質量考核獎懲辦法等事宜。2、負責對每月的醫院質量管理進行總結、分析，將結果形成文字，以醫院政務通報的形式發至全院。同時，每月組織醫院質量管理會議，各相關職能部門匯報醫院各質量目標檢查結果、整改措施；同時，將醫院整體質量的檢查情況形成報告，交院長辦公會研究討論，制定改進措施并落實。3、質控辦每季度負責組織一次多部門進行醫院質量管理聯合檢查，將聯合檢查結果匯總、分析，并形成報告，交院長辦公會，為每季度開展的專題醫療質量和安全工作提供翔實的資料，并制監督、協助相關職能部門提出整改措施。4、質控辦每年一次對本年度內的醫院質量與安全檢查進行一次全面的總結分析，為“全院醫療質量與安全管理”專題會議提供翔實的資料。5、負責對科級質控組織開展的工作情況進行督促、指導，做好全面質量評價工作。（二）質控辦主任職責1.在主管院長的領導下，負責醫院質量的控制與管理。2.在相關職能科室的協助下，不斷改進醫院的質量管理方案，經院領導批準后組織實施。3.負責定期組織職能科室對醫院質量進行的檢查；及時將醫院的整體質量進行總結、分析，將改進措施提交院領導。4.負責組織醫院質量與安全的教育與培訓工作。（三）質控辦科員職責1.負責收集全院醫院質量檢查結果的數據，并進行匯總、分析，定期以政務通報等形式發放全院。2.協助主任聯系各相關職能科室，進行醫院質量管理聯查工作。3.協助主任組織全院的質量與安全教育與培訓工作。4.協助其他同事做好相關工作，完成主任布置的其他任務。質控辦管理制度（六）一、在主管院長、醫務部領導下，做好全院臨床、醫技的醫療、護理質量控制與管理工作。二、嚴格按照行業標準，結合本院實際擬定全院醫療質量控制計劃、質量控制標準及考核辦法，經醫務部、醫療質量管理委員會審定后實施。三、嚴格按照臨床、醫技、護理各部門質量控制與考核細則，對各類醫療過程及醫療文書進行質檢與信息反饋工作。質檢認定有缺陷的要限期改正、并定期復核。四、病區架上病歷和急診留觀病歷，每周每科抽查不少于一次，抽查率不少于____％；每月抽查一次處方和各項檢查申請與掛號單質量；每月抽查一次終末病歷，其中死亡病歷全部，c、d型病歷不少于____%，a、b行病歷____%。五、認真做好每月醫療質量小結，寫出書面總結交醫務部存檔。每月召開一次質量講評會，將質檢中發現的共性缺陷、錯誤進行通報點評，每季出版一期《醫療質量與醫療安全通報》，每半年進行一次病歷質量評比與獎勵，每年度進行一次質量表彰獎勵。六、協助醫務部解決有關醫療質量問題。熱情接待臨床、醫技、護理人員查詢。”七、做好認真實施住院醫師強化質控訓練工作。做到有專人指導，有考試成績，出科有鑒定等，交醫務部備案。八、按時參加醫院行政與質控查房。九、完成上級領導交辦的其他工作任務。質控辦管理制度（七）一、在主管院長、醫務部領導下，做好全院臨床、醫技的醫療、護理質量控制與管理工作。二、嚴格按照行業標準，結合本院實際擬定全院醫療質量控制計劃、質量控制標準及考核辦法，經醫務部、醫療質量管理委員會審定后實施。三、嚴格按照臨床、醫技、護理各部門質量控制與考核細則，對各類醫療過程及醫療文書進行質檢與信息反饋工作。質檢認定有缺陷的要限期改正、并定期復核。四、病區架上病歷和急診留觀病歷，每周每科抽查不少于一次，抽查率不少于____％；每月抽查一次處方和各項檢查申請與掛號單質量；每月抽查一次終末病歷，其中死亡病歷全部，c、d型病歷不少于____%，a、b行病歷____%。五、認真做好每月醫療質量小結，寫出書面總結交醫務部存檔。每月召開一次質量講評會，將質檢中發現的共性缺陷、錯誤進行通報點評，每季出版一期《醫療質量與醫療安全通報》，每半年進行一次病歷質量評比與獎勵，每年度進行一次質量表彰獎勵。六、協助醫務部解決有關醫療質量問題。熱情接待臨床、醫技、護理人員查詢。”七、做好認真實施住院醫師強化質控訓練工作。做到有專人指導，有考試成績，出科有鑒定等，交醫務部備案。八、按時參加醫院行政與質控查房。九、完成上級領導交辦的其他工作任務。質控辦管理制度（八）醫療質量是醫院生存、發展之本，醫療質量管理是醫院管理的核心，為保證我院醫療質量管理落實到位，不斷持續改進，根據《山西省等級醫院復審標準（____年修訂版）》的要求，特此制定醫療質量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫療質量管理。具體如下：一、指導思想（一）、實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療的全程質量控制流程和全程質量管理體系，明確質控內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。