醫院腦卒中的康復護理常規

一、概述

腦卒中又稱腦血管意外(CVA),由于急性腦血管破裂或

閉塞，導致局部或全腦神經功能障礙所引起的神經功能缺損

綜合征，持續時間＞24小時或死亡。腦卒中后一周的患者

73%?86%有偏癱，71%?77%有行動困難，47%不能獨坐，75%

左右不同程度地喪失勞動能力，40%重度致殘。在我國目前

需要和正在進行康復的患者中，腦卒中患者占有相當大的比

例。隨著科學技術和醫療服務水平的不斷提高，腦卒中的致

死率呈現逐漸下降的趨勢，同時，由于發病率的逐年增高，

導致腦卒中的致殘率亦呈現逐年增高的趨勢，這樣造成了大

量的需要進行康復的殘疾人。腦卒中的康復開展最早，也是

目前研究最多的領域，早期康復介入已成為共識。

早期康復的意義：早期康復運動功能恢復1個月可提高

92.11%；2個月可提高56.67%；3個月可提高18.18%；3個

月后96%手功能恢復可能性較小。

(一)流行病學

腦血管疾病的發病率、死亡率和致殘率很高，它與惡性

腫瘤、心臟疾病是導致全球人口死亡的三大疾病。根據新近

的流行病學資料，我國腦血管疾病在人口死因中居第二位,

僅次于惡性腫瘤，在不少城市中已占首位。我國腦卒中年發

病率為120/10萬?180/10萬，局部地區有逐漸上升的趨勢，

死亡率為60/10萬?120/10萬，據此估計我國腦卒中新發病

例150萬/年，死亡約100萬/年，病后存活的600萬患者中，

殘障率高達75%o發病率、患病率和死亡率隨年齡增長，45

歲后增長明顯，65歲以上人群增長更顯著，75歲以上發病

率是45?54歲組的5?8倍。此外，腦卒中發病率與環境、

飲食習慣和氣候（緯度）等因素有關，我國腦卒中總體分布

呈北高南低、西高東低，緯度每增高5度，腦卒中發病率增

加64.0/10萬,死亡率增加6.6/10萬。

（二）病因

1.血管病變動脈粥樣硬化和高血壓性動脈硬化最常見,

其次為結核性、梅毒性、結締組織病和鉤端螺旋體等所致的

動脈炎，先天性腦血管病如動脈瘤、血管畸形和先天性血管

狹窄、外傷、顱腦手術、插入導管和穿刺所致的血管損傷,

以及藥物、毒物和惡性腫瘤等導致的血管病損。

2.心臟病和血流動力學改變如高血壓、低血壓或血壓急

驟波動，心功能障礙、傳導阻滯、風濕性或非風濕性瓣膜病、

心肌病等，以及心律失常特別是心房纖顫。

3.血液成分和血液流變學改變如高黏血癥（見于脫水、

紅細胞增多癥、高纖維蛋白血癥和白血病等），凝血機制異

常（應用抗凝劑、口服避孕藥和彌散性血管內凝血等），血

液病及血液流變學異常可導致血黏度增加和血栓前狀態

4.其他病因包括空氣、脂肪、癌細胞和寄生蟲等栓塞,

腦血管痙攣，受壓和外傷等。部分腦卒中原因不明。

(三)促發因素

1.血流動力學因素

(1)血壓過高或過低：瞬時高血壓是出血性腦卒中重

要誘發因素，一過性低血壓可誘發缺血性腦卒中。

(2)血容量改變：血容量不足，血液濃縮可誘發缺血

性腦血管病。

(3)心臟?。盒墓δ懿蝗穆墒С？烧T發腦梗死。

2.血液成分異常

(1)血黏度改變：紅細胞增多癥、異常球蛋白血癥等

引起異常高血黏度，可誘發腦梗死。

(2)血小板數量或功能異常：血小板減少常引起出血

性腦卒中；增多時可引起腦梗死，但是由于此時血小板功能

低下，也可致出血性腦卒中。

(3)凝血或纖溶系統功能障礙：如血友病、白血病可

引起出血性或缺血性腦卒中。

(四)危險因素

危險因素是當前腦血管病研究的一個重大課題。腦卒中

的危險因素可分為可干預和不可干預兩類，其中可干預的有

高血壓、糖尿病、高脂血癥、(冠心病)心臟病、高同型半

胱氨酸血癥、短暫性腦缺血性發作(TIA)或腦卒中史、肥

