上海市醫(yī)聯(lián)體反應性現(xiàn)狀調(diào)查問卷\n（六院臨港院區(qū)—A卷）尊敬的女士/先生：

您好！

為方便患者在我市醫(yī)聯(lián)體內(nèi)轉診就醫(yī)，提升醫(yī)聯(lián)體各醫(yī)療機構間的醫(yī)療服務連續(xù)性，提高患者就醫(yī)質量和服務滿意度，受上海市衛(wèi)健委委托，“上海市醫(yī)聯(lián)體反應性調(diào)查”課題組開展本次調(diào)查。本次調(diào)查采用無記名的方式，您根據(jù)當前就診的經(jīng)歷及感受如實填寫即可。調(diào)查結果或為上海市醫(yī)聯(lián)體改革提供決策依據(jù)。

非常感謝您的支持，祝您早日康復！近兩年，您有在社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診過嗎?（問卷調(diào)查者詢問，確認問卷類別）[單選題]*○A.是（A卷）○B(yǎng)否（B卷）您最近一次就診的社區(qū)衛(wèi)生服務中心是:（問卷調(diào)查者詢問，不再下列選項，則停止調(diào)查）[單選題]*○A.泥城社區(qū)衛(wèi)生服務中心○B(yǎng).蘆潮港社區(qū)衛(wèi)生服務中心（南匯新城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心）○C.萬祥社區(qū)衛(wèi)生服務中心○D.書院社區(qū)衛(wèi)生服務中心○E.平安社區(qū)衛(wèi)生服務中心您本次就診屬于:（問卷調(diào)查者根據(jù)調(diào)查的區(qū)域，協(xié)助填寫）[單選題]*○門診○急診○住院備注:以下問卷中的“社區(qū)衛(wèi)生服務中心”，為您最近一次就診的社區(qū)衛(wèi)生服務中心第一部分醫(yī)聯(lián)體反應性現(xiàn)狀1.（反向問題）醫(yī)護人員的言語、行為不禮貌。[矩陣量表題]*很不同意不同意一般同意很同意社區(qū)衛(wèi)生服務中心○○○○○六院臨港院區(qū)○○○○○2.就診過程中，醫(yī)護人員態(tài)度友善，會照顧您的情緒和感受，并在必要時給予心理支持，幫助您排解負面情緒，緩解焦慮和緊張。

[矩陣量表題]*很不同意不同意一般同意很同意社區(qū)衛(wèi)生服務中心○○○○○六院臨港院區(qū)○○○○○3.醫(yī)護人員儀容儀表得體，如規(guī)范佩戴胸卡、統(tǒng)一著裝、發(fā)型簡潔大方、不穿拖鞋等。

[矩陣量表題]*很不同意不同意一般同意很同意社區(qū)衛(wèi)生服務中心○○○○○六院臨港院區(qū)○○○○○4.在接受隱私部位檢查或治療的過程中，醫(yī)護人員會采取拉簾子、關門等保護隱私的措施。

[矩陣量表題]*很不同意不同意一般同意很同意社區(qū)衛(wèi)生服務中心○○○○○六院臨港院區(qū)○○○○○5.醫(yī)護人員在詢問特殊病情過程中，會注意規(guī)避其他人。