（二）、以規章制度和醫療常規為依據，并不斷修訂完善。（三）、強化各種醫療技術把關制度，如首診負責制度、三級醫師查房制度、會診制度和病例討論制度等核心制度，將醫務人員個人醫療行為最大限度地引導到正確的診療程序中。（四）、質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。二、目的（一）、通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院管理水平、醫療技術水平不斷提高。（二）、通過檢查、分析、評價、反饋、整改措施，達到醫療質量持續改進，以不斷提高我院醫療質量水平，保證醫療安全。三、健全醫療質量管理體系醫療質量管理體系的人員組成可分為醫院醫療質量管理委員會、科室醫療質量控制小組和各級醫務人員自我管理三級管理體系。（一）、成立院級質量管理組織1、院醫療質量管理委員會。由業務院長負責、醫務科和臨床、醫技科室負責人組成。2、院醫療質量管理委員會有院領導業務院長任主任，是醫療質量管理工作的第一負責人，醫療質量控制辦公室作為常設的辦事機構，設在醫務科。3、醫療質量管理委員職責（1）、教育各級醫務人員樹立一切為病人服務的思想，改進醫療作風，改善服務態度，增強質量意識。保證醫療安全，嚴防差錯事故。（2）、審校醫院內醫療方面的規章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。（3）、掌握各科室診療質量情況，及時制定措施，不斷提高醫療質量。（4）、對重大醫療問題進行鑒定，對醫療質量中存在的問題，提出整改要求。（5）、定期向全院通報醫療質量考核中的問題和處理決定。（6）、對院內有關醫療管理的體制變動，質量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。（7）、每季度進行一次活動對全院醫療質量中存在的問題及時發現，及時反饋，及時提出整改措施。4、醫療質量管理辦公室職責（1）、醫療質量管理委員會常設辦公室在醫務科，接受主管院長和醫療質量管理委員會的領導，對醫院醫療質量進行監控。（2）、定期組織會議，收集科室主任和質控小組反應的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。（3）、抽查各科室住院環節質量，提出干預措施并向主管院長或醫院醫療質量管理委員會匯報。（4）、收集門診和病案質控組反饋的各科室醫療質量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。（5）、做好醫療質量控制活動記錄。（二）、科室醫療質量控制小組1、科室醫療質量控制小組職責科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任人。科室質控小組職責如下：（1）、各科室醫療質量控制小組由科主任及科室選配醫師和護士長組成。（2）、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人。（3）、定期組織各級人員學習診療常規，強化質量意識。（4）、參加醫療質控辦公室的會議，反應問題，收集與本科室有關的問題，提出整改措施。（三）、醫務人員自我管理在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫師查房制度，會診制度和病例討論等核心制度，確保醫療質量控制的正確實施。四、實施全院醫療質量管理與持續改進1、嚴格執行技術操作規范、常規和標準，加強基礎醫療質量、環節醫療質量和終末醫療質量管理；認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度；切實落實首診負責制、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫療核心制度，在全程醫療質量管理中及時發現醫療質量和醫療安全隱患并進行動態監控。2、特別警惕“三個重點”的醫療安全防范。重點部門、重點崗位（如急診科、重癥監護室等）；重點（關鍵）環節（如危重病人管理、圍手術期病人管理、有創診療操作等）；醫院要采取院科二級控制、落實制度等多種方式保障重點部門、重點環節和重點崗位的醫療質量安全。