胖、無癥狀性頸動脈狹窄、酗酒、吸煙、抗凝治療、腦動脈

炎等；不可干預的有年齡、性別、遺傳、種族等因素。其中

高血壓是各類型腦卒中最重要的獨立危險因素。

（五）分類

腦卒中分為三大類：蛛網膜下腔出血、腦出血和腦梗死。

其中腦梗死又分為7類：動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死、腦

栓塞、腔隙性梗死、出血性梗死、無癥狀性梗死、其他梗死

和原因未明的腦梗死。

二、臨床表現

（一）主要癥狀和體征

1.起病突然立即出現相應的癥狀和體征，是腦卒中的主

要特點。

2.全腦癥狀頭痛、惡心、嘔吐和不同程度的意識障礙。

這些癥狀可輕重不等或不出現，主要與腦卒中類型和嚴重程

度有關。

3.局灶癥狀和體征根據損害的部位不同而異。

（1）頸內動脈系統損害表現：主要由大腦半球深部或

額、潁、頂葉病變所致，可表現為：①病灶對側中樞性面、

舌下神經癱瘓和肢體癱瘓；②對側偏身感覺障礙；③優勢半

球損害時可有失語；④對側同向偏盲。

（2）椎-基底動脈系統損害表現：主要由腦干、小腦或

枕葉病變所致，可表現為：①眩暈伴惡心、嘔吐；②復視;

③構音、吞咽困難；④交叉性癱瘓或感覺障礙；⑤小腦共濟

失調；⑥皮質盲。

（3）腦膜刺激征：顱內壓增高或病變波及腦膜時發生。

表現為頸項強直、Kernig征和Brudzinski征陽性。

（二）常見并發癥

壓瘡、關節攣縮、肩關節半脫位、肩一手綜合征、失用

綜合征、誤用綜合征、骨折、肺炎等。

三、主要功能障礙

由于病變性質、部位、病變嚴重程度等的不同，患者可

能單獨發生某一種障礙或同時發生幾種障礙。其中以運動功

能和感覺功能障礙最為常見。

（一）運動功能障礙

運動功能障礙是最常見的功能障礙之一，多表現為一側

肢體癱瘓，即偏癱。腦卒中患者運動功能的恢復，一般經過

弛緩期、痙攣期和恢復期3個階段。

（二）感覺功能障礙

偏癱側感覺受損但很少缺失。據報道，65%的腦卒中患

者有不同程度和不同類型的感覺障礙。主要表現為痛覺、溫

度覺、觸覺、本體覺和視覺的減退或喪失。44%的腦卒中患

者有明顯的本體感覺障礙，并可影響整體殘疾水平。

（三）共濟障礙

共濟障礙是指四肢協調動作和行走時的身體平衡發生

障礙，又稱共濟失調。腦卒中患者常見的共濟失調障礙有大

腦性共濟障礙、小腦性共濟障礙。肢體或軀干的共濟失調在

小腦損害的患者較常見。常因小腦、基底核、反射異常、本

體感覺喪失或運動無力、反射異常、肌張力過高、視野缺損

等所致。

（四）言語障礙

腦卒中患者常發生言語障礙，發生率高達40%?50虬包

括失語癥和構音障礙。失語癥是由于大腦半球優勢側（通常

為左半球）語言區損傷所致，表現為聽、說、讀、寫的能力

障礙。構音障礙是由于腦損害引起發音器官的肌力減退、協

調性不良或肌張力改變而導致語音形成的障礙。

（五）認知障礙

認知障礙主要包括意識障礙、智力障礙、失認癥和失用

癥等高級神經功能障礙。

1.意識障礙是指大腦皮質的意識功能處于抑制狀態，認

識活動的完整性降低。腦卒中患者的意識障礙的發生率約

40%o

2.智力障礙智力是個人行動有目的、思維合理、應付環

境有效聚集的較全面的才能。思維能力（包括推理、分析、

綜合、比較、抽象、概括等），特別是創造性思維是智力的

核心。腦卒中可引起記憶力、計算力、定向力、注意力、思

維能力等障礙。

3.失認癥常因非優勢側半球（通常為右半球）損害，尤

其是頂葉損害而導致的認知障礙。其病變部位多位于頂葉、

枕葉.顆葉交界區。如視覺失認、聽覺失認、觸覺失認、軀

體忽略、體像障礙等。

4.失用癥是指在沒有感覺和運動損害的情況下不能進

行以前所學過的、有目的的運動。腦卒中常見的失用癥有:

意念性失用、結構性失用、意念運動性失用、步行失用等。

（六）ADL能力障礙

日常生活活動是指一個人為獨立生活每天必須反復進

行的、最基本的、一系列的身體動作或活動，即衣、食、住、

行、個人衛生等基本動作和技巧。腦卒中患者，由于運動功

能、感覺功能、認知功能等多種功能障礙并存，導致ADL能

力障礙。

（七）繼發性功能障礙

1.心理障礙是指人的內心、思想、精神和感情等心理活

動發生障礙?；颊叩男袨橐部梢蛘J知障礙而受影響，表現為

易怒、頑固、挑剔、不耐心、沖動、任性、淡漠或過于依賴

他人。這種行為使患者的社會適應性較差，甚至環境也可增

加其孤獨感和壓力。

2.膀胱與直腸功能障礙表現為尿失禁、二便潴留等。

3.肩部功能障礙多因肩痛、半脫位和肩手綜合征所致。

肩關節疼痛多在腦卒中很長時間后發生，發生率約為72%；

肩關節半脫位在偏癱患者很常見，發生率為81%o肩手綜合

征在腦卒中發病后1?3個月很常見，表現為肩痛、手腫，

皮膚溫度上升、關節畸形

4.關節活動障礙因運動喪失與制動導致關節活動度降

低、痙攣與變形，相關組織彈性消失，肌肉失用性萎縮進而

導致關節活動障礙

5.面神經功能障礙主要表現為額紋消失、口角歪斜及鼻

唇溝變淺等表情肌運動障礙。核上性面癱表現為眼裂以下表

情肌運動障礙，可影響發音和飲食。

6.疼痛丘腦腹后外側核受損的患者最初可表現為對側

偏身感覺喪失，數周或數月后感覺喪失將可能被一種嚴重的

燒灼樣疼痛所代替，稱為丘腦綜合征。疼痛可因刺激或觸摸

肢體而加重。疼痛的后果常使患者功能降低，注意力難以集

中，發生抑郁并影響康復療效。

7.骨質疏松腦卒中后繼發性骨質疏松是影響患者運動

功能恢復和日常生活能力的一個重要因素。

8.失用綜合征長期臥床，活動量明顯不足，可引起壓瘡、

肺感染、尿路感染、直立性低血壓、心肺功能下降、異位骨

化等失用綜合征。

9.誤用綜合征病后治療或護理方法不當可引起關節肌

肉損傷、骨折、肩雕疼痛、痙攣加重、異常痙攣模式和異常

步態、足內翻等。

10.吞咽功能障礙吞咽困難是腦卒中后的常見并發癥，

腦卒中患者為29%?60.4%伴有吞咽功能障礙。臨床表現為進

食嗆咳、食物攝取困難、哽咽、喘鳴、食物通過受阻而鼻腔

反流；體征為口臭、流涎、聲嘶、吸入性肺炎、營養不良、

脫水和面部表情肌的不對稱等。部分患者可能需要長期通過

鼻飼管進食。

11.深靜脈血栓形成主要癥狀包括小腿疼痛或觸痛、腫

脹和變色。約50%的患者可不出現典型的臨床癥狀，但可通

過靜脈造影或其他一些非侵入性技術進行診斷。

四、康復評定

（一）腦損傷嚴重程度的評定

1.格拉斯哥昏迷量表（GCS）GCS是根據睜眼情況（1?4

分）、肢體運動（1?6分）和語言表達（1?5分）來判定患

者腦損傷的嚴重程度。GCSW8分為重度腦損傷，呈昏迷狀態;

