病歷資料轉(zhuǎn)授權(quán)合同編號(hào)：__________甲方（授權(quán)方）：乙方（被授權(quán)方）：鑒于甲方為合法持有病歷資料的患者或其法定代理人，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，甲乙雙方本著平等、自愿、誠(chéng)實(shí)信用的原則，就甲方將其病歷資料轉(zhuǎn)授權(quán)乙方使用事宜，達(dá)成如下協(xié)議：一、授權(quán)范圍（1）對(duì)甲方病歷資料進(jìn)行查閱、復(fù)制；（2）對(duì)甲方的病情、診斷、治療方案等進(jìn)行咨詢；（3）為甲方提供醫(yī)療保健建議、方案；（4）根據(jù)法律法規(guī)、醫(yī)療規(guī)范等要求，進(jìn)行病歷資料的統(tǒng)計(jì)、分析、研究等。1.2乙方在使用甲方病歷資料時(shí)，應(yīng)遵循相關(guān)法律法規(guī)，尊重甲方的隱私權(quán)，不得泄露甲方個(gè)人信息。二、授權(quán)期限2.1本授權(quán)自雙方簽訂之日起生效，有效期為____年。2.2如乙方需延長(zhǎng)授權(quán)期限，應(yīng)在本授權(quán)到期前一個(gè)月內(nèi)向甲方提出書面申請(qǐng)，并經(jīng)甲方同意后予以延長(zhǎng)。三、權(quán)利義務(wù)3.1甲方應(yīng)保證其提供的病歷資料真實(shí)、完整、準(zhǔn)確，并對(duì)因提供虛假病歷資料而導(dǎo)致的法律責(zé)任承擔(dān)全部責(zé)任。3.2乙方應(yīng)按照甲方的授權(quán)范圍使用病歷資料，不得超越授權(quán)范圍使用，不得將病歷資料泄露給第三方。3.3乙方在使用病歷資料時(shí)，應(yīng)遵守醫(yī)療保密原則，尊重甲方的人格尊嚴(yán)和隱私權(quán)。3.4甲乙雙方應(yīng)共同維護(hù)病歷資料的安全，防止病歷資料的遺失、損壞、泄露等。四、違約責(zé)任4.1甲乙雙方違反本協(xié)議的約定，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，賠償對(duì)方因此所遭受的損失。4.2若乙方超越授權(quán)范圍使用病歷資料，甲方有權(quán)立即終止本協(xié)議，并要求乙方賠償因此造成的一切損失。五、爭(zhēng)議解決5.1雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他約定6.1本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。6.2本協(xié)議未盡事宜，可由甲乙雙方另行協(xié)商補(bǔ)充。6.3本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。甲方（授權(quán)方）：乙方（被授權(quán)方）：簽訂日期：____年____月____日一、附件列表：1.病歷資料2.授權(quán)方和被授權(quán)方的有效身份證件3.授權(quán)范圍說(shuō)明文檔4.相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)范5.損失賠償計(jì)算公式說(shuō)明二、違約行為及認(rèn)定：1.甲方提供虛假病歷資料，導(dǎo)致乙方無(wú)法正常使用或造成損失的，視為甲方違約。2.乙方超越授權(quán)范圍使用病歷資料，或泄露甲方個(gè)人信息的，視為乙方違約。3.甲乙雙方未按約定履行權(quán)利義務(wù)，導(dǎo)致協(xié)議無(wú)法繼續(xù)履行的，視為違約。三、法律名詞及解釋：1.病歷資料：指患者在醫(yī)療活動(dòng)中形成的醫(yī)療記錄和有關(guān)資料。2.授權(quán)范圍：指甲方授權(quán)乙方使用的病歷資料的具體范圍和用途。3.隱私權(quán)：指?jìng)€(gè)人對(duì)其個(gè)人信息、個(gè)人生活、個(gè)人事務(wù)等不受侵犯的權(quán)利。4.違約行為：指違反合同約定，不履行合同義務(wù)的行為。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.病歷資料不完整或不符合要求：乙方應(yīng)及時(shí)與甲方溝通，要求甲方補(bǔ)充或修正資料。2.授權(quán)范圍不明確：甲乙雙方應(yīng)詳細(xì)列舉授權(quán)的具體內(nèi)容和范圍，避免ambiguity。3.個(gè)人信息泄露：乙方應(yīng)加強(qiáng)信息安全管理，對(duì)接觸病歷資料的人員進(jìn)行嚴(yán)格篩選和培訓(xùn)。4.法律法規(guī)變化：甲乙雙方應(yīng)密切關(guān)注法律法規(guī)的變更，及時(shí)調(diào)整合同內(nèi)容，確保合規(guī)。五、所有應(yīng)用場(chǎng)景：1.患者委托親屬或代理人查詢、復(fù)印病歷資料。2.保險(xiǎn)公司核實(shí)患者病歷資料