病歷查詢授權(quán)證明合同編號(hào)：__________合同雙方：甲方：（填寫甲方全稱）地址：（填寫甲方地址）聯(lián)系方式：（填寫甲方聯(lián)系方式）乙方：（填寫乙方全稱）地址：（填寫乙方地址）聯(lián)系方式：（填寫乙方聯(lián)系方式）鑒于甲方需要查詢并提供病歷資料，經(jīng)雙方友好協(xié)商，特訂立本合同，共同遵照?qǐng)?zhí)行：第一條授權(quán)范圍1.1甲方授權(quán)乙方代表其查詢相關(guān)的病歷資料，包括但不限于：住院病歷、門診病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)囑單、處方單等。1.2乙方在甲方授權(quán)范圍內(nèi)，有權(quán)查閱、復(fù)印、提取、使用甲方的病歷資料。第二條授權(quán)期限本授權(quán)證明自雙方簽字蓋章之日起生效，有效期為____年，自有效期滿之日起自動(dòng)失效。若雙方需延長(zhǎng)授權(quán)期限，應(yīng)提前書面協(xié)商一致并簽訂補(bǔ)充協(xié)議。第三條病歷查詢程序3.1甲方應(yīng)向乙方提供查詢病歷所需的患者信息，包括患者姓名、身份證號(hào)碼、就診卡號(hào)等。3.2乙方在接到甲方提供的患者信息后，應(yīng)在____個(gè)工作日內(nèi)完成病歷資料的查詢工作。3.3乙方將查詢到的病歷資料以電子文檔形式發(fā)送給甲方，如有需要，乙方也可以提供紙質(zhì)版病歷資料。第四條保密義務(wù)4.1雙方應(yīng)對(duì)在合作過(guò)程中獲取的對(duì)方商業(yè)秘密、患者隱私等信息予以保密，未經(jīng)對(duì)方書面同意，不得向任何第三方披露。4.2乙方應(yīng)在查詢病歷資料過(guò)程中，嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)，保護(hù)患者的個(gè)人信息和隱私。第五條違約責(zé)任5.1任何一方未履行本合同約定的義務(wù)，導(dǎo)致合同無(wú)法履行或造成對(duì)方損失的，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，向?qū)Ψ街Ц哆`約金，并賠償損失。5.2若乙方在授權(quán)范圍內(nèi)未按約定時(shí)間完成病歷查詢工作，甲方有權(quán)按逾期天數(shù)向乙方追討違約金。第六條爭(zhēng)議解決本合同履行過(guò)程中，如發(fā)生糾紛，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院起訴。第七條其他約定7.1本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。7.2本合同未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。甲方（蓋章）：__________日期：____年____月____日乙方（蓋章）：__________日期：____年____月____日一、附件列表：1.甲方全稱證明文件2.甲方地址證明文件3.甲方聯(lián)系方式證明文件4.乙方全稱證明文件5.乙方地址證明文件6.乙方聯(lián)系方式證明文件7.病歷資料查詢申請(qǐng)表8.病歷資料查詢結(jié)果確認(rèn)書二、違約行為及認(rèn)定：1.甲方未按約定提供患者信息，導(dǎo)致乙方病歷查詢。2.乙方未按約定時(shí)間完成病歷查詢工作。3.乙方未保護(hù)患者隱私和個(gè)人信息。4.雙方未履行保密義務(wù)，向第三方披露商業(yè)秘密或患者隱私。5.其他違反本合同約定的行為。三、法律名詞及解釋：1.甲方：指需要查詢并提供病歷資料的一方。2.乙方：指負(fù)責(zé)查詢并提供病歷資料的一方。3.授權(quán)范圍：指甲方授權(quán)乙方查詢的相關(guān)病歷資料的范圍。4.授權(quán)期限：指本授權(quán)證明的有效期限。5.病歷查詢程序：指雙方按照約定進(jìn)行病歷查詢的步驟和流程。6.保密義務(wù)：指雙方對(duì)合作過(guò)程中獲取的對(duì)方商業(yè)秘密、患者隱私等信息予以保密的義務(wù)。7.違約行為：指違反本合同約定的行為。四、執(zhí)行中遇到的問(wèn)題及解決辦法：1.問(wèn)題：甲方未按約定提供患者信息。解決辦法：乙方應(yīng)與甲方及時(shí)溝通，要求甲方提供完整的患者信息。2.問(wèn)題：乙方未按約定時(shí)間完成病歷查詢工作。解決辦法：甲方有權(quán)按逾期天數(shù)向乙方追討違約金，并要求乙方盡快完成查詢工作。3.問(wèn)題：乙方未保護(hù)患者隱私和個(gè)人信息。解決辦法：乙方應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部管理，遵守相關(guān)法律法規(guī)，確保患者隱私和個(gè)人信息的安全。4.問(wèn)題：雙方未履行保密義務(wù)，向第三方披露商業(yè)秘密或患者隱私。解決辦法：雙方應(yīng)加強(qiáng)保密意識(shí)，簽訂保密協(xié)議，確保商業(yè)秘密和患者隱私的安全。5.其他問(wèn)題：雙方應(yīng)及時(shí)溝通，友好協(xié)商解決合同履行過(guò)程中的其他問(wèn)題。五、所有應(yīng)用場(chǎng)景：1.甲方為患者，需要查詢并提供自身病歷資料。2.甲方為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，需要查詢并提供患者病