9?12分為中度腦損傷；13?15分為輕度腦損傷。

2.腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準評分為

0?45分，0?15分為輕度神經功能缺損；16?30分為中度

神經功能缺損；31?45分為重度神經功能缺損

3.美國衛生研究院腦卒中評分表（NIHSS）NIHSS是國際

上使用頻率最高的腦卒中評分量表，有11項檢測內容，得

分低說明神經功能損害程度輕，得分高說明程度重。

（二）運動功能的評定

腦卒中后運動功能障礙多表現為偏側肢體癱瘓，是致殘

的重要原因。評定常采Bobath、上田敏、Fugl-Meyer評定

等方法。運動功能評估主要是對運動模式、肌張力、肌肉協

調能力進行評估。

肢體的運動功能障礙按照腦卒中后各期（軟癱期、痙攣

期、相對恢復和后遺癥期）的狀況，采用Brunnstrom6階段

評估法），可以簡單分為：I期遲緩階段；II期出現痙攣和聯

合反應階段；III期車帶運動達到高峰階段；IV期異常運動模

式階段：V期出現分離運動階段：VI期正常運動狀態。

（三）感覺功能評估

感覺功能評估包括淺感覺、深感覺和復合感覺。評估患

者的痛溫覺、觸覺、運動覺、位置覺、實體覺和圖形覺是否

減退或喪失。腦卒中感覺功能評定的目的在于了解感覺障礙

的程度和部位，指導患者正確選用輔助用具及避免在日常生

活活動中發生傷害事故。

（四）平衡功能評定

1.三級平衡檢測法三級平衡檢測法在臨床經常使用。

I級平衡是指在靜態下不借助外力，患者可以保持坐位

或站立位平衡；II級平衡是指在支撐面不動（坐位或站立位）

身體某個或幾個部位運動時可以保持平衡；III級平衡是指患

者在外力作用或外來干擾下仍可以保持坐位或站立平衡。

2.Berg平衡評定量表是腦卒中康復臨床與研究中最常

用的量表，一共14項檢測內容，包括：坐f站；無支撐站

立；足著地，無支撐坐位；站一坐；床一椅轉移；無支撐閉

眼站立；雙足并攏，無支撐站立；上肢向前伸；從地面拾物；

轉身向后看；轉體360°；用足交替踏臺階；雙足前后位，

無支撐站立；單腿站立。每項評分0?4分，滿分56分，得

分高表明平衡功能好，得分低表明平衡功能差。

（五）認知功能評估

評估患者對事物的注意、識別、記憶，理解和思維有無

出現障礙。例如：

1.意識障礙是對外界環境刺激缺乏反應的一種精神狀

態。根據臨床表現可分為嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷4個

程度。臨床上通過患者的語音反應，對針刺的痛覺反射、瞳

孔對光反射、吞咽反射、角膜反射等來判斷意識障礙的程度。

2.智力障礙主要表現為定向力、計算力、觀察力等思維

能力的減退。

3.記憶障礙可表現為短期記憶障礙或長期記憶障礙。

4.失用癥常見的有結構性失用、意念運動性失用、運動

性失用和步行失用。

5.失認癥可表現為視覺失認、聽覺失認、觸覺失認、軀

體忽略和體像障礙。

（六）言語功能評估

評估患者的發音情況及各種語言形式的表達能力，包括

說、聽、讀、寫和手勢表達。腦卒中患者常有以下言語障礙

表現：

1.構音障礙是由于中樞神經系統損害引起言語運動控

制障礙（無力、緩慢或不協調），主要表現為發音含糊不清，

語調及速率、節奏異常，鼻音過重等言語聽覺特性的改變。

2.失語癥是由于大腦皮質與語言功能有關的區域受損

害所致，是優勢大腦半球損害的重要癥狀之一。常見的失語

類型有運動型失語、感覺性失語、傳導性失語、命名性失語、

經皮質運動性失語、經皮質感覺性失語、完全性失語等。

（七）攝食和吞咽功能評估

1.臨床評估對患者吞咽障礙的描述：吞咽障礙發生的時

間、頻率；在吞咽過程發生的階段；癥狀加重的因素（食物

的性狀，一口量等）；吞咽時的伴隨癥狀（梗阻感、咽喉痛、

鼻腔、反流、誤吸等而不同）。