3、重點做好（一）三大重點工作：①建立新的醫療質量考核體系；②合理檢查；③合理用藥；（二）抓好四個重要環節：①進一步提高急診質量；②進一步提高手術質量；③進一步提高醫技質量；④進一步提高病歷質量；（三）加強四個層次管理：①抓好住院醫師特別是年青醫師的培訓和管理；②加強高年資醫師的管理；③加強主治醫師的管理；④充分發揮三級醫師查房的作用；4、通過檢查、反饋、評價、整改等措施，持續改進醫療質量。五、切實加強醫療技術規范管理1、完善醫療技術準入、應用、監督、評價制度，并完善醫療技術意外處置預案和醫療技術風險預警機制，定期檢查、督導及落實，堅決杜絕未經批準、或安全性和有效性未經臨床實踐證明的醫療技術在我院應用。2、嚴格審核與新開展的醫療技術（或項目）相適應的技術力量、設備與設施，實施確保病人安全的方案，并建立相應的管理制度，對新開展的醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價。3、新開展的醫療技術，必須符合倫理道德規范，充分尊重病人的知情權和選擇權，特別注意病人的安全保護。六、各級醫務人員的職責：1、門診醫師（1）嚴格執行首診醫師負責制。（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規范、準確。（4）合理檢查，申請單書寫規范。（5）具體用藥在病歷中記載。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫要符合要求。（8）第二次就診診斷不明確者，接診醫師應a.建議專科會診；b請上級醫師診視；c收住院。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應。a收住院；b患者拒絕住院需履行簽字手續；c.請科主任會診；d.轉上級醫院就診。（10）按專科收治病人。（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護2、病房住院醫師職責（1）、實行____小時負責制，分管一定床位的病人。休班時將所管病人向同組醫生交代。如有情況能隨時取得聯系并能到崗。代管好其它休班醫生的病人，值班時間管理好全科病人，根據病例書寫要求和病情變化及時完成病程記錄。（2）、每天查房兩次，上、下午各一次。（3）、掌握病人有關資料，包括病史、入院時情況、住院天數、輔助檢查情況（已出結果的、未出結果的）、入院后治療、病情演變、目前病情、一般狀況、思想狀況及特殊情況。及時追查結果，如有異常向上級醫師匯報決定復查或處理。（4）、有處方權的醫師在上級醫師指導下負責一定的診療工作。對新入院病人應詳細詢問病史、總結病人特點，提出個人的診療意見。住院病人常規查血、尿常規系列；手術病人根據病情查肝功能、電解質、腎功能、傳染病系列、血糖、血脂，拍胸片及心電圖檢查；非手術病人除常規檢查外，根據個人情況決定化驗項目，如有異常須報上級醫師并立即復查。（5）、落實各項治療措施，如換藥、拆線，檢查各項治療措施的落實情況。檢查各項輔助檢查是否完成，檢查結果及時追蹤、閱讀、粘貼，如有異常及時匯報，檢查單粘貼應規整，并標記檢查項目及日期。（6）、書寫病歷。包括所分管病人的入院記錄、病程記錄、病例討論交接班記錄、出院記錄，負責所分管病人的病歷質量，在出院病歷首頁上簽字。（7）、指導實習進修醫師。帶領實習進修醫師查看病人，指導其書寫病歷，負責其病歷質量，發現問題及時向上級醫師匯報。（8）、上級醫師查房時匯報病歷。匯報病歷內容。新入院病人包括主訴、現病史陽性體征、有意義的輔助檢查結果、入院后初步診斷、所作的輔助檢查及治療。老病人包括住院天數、簡單的入院時情況、有意義的輔助檢查結果、診斷、治療、病情變化及目前情況等。（9）、有處方權的醫生可在醫囑單上簽字，無處方權醫生不能在醫囑單上簽字。（10）、記錄所分管病人的上級醫師醫囑，對特殊醫囑或臨時醫囑予以說明。記錄上級醫師下的出院醫囑、出院帶藥，向病人詳細交代出院醫囑、注意事項、復診時間及復診門診內容。（11）、檢查實習、進修、無處方權醫生開寫的各種輔助檢查單，確保無誤后簽名。（12）、切實履行醫患溝通制度，并形成文字記錄。向病人交代病情、治療方法、收費較高的診療項目及注意事項；病情危重及特殊處理的告知須經病人或代理人簽字；患者不同意而又應該做的診療項目，向患者講明利害關系，并請患者或代理人簽字；病人要求做違背常規的檢查和用藥，不應執行，應向患者說明；如患者堅持，向上級醫師匯報，勸其出院。（13）、養成良好的醫生職業形象，服務態度好，不與病人發生糾紛，發現病人有不滿情緒，應即時溝通并匯報。（14）、嚴格各項操作，避免醫療差錯與事故。