病歷查詢授權書格式樣本合同編號：__________病歷查詢授權書1.1名稱：____________________________1.2地址：____________________________1.3聯系人：________________________1.4聯系電話：_______________________1.5電子郵箱：_______________________2.1名稱：____________________________2.2地址：____________________________2.3聯系人：________________________2.4聯系電話：_______________________2.5電子郵箱：_______________________鑒于：甲方為了解自己的健康狀況，需要查詢相關的病歷信息；乙方為甲方提供病歷查詢服務，并承諾按照甲方的授權處理相關病歷信息；雙方為了明確雙方的權利和義務，特訂立本授權，作為雙方的共同遵守依據。第一條授權范圍甲方授權乙方在合法、合規的前提下，查詢、獲取甲方的病歷信息，包括但不限于：病歷、診斷、治療、檢查、用藥等與甲方健康狀況相關的信息。第二條授權期限本授權自簽署之日起生效，有效期為______年，自有效期滿之日起自動失效。第三條授權方的權利和義務3.1甲方有權隨時要求乙方終止或解除本授權，并要求乙方刪除所有甲方的病歷信息。3.2甲方應當向乙方提供真實、準確、完整的個人信息，以便乙方查詢、獲取甲方的病歷信息。3.3甲方同意乙方將本授權的副本提供給相關的醫療機構，以便乙方能夠順利地查詢、獲取甲方的病歷信息。第四條被授權方的權利和義務4.1乙方應當按照甲方的授權范圍查詢、獲取甲方的病歷信息，不得超出授權范圍。4.2乙方應當妥善保管甲方的病歷信息，不得泄露、出售、轉讓或者以其他方式非法使用甲方的病歷信息。4.3乙方在查詢、獲取甲方的病歷信息過程中，應當遵守相關的法律法規，保護甲方的隱私權、個人信息等合法權益。第五條違約責任5.1如果乙方違反本授權的約定，甲方有權要求乙方承擔違約責任，包括但不限于賠償損失、支付違約金等。5.2如果乙方泄露、出售、轉讓或者以其他方式非法使用甲方的病歷信息，乙方應當承擔相應的法律責任。第六條其他約定6.1本授權一式兩份，甲乙雙方各執一份。6.2本授權的修改、補充必須采用書面形式，經甲乙雙方簽字或者蓋章后生效。6.3本授權簽訂后，甲乙雙方應當嚴格按照本授權的約定履行各自的權利和義務。甲方（簽名/蓋章）：乙方（簽名/蓋章）：簽訂日期：______年______月______日一、附件列表：1.病歷查詢授權書格式樣本2.授權方和被授權方的身份證明文件3.授權方和被授權方的聯系方式4.授權方和被授權方的地址證明文件5.醫療機構提供的病歷信息二、違約行為及認定：1.乙方超出授權范圍查詢、獲取甲方的病歷信息2.乙方泄露、出售、轉讓或者以其他方式非法使用甲方的病歷信息3.乙方未按照甲方的要求終止或解除本授權4.甲方未向乙方提供真實、準確、完整的個人信息5.甲方未按照約定要求乙方刪除所有病歷信息三、法律名詞及解釋：1.授權方：指提供病歷信息查詢服務的個人或機構2.被授權方：指接受授權查詢、獲取病歷信息的個人或機構3.病歷信息：指與個人的健康狀況相關的醫療記錄、診斷、治療、檢查、用藥等信息4.違約行為：指未能履行合同約定的義務的行為5.違約責任：指違約方因違約行為而應承擔的法律責任四、執行中遇到的問題及解決辦法：1.問題：乙方無法查詢到甲方的病歷信息解決辦法：檢查甲方提供的個人信息是否準確無誤，聯系醫療機構解決問題2.問題：乙方超出授權范圍查詢、獲取甲方的病歷信息解決辦法：及時與乙方溝通，要求乙方停止違約行為，必要時依法維權3.問題：乙方泄露、出售、轉讓或者以其他方式非法使用甲方的病歷信息解決辦法：立即與乙方溝通，要求乙方停止違約行為，依法追究責任4.問題：甲方未提供真實、準確、完整的個人信息解決辦法：要求甲方提供正確的個人信息，必要時重新簽訂授權書5.問題：甲方要求終止或解除本授權解決辦法：乙方應當按照甲方要求立即終止或解除本授權，并刪除所有病歷信息五、所有應用場景：1.個人為了解自己的健康狀況，授權醫療機構查詢、獲取病歷信息2.保險公司為核實保單持有人的健康狀況，授權醫療