2.實驗室評定視頻熒光造影檢查（VFG）：即吞領試驗,

它可以精確地顯示吞咽速度和誤吸的存在，以了解吞咽過程

中是否存在食物殘留或誤吸，并找出與誤吸有關的潛在危險

因素，幫助設計治療飲食，確定安全進食體位。

3.咽部敏感試驗用柔軟纖維導管中的空氣流刺激喉上

神經支配區的黏膜，根據感受到的氣流壓力來確定感覺障礙

的閾值和程度。腦卒中患者咽部感覺障礙程度與誤吸有關。

（A）日常生活活動能力（ADL）評估

腦卒中患者由于運動功能、認知功能、感覺功能、言語

功能等多種功能障礙并存，常導致衣、食、住、行、個人衛

生等基本動作和技巧能力的下降或喪失。常采用改良

Barthel指數或功能獨立性評估法（FIM）O

MBI見評定章節。

（九）心理評估

評估患者的心理狀態，人際關系與環境適應能力，了解

有無抑郁、焦慮、恐懼等心理障礙，評估患者的社會支持系

統是否健全有效。

（十）社會活動參與能力評估

采用社會活動與參與量表評定。該量表分為理解與交流、

身體移動、生活自理、與人相處、生活活動、社會參與6個

方面，共30個問題，每個問題的功能障礙程度分為"無、輕、

中、重、極重度"，相應分值為1、2、3、4、5分。

五、康復治療

（一）康復目標

采用一切有效的措施，預防腦卒中后可能發生的殘疾和

并發癥（如壓瘡、墜積性肺炎或吸入性肺炎、泌尿系感染、

深靜脈血栓形成等）改善受損的功能（如感覺、運動、語言、

認知和心理等），提高患者的日常生活活動能力和適應社會

生活的能力，即提高腦卒中患者的生活質量，重返家庭和工

作崗位，最終成為獨立的社會的人。

（二）康復治療

腦卒中的康復應從急性期開始，只要不妨礙治療，康復

訓練開始的越早，功能恢復到可能性越大，預后越好。一般

認為康復治療開始的時間應為患者生命體征穩定，神經病學

癥狀不再發展后48小時可開始，應盡可能地減輕失用（包

括健側）。腦卒中康復治療包括偏癱肢體綜合訓練、平衡功

能訓練、手功能訓練、言語功能訓練、吞咽功能訓練、作業

治療、理療等。

（三）康復訓練的原則

1.選擇合適的早期康復時機。

2.康復治療計劃是建立在康復評定的基礎上，由康復治

療小組共同制訂，并在治療方案實施過程中逐步加以修正和

完善。

3.康復治療始終貫穿于腦卒中治療的全過程，做到循序

漸進。

4.康復治療要有患者的主動參與和家屬的積極配合，并

與日常生活和健康教育相結合。

5.采用綜合康復治療，包括物理治療、作業治療、言語

治療、心理治療、傳統康復治療和康復工程等方法。

（四）軟癱期的康復訓練

軟癱期是指發病1?3周內（腦出血2?3周，腦梗死1

周左右），患者意識清楚或有輕度意識障礙，生命體征平穩，

但患肢肌力、肌張力均很低，腱反射也低?？祻妥o理措施應

早期介入，以不影響臨床搶救，不造成病情惡化為前提。目

的是預防并發癥以及繼發性損害，同時為下一步功能訓練做

準備。一般每天2小時更換一次體位，保持抗痙攣體位，以

預防壓瘡、肺部感染及痙攣模式的發生。

1.臥床期各種體位訓練。

2.橋式運動在床上進行翻身訓練的同時，必須加強患側

伸雕屈膝肌的練習，這對避免患者今后行走時出現偏癱步態

十分重要。

（1）雙側橋式運動：幫助患者將兩腿屈曲，雙足在臀

下平踏床面，讓患者伸骸將臀抬離床面。如患鼠外旋外展不

能支持，則幫助將患膝穩定。

（2）單側橋式運動：當患者能完成雙側橋式運動后，

可讓患者伸展健腿，患腿完成屈膝、伸懿、抬臀的動作。

（3）動態橋式運動：為了獲得下肢內收、外展的控制

能力，患者仰臥屈膝，雙足踏住床面，雙膝平行并攏，健腿

保持不動，患腿做交替的幅度較小的內收和外展動作，并學

會控制動作的幅度和速度。然后患腿保持中立位，健腿做內

收、外展練習。

3.軟癱期的被動活動如病情較穩定，在病后第3?4日

起患肢所有的關節都應做全范圍的關節被動活動，以防關節

攣縮。每日2?3次，活動順序從大關節到小關節循序漸進，

緩慢進行，切忌粗暴。直到主動運動恢復。

（1）軟癱期的按摩：對患肢進行按摩可促進血液、淋

巴回流，防止和減輕水腫，同時又是一種運動感覺刺激，有

利于運動功能恢復。按摩要輕柔、緩慢、有節律的進行，不

可用強刺激性手法。對肌張力高的肌群用安撫性質的推摩，

對肌張力低的肌群則予以摩擦和揉捏。

（2）軟癱期的主動活動：軟癱期的所有主動訓練都是

在床上進行的。主要原則是利用軀干肌的活動以及各種手段,

促使肩胛帶和骨盆帶的功能恢復。

（3）翻身訓練：盡早使患者學會向兩側翻身，以免長

期固定于一種姿勢，出現繼發壓瘡及肺部感染等并發癥。

1）向健側翻身：患者仰臥位，雙手交叉，患側拇指置

于健側拇指之上（式握手）屈膝，健腿插入患腿下方。交叉

的雙手伸直舉向上方，做左右側方擺動，借助擺動的慣性，

讓雙上肢和軀干一起翻向健側?？祻妥o理人員可協助或幫助

其轉動骨盆或肩胛。

2）向患側翻身：患者仰臥位，雙手呈Bobath式握手，

向上伸展上肢，健側下肢屈曲。雙上肢左右側方擺動，當擺

向患側時，順勢將身體翻向患側。

（五）痙攣期的康復訓練

一般在軟癱期2?3周開始，肢體開始出現痙攣并逐漸

加重。這是疾病發展的規律，一般持續3個月左右。此期的

康復目標是通過抗痙攣的姿勢體位來預防痙攣模式和控制

異常的運動模式，促進分離運動的出現。

1.抗痙李訓練大部分患者患側上肢以屈肌痙攣占優勢，

下肢以伸肌痙攣占優勢。表現為肩胛骨后縮，肩帶下垂，肩

內收、內旋，肘屈曲，前臂旋前，腕屈曲伴一定的尺側偏，

手指屈曲內收；骨盆旋后并上提，骸伸、內收、內旋，膝伸，

足趾屈內翻。

（1）臥位抗痙攣訓練：采用Bobath式握手上舉上肢,

使患側肩胛骨向前，患肘伸直。仰臥位時雙腿屈曲，Bobath

式握手抱住雙膝，將頭抬起，前后擺動使下肢更加屈曲。此

外，還可以進行橋式運動，也有利于抑制下肢伸肌痙攣。

（2）被動活動肩關節和肩胛帶：患者仰臥，以Bobath

式握手用健手帶動患手上舉，伸直和加壓患臂?？蓭椭现?/p>

運動功能的恢復，也可預防肩痛和肩關節攣縮。

（3）下肢控制能力訓練：臥床期間進行下肢訓練可以

改善下肢控制能力，為以后行走訓練做準備。

1）懿、膝屈曲訓練：患者仰臥位，治療師用手握住其

患足，使之背屈旋外，腿屈曲，并保持慨關節不外展、外旋。

待對此動作阻力消失后再指導患者緩慢地伸展下肢，伸腿時

應防止內收、內旋。在下肢完全伸展的過程中，患足始終不

離開床面，保持屈膝而貌關節適度微屈。以后可將患肢擺放

成屈雕、屈膝、足支撐在床上，并讓患者保持這一體位。隨

著控制能力的改善，指導患者將患肢從健側膝旁移開，并保

持穩定。

2）踝背屈訓練：當患者可以控制一定角度的屈膝動作

后，以腳踏住支撐面，進行踝背屈訓練。治療師握住患者的

踝部，自足跟向、向下加壓，另一只手抬起腳趾使之背屈且

保持足外翻位，當被動踝背屈抵抗逐漸消失后，要求患者主

動保持該姿勢。隨后指導患者進行主動踝背屈練習。

3）下肢內收、外展控制訓練：方法見動態橋式運動。

2.坐位及坐位平衡訓練盡早讓患者坐起，能防止肺部感

染、靜脈血栓形成、壓瘡等并發癥，開闊視野，減少不良情

緒。

（1）坐位耐力訓練：對部分長期臥床患者為避免其突

然坐起引起直立性低血壓，首先應進行坐位耐力訓練。先從

半坐位（約30°）開始，如患者能堅持30分鐘并且無明顯

直立性低血壓，則可逐漸增大角度（45°、60°、90°）、

延長時間和增加次數。如患者能在90。坐位坐30分鐘，則

可進行從床邊坐起訓練。

（2）臥位到從床邊坐起訓練：患者先側移至床邊，將

健腿插入患腿下，用健腿將患腿移于床邊外，患膝自然屈曲。

然后頭向上抬，軀干向患側旋轉，健手橫過身體，在患側用

手推床，把自己推至坐位，同時擺動健腿下床。必要時治療

師可以一手放在患者健側肩部，另一手放于其臀部幫助坐起,

注意千萬不能拉患肩。

（六）恢復期康復訓練

恢復期早期患側肢體和軀干肌還沒有足夠的平衡能力，

因此，坐起后常不能保持良好的穩定狀態。幫助患者坐穩的

關鍵是先進行坐位耐力訓練。

1.平衡訓練靜態平衡為一級平衡；自動動態平衡為二級

平衡；他動動態平衡為三級平衡。平衡訓練包括左右和前后

平衡訓練。一般靜態平衡完成后，進行自動動態平衡訓練,

即要求患者的軀干能做前后、左右、上下各方向不同擺幅的

擺動運動。最后進行他動動態平衡訓練，即在他人一定的外

力推動下仍能保持平衡。

（1）坐位左右平衡訓練：讓患者取坐位，治療師坐于

其患側，囑其頭部保持正直，將重心移向患側，再逐漸將掌

心移向健側，反復進行。

（2）坐位前后平衡訓練：患者在治療師的協助下身體

向前或后傾斜，然后慢慢恢復中立位，反復訓練。靜態平衡

（一級平衡）完成后，進行自動動態平衡（二級平衡）訓練，

即要求患者的軀干能做前后、左右、上下各方向不同擺幅的

擺動運動。最后進行他動動態平衡（三級平衡）訓練，即在

他人一定的外力推動下仍能保持平衡。

（3）坐到站起平衡訓練：指導患者雙手交叉，讓患者

屈懿、身體前傾，重心移至雙腿，然后做抬臀站起動作。患

者負重能力加強后，可讓患者獨立做雙手交叉、屈懿、身體

前傾，然后自行站立。

(4)站立平衡訓練：完成坐到站起動作后，可對患者

依次進行扶站、平衡杠內站立、獨自站立以及單足交替站立

的三級平衡訓練。尤其作好邁步向前向后和向左向右的重心

轉移的平衡訓練。

2.步行訓練學習平行杠內患腿向前邁步時，要求患者軀

干伸直，用健手扶欄桿；重心移至健腿，膝關節輕度屈曲。

治療師扶住其骨盆，幫助患側骨盆向前下方運動，防止患腿

在邁步時外旋。當健腿向前邁步時，患者軀干伸直，健手扶

欄桿，重心前移，治療師站在患者側后方，一手放置于患腿

膝部，防止患者健腿邁步時膝關節突然屈曲以及發生膝反張;

另一手放置于患側骨盆部，以防其后縮。健腿開始只邁至與

患腿平齊位，隨著患腿負重能力的提高，健腿可適當超過患

腿。指導患者利用助行器和手杖等幫助練習。

3.上下樓梯訓練原則為上樓時健足先上，患足后上；下

樓時患足先下，健足后下。上樓時，健足先放在上級臺階，

伸直健腿，把患腿抬到同一臺階；下樓時，患足先下到下一

級臺階，然后健足邁下到同一級臺階。在進行訓練前應給予

充分的說明和示范，以消除患者的恐懼感。步態逐漸穩定后，

指導患者用雙手扶樓梯欄桿獨自上下樓梯。

4.上肢控制能力訓練包括臂、肘、腕、手的訓練。

(1)前臂的旋前、旋后訓練：指導患者坐于桌前，用

患手翻動桌上的撲克牌。亦可在任何體位讓患者轉動手中的

一件小物。

(2)肘的控制訓練：重點在于再伸展動作上。患者仰

臥，患臂上舉，盡量伸直肘關節，然后緩慢屈肘，用手觸摸

自己的口、對側耳和肩。

(3)腕指伸展訓練：雙手交叉，手掌朝前，手背朝胸，

然后伸肘，舉手過頭，掌面向上，返回胸前，再向左、右各

方向伸肘。

5.改善手功能訓練患手反復進行放開、抓物和取物品訓

練。糾正錯誤運動模式。

(1)作業性手功能訓練：通過編織、繪畫、陶瓷工藝、

橡皮泥塑等訓練兩手協同操作能力。

(2)手的精細動作訓練：通過打字、搭積木、擰螺絲、

拾小鋼珠等以及進行與日常生活動作有關的訓練，加強和提

高患者手的綜合能力。

(七)認知功能障礙的康復訓練

1.認知功能障礙常常給患者的生活和治療帶來許多困

難，所以認知訓練對患者的全面康復起著極其重要的作用。

訓練要與患者的功能活動和解決實際問題的能力緊密配合。

2.認知行為干預：根據認知過程影響情緒和行為的理論,

通過認知和行為來改變患者不良認知和功能失調性態度。首

先評估患者認知能力及其與自我放松技巧的關系以及接受

新事物的能力，鼓勵患者練習自我活動技巧，增加成就感;