（15）、參加全院及科室業務學習活動。（16）、參加病房的中午辦、夜班、節假日的值班，服從科室安排。（17）、值班醫生當面交班，并書寫交班記錄；危重病人進行床頭交接并記錄。3、病房主治醫師（1）即時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作進行必要的指導。（2）新入院的普通病人要在____小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：診斷及診斷依據；必要的鑒別診斷；治療原則；診治中的注意事項。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫師匯報情況。（4）及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。（5）入院____天未能確診或有跨專業病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。（6）待診病人在入院____天后仍診斷不明時，向主任請示科內病例討論或院內會診。（7）按規定正確分級使用抗生素和專科用藥。（8）手術治療前親自檢查病人，做好術前準備，術前討論，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施，并向患者及其家屬告知，簽手術同意書。術后即刻完成術后記錄，____小時完成手術記錄。（9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。（10）負責治愈者出院的審批手續，并向上級醫師匯報。4、病房主任（副主任）醫師、科主任（1）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規章制度、診療和操作常規。（2）指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。（3）對新入院的普通病人要求____小時內進行首次查房，危重病人在接到下級醫師的要求后，須對病人進行及時的檢查、搶救并制定治療計劃，且至少每日查房一次，病情變化應隨時查房，每周組織全科查房至少一次。（4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據；②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法和搶救措施。（5）疑難病例及入院____天未確診病例，組織科內會診或科間會診，必要時向醫務科申請院內會診或遠程會診。（6）指導和監督下級醫師正確分級使用抗生素和專科用藥。（7）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫師做好術中、術后醫療工作。審批和參加重大手術和重要搶救治療。（8）審批未愈者出院，并指導病人出院后的繼續治療。審簽主治醫師審查的轉科、出院病歷。祁縣人民醫院醫務科外科、婦科醫療質量控制制度一、目的。外、婦科系統是醫院醫療質量和醫療技術水平最直接的體現者和實現者，醫療質量的提高關鍵在于要將各級醫務人員的執業行為建立在法制化、制度化、標準化和規范化的基礎上。二、原則：制定外、婦科系統醫療質量控制制度是本著病人第一、安全有效、診療責任和重點加強的原則。三、科室質控小組主要職責1、負責外、婦科系統醫療質量管理和醫療質量考核工作，依法行醫。2、按照《中華人民共和國執業醫師法》、《中華人民共和國護士管理辦法》、《醫療機構管理條例》、《傳染病防治法》等有關法律法規，制定外、婦科系統醫療規章制度、診療常規、操作技術規程，并檢查落實情況。3、負責審議、制定醫療業務培訓與考核計劃，并組織實施、檢查與考核。4、對發生的醫療糾紛和事故進行分析，作出整改與處理意見。5、每月組織一次全科醫療質量控制小組會議，及時的總結經驗，及時的修訂外、婦科系統的診療常規及臨床合理用藥。6、按時參加醫院醫療護理質量控制委員會會議，接受院方建議并及時地反應問題，及時整改。四、外婦科診療規范（一）外、婦科系統住院病人診療規范1、住院的傳染病人要有消毒隔離措施；2、普通病人完成檢查時應在____分鐘內，危重病人立即檢診；3、普通病人由值班醫師處理并報告上級醫師，危重搶救病人應報告上級醫師檢診。4、普通病人實施診療措施時間應在入院后____小時內完成，危重搶救病人立即實施。5、科間會診____小時內到位，緊急會診____分鐘內到位，搶救病人會診____分鐘內到位。