[矩陣量表題]*很不同意不同意一般同意很同意社區(qū)衛(wèi)生服務中心○○○○○六院臨港院區(qū)○○○○○6.醫(yī)護人員注意對您的個人信息、病史等保密，如候診叫號顯示屏隱去部分姓名，報告器查詢界面隱去部分敏感信息等。[矩陣量表題]*很不同意不同意一般同意很同意社區(qū)衛(wèi)生服務中心○○○○○六院臨港院區(qū)○○○○○7.（反向問題）您在診間、電梯間或其他公共區(qū)域，聽到過醫(yī)護人員議論您或其他患者的隱私信息。[矩陣量表題]*很不同意不同意一般同意很同意社區(qū)衛(wèi)生服務中心○○○○○六院臨港院區(qū)○○○○○8.醫(yī)護人員會主動告知您可供選擇的治療方案以及對應存在的影響。[矩陣量表題]*很不同意不同意一般同意很同意社區(qū)衛(wèi)生服務中心○○○○○六院臨港院區(qū)○○○○○9.（反向問題）就診過程中，您無法根據(jù)自己的意愿，選擇接受或拒絕治療方案。[矩陣量表題]*很不同意不同意一般同意很同意社區(qū)衛(wèi)生服務中心○○○○○六院臨港院區(qū)○○○○○10.在做檢查檢驗或采取相關治療手段之前，醫(yī)護人員會首先取得您的知情同意。[矩陣量表題]*很不同意不同意一般同意很同意社區(qū)衛(wèi)生服務中心○○○○○六院臨港院區(qū)○○○○○11.醫(yī)生在問診與治療的過程中，當您陳述關于身體狀況、病史、治療意愿與想法等內(nèi)容時，醫(yī)護人員會認真傾聽，并給予積極反饋。[矩陣量表題]*很不同意不同意一般同意很同意社區(qū)衛(wèi)生服務中心○○○○○六院臨港院區(qū)○○○○○12.當您提出關于病因、治療方案等相關問題時，醫(yī)護人員會盡可能以容易理解的方式向您耐心解釋。[矩陣量表題]*很不同意不同意一般同意很同意社區(qū)衛(wèi)生服務中心○○○○○六院臨港院區(qū)○○○○○13.院區(qū)內(nèi)的指引導向標識清晰、明顯，可以幫助您輕松尋找到相關的診室、檢查室、治療室、病房等區(qū)域。[矩陣量表題]*很不同意不同意一般同意很同意社區(qū)衛(wèi)生服務中心○○○○○六院臨港院區(qū)○○○○○14.您認為醫(yī)療機構距離您的住處距離合理。[矩陣量表題]*很不同意不同意一般同意很同意社區(qū)衛(wèi)生服務中心○○○○○六院臨港院區(qū)○○○○○15.（反向問題）門急診或手術等待時間較長。[矩陣量表題]*很不同意不同意一般同意很同意社區(qū)衛(wèi)生服務中心○○○○○六院臨港院區(qū)○○○○○16.當您因病情原因需要轉診時，醫(yī)生會幫助您轉診。[矩陣量表題]*很不同意不同意一般同意很同意社區(qū)衛(wèi)生服務中心○○○○○六院臨港院區(qū)○○○○○17.當遇到需要進一步診療的疑難病例時,醫(yī)生會及時組織專家進行線上或線下會診。[矩陣量表題]*很不同意不同意一般同意很同意社區(qū)衛(wèi)生服務中心○○○○○六院臨港院區(qū)○○○○○18.（反向問題）院內(nèi)的就診環(huán)境不夠清潔。[矩陣量表題]*很不同意不同意一般同意很同意社區(qū)衛(wèi)生服務中心○○○○○六院臨港院區(qū)○○○○○19.基礎服務設施如候診椅、輪椅、停車位等齊全、可用。[矩陣量表題]*很不同意不同意一般同意很同意社區(qū)衛(wèi)生服務中心○○○○○六院臨港院區(qū)○○○○○20.院內(nèi)可以購買到衛(wèi)生、可口的餐食。[矩陣量表題]*很不同意不同意一般同意很同意社區(qū)衛(wèi)生服務中心○○○○○六院臨港院區(qū)○○○○○21.您信任醫(yī)生的醫(yī)療技術。[矩陣量表題]*很不同意不同意一般同意很同意社區(qū)衛(wèi)生服務中心○○○○○六院臨港院區(qū)○○○○○22.您會向您的家人和朋友推薦醫(yī)生。[矩陣量表題]*很不同意不同意一般同意很同意社區(qū)衛(wèi)生服務中心○○○○○六院臨港院區(qū)○○○○○23.當您有健康問題需要就診時，您習慣找固定的醫(yī)生。[矩陣量表題]*很不同意不同意一般同意很同意社區(qū)衛(wèi)生服務中心○○○○○六院臨港院區(qū)○○○○○24.六院醫(yī)生能夠查閱到您近期在社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診的病史、檢查結果或醫(yī)生診斷等。[單選題]*很不同意○1○2○3○4○5很同意25.社區(qū)的醫(yī)生能夠查閱到您近期在六院臨港院區(qū)就診的病史、檢查結果或醫(yī)生診斷等。[單選題]*很不同意○1○2○3○4○5很同意26.當您轉診到六院就診后，社區(qū)醫(yī)生(家庭醫(yī)生）會隨訪您的就診情況。[單選題]*很不同意○1○2○3○4○5很同意27.若您來六院臨港院區(qū)就診，您可以在家庭醫(yī)生那里進行預約。[單選題]*很不同意○1○2○3○4○5很同意28.（反向問題）近期在社區(qū)衛(wèi)生服務中心做過的檢查（如血液檢查、X光檢查等），六院醫(yī)生一般也會讓您在六院重新做。[單選題]*很不同意○1○2○3○4○5很同意29.在六院臨港院區(qū)院能夠配到的常見病、慢性病用藥，您在社區(qū)衛(wèi)生服務中心也能配得到。[單選題]*很不同意○1○2○3○4○5很同意30.在社區(qū)衛(wèi)生服務中心、六院臨港院區(qū)就醫(yī)，醫(yī)保報銷都很方便。[單選題]*很不同意○1○2○3○4○5很同意31.您認為在社區(qū)衛(wèi)生服務中心及六院臨港院區(qū)之間轉診就醫(yī)是便捷、順暢的。[單選題]*很不同意○1○2○3○4○5很同意第二部分

基本信息32.您的性別:[單選題]*○A.男○B(yǎng).女33.您的年齡:[單選題]*○A18-35歲○B(yǎng).36-50歲○C.51-65歲○D.65歲以上○E.51-65歲○F.65歲以上34.您的婚姻狀態(tài):[單選題]*○A.未婚○B(yǎng).已婚○C.離異/喪偶35.您的受教育程度是:[單選題]*○A.未接受過正式教育○B(yǎng).小學/初中○C.高中/中專○D.本科/大專及以上