模仿正面形象，自我校正錯誤行為，提高患者對現實的認知

能力。

(1)放松技巧：康復護理人員根據"代償"和"升華"心

理防御機制，符合患者心理的贊賞、鼓勵和美好的語言勸導,

巧妙轉移患者不良心境。教會其自我行為療法，如轉移注意

力、想象、重構、自我鼓勵、放松訓練等減壓技巧，有助于

減輕患者抑郁程度。

(2)音樂療法：對腦卒中后抑郁患者有較好的療效，

其中感受式音樂療法因其簡便易行而常被作為首選方法。通

過欣賞旋律優美、節奏舒適的輕音樂可引起患者的注意和興

趣，達到心理上的自我調整。

六、康復護理

早期康復護理能夠顯著改善腦卒中患者的神經功能和

日常生活活動能力，有利于提高患者生活質量。早期康復護

理是腦卒中早期康復治療的重要組成部分。早期康復是指腦

卒中患者生命體征平穩、神經系統癥狀不再發展后即可開始

康復治療。只要不影響治療，早期康復護理介入越早越好,

早期康復護理可促進大腦的可塑性，調動腦組織內殘余細胞

發揮其代償作用，促進損傷區域組織的重構和細胞的再生,

有效地預防腦神經萎縮，從而使患者各種功能盡早恢復和改

善，降低致殘率。

(一)康復護理目標

1.改善患側肢體的運動、感覺功能，改善患者的平衡功

能。最大限度發揮患者的殘余功能。

2.改善患者言語功能障礙，調整心態、建立有效溝通方

式。

3.預防潛在并發癥及護理不良事件的發生。

4.提高患者的ADL能力，學習使用輔助器具，指導家庭

生活自理。

5.提高患者生活質量以及社會參與的能力。

6.實施教育學習的原則：強調殘疾者和家屬掌握康復知

識、技能。

(二)康復護理

1.軟癱期抗痙攣體位的擺放是早期抗痙攣治療的重要

措施之一?？汞d攣體位能預防和減輕上肢屈肌、下肢伸肌的

典型痙攣模式，是預防預后出現病理性運動模式思維方法之

O

(1)健側臥位：患側下肢懿、膝關節自然屈曲向前，

放在身體前面另一枕上。健側肢體自然放置。

(2)患側臥位：患側臥位可增加對患側的知覺刺激輸

入，并使整個患側被拉長，從而減少痙攣。

(3)仰臥位：該體位易引起壓瘡及增強異常反射活動，

應盡量少用。

2.恢復期康復護理日常生活活動能力（ADL）訓練：早

期即可開始，通過持之以恒的ADL訓練，爭取患者能自理生

活，從而提高生活質量。訓練內容包括進食方法、個人衛生、

穿脫衣褲鞋襪、床椅轉移、洗澡等。為完成ADL訓練，可選

用一些適用的裝置，如便于進食飼喂的特殊器皿、改裝的牙

刷、各種形式的器具及便于穿脫的衣服。

3.后遺癥期的康復護理一般病程經過大約1年左右，患

者經過治療或未經積極康復，患者可以留有不同程度的后遺

癥，主要表現為肢體痙攣、關節攣縮變形、運動姿勢異常等。

此期康復護理目的是指導患者繼續訓練和利用殘余功能，此

外，訓練患者使用健側肢體代償部分患側的功能，同時指導

家屬盡可能改善患者的周圍環境，以便于爭取最大限度的生

活自理。

（1）進行維持功能的各項訓練。

（2）加強健側的訓練，以增強其代償能力。

（3）指導正確使用輔助器，如手杖、步行器、輪椅、

支具，以補償患者的功能。

（4）改善步態訓練，主要是加強站立平衡、屈膝和踝

背屈訓練，同時進一步完善下肢的負重能力，提高步行效率。

（5）對家庭環境做必要的改造，如門檻和臺階改成斜

坡，蹲式便器改成坐式便器，廁所、浴室、走廊加扶手等。

4.言語功能障礙的康復護理語音為了交流溝通，發病后

應盡早開始語音訓練。雖然失語，但仍需與患者進行言語或

非語言交流，通過交談和觀察，全面評價語言障礙的程度，

列舉語言功能恢復良好者進行實例宣教，同時還應注意心理

疏導，增強其語言訓練的信心。

5.攝食和吞咽功能障礙的康復護理吞咽障礙是急性腦

卒中常見的癥狀，患者可因舌和喉頭等運動控制障礙導致吞

咽障礙；患者引起誤吸、誤咽和窒息，甚至引起墜積