6、住院醫師查房____次/日，主治醫師查房____次/日，主任醫師查房____次/周。7、每位病人每周至少____次科主任查房（入院____小時內出院或死亡除外）。8、____日內未明確診斷的應組織科內討論或會診。9、____日內未明確診斷或實施重大診療措施前應組織科內或全院會診討論。10、出院病人須有主治醫師以上的上級醫師批準。11、死亡病人____小時內送出病房，____周內完成死亡病例討論。12、按時完成住院病歷和病程記錄。____小時內完成—一般病人的入院記錄、手術記錄，病例討論記錄、交接班記錄及各項特殊檢查和檢驗結果的分析記錄。____小時內完成—查房記錄、術前討論記錄，更改治療方案及重要醫囑記錄，診療操作記錄及病情變化記錄。____小時內完成—首次病程記錄急危重病例的各項醫療活動記錄應立即完成，如搶救病人可以在____小時內及時補記。（二）、診斷規范1、醫務人員熟練掌握本專科疾病診斷常規和診斷標準2、診斷結論須符合診斷標準3、一般病例由主治醫師確診，疑難病例由科主任或主任醫師確診4、重大疾病或特殊病人須會診討論確診5、死亡病例應在患者死亡一周之內組織全科討論確立最后診斷和死亡原因6、非本科疾病診斷不明時，須由科間會診確定7、特殊或有創檢查須經高級職稱醫師批準，診斷性治療有科主任批準8、普通病例____日內確診，疑難病例原則上____日內確診9、禁止濫用檢查手段和過度檢查行為10、按時完成入院常規檢查，必須做的常規檢查入院后三天內完成，必須的特檢五天內完成，急危重病人的必要檢查急診完成。（三）、治療規范1、醫務人員熟悉本科疾病的治療常規和療效標準2、一般病例主管醫師制定方案，疑難危重病例由科主任或高級職稱醫師制定3、非本科疾病治療效果不佳時，____日內須由專科醫師會診確定治療方案4、重大疾病和特殊病人治療方案應會診討論決定5、治療方案和主要治療措施有明確記錄6、新技術或新藥物治療須經院醫療質量管理委員會及倫理委員會審批7、造成器官功能損害的治療措施須經科主任和醫務科審批；8、修改治療方案應有上級醫師指示；9、因治療出現的副作用應明確記錄并報上級醫師；10、主要治療措施應在確診后及時實施；11、禁止濫用藥物或過度操作；（四）、搶救規范1、外、婦科系統有本專科危重病急癥搶救常規；2、搶救室監護、搶救設備及藥品完備；3、有搶救任務時，值班醫師應立即到達現場開展工作并報告上級醫師；4、有搶救任務時，二線醫師及時達到現場，需要會診討論的進行急會診討論；5、維持生命體征的搶救措施____分鐘內實施；6、急診檢驗標本應立即檢測并及時報告結果；7、需要用血時，檢驗科給予急配血，立即到位；8、搶救手術在診斷確立后進行實施；9、對病人生命體征的監護____分鐘實施；10、搶救病例須經上級醫師指導，重大搶救由科主任直接指導，多科搶救由院醫務科協調；11、搶救記錄應于搶救完成后____小時內完成；12、搶救成功病例要登記在危重病人搶救登記本上；（五）、手術規范1、認真執行手術分級實施管理條例，嚴禁越級實施手術；2、應有本專科常見疾病手術的圍手術期控制方案；3、擇期手術術前應有上級醫師查房意見，手術方案有上級醫師審批意見；4、中重大手術須經會診討論決定手術方案和時機，并要求記錄在病歷中；5、致殘，主要的內臟器官切除的手術須報請醫務科批準和備案；6、嚴格執行術前談話和簽字制度；7、當日術前術后病人應有書面交班；8、術者及麻醉師手術前一日查看病人，檢查術前準備情況，并做好手術部位標識；9、中、大型手術必須實施術中監護；10、術中更改手術方案或出現緊急情況，應報上級醫師或緊急會診決定，并通報病人家屬簽字認可。11、擇期手術住院____日內實施（特殊病例除外），急診手術當日實施；12、傳染病人手術應嚴格實施隔離措施；13、手術后生命體征不穩定者，必須在手術室穩定生命體征后方可送回病房；14、按時完成手術記錄、麻醉記錄及術后記錄；15、禁止擅自實施非本專科手術；16、乙類以上手術必須有醫患談話記錄；（六）、圍手術期管理規范1、術前診斷明確2、術前完成下列檢查：血系列、血型、交叉配血、凝血功能、電解質、肝腎功能、傳染病系列、心電圖、胸片、專科特殊檢查等3、術前手術醫生查房4、術前術后麻醉醫師訪視病人，并有文字記錄5、有科學的手術方案6、麻醉方式合理滿意7、術中有處理意外情況的應急措施8、術中術后進行生命體征監測9、手術術后切口保持清潔無菌、防止交叉感染10、術后引流管處理符合規范11、術后必須復查相關檢查及術前有異常的項目：血、尿系列、電解質、酸堿平衡、專科特殊檢查12、有術后合并癥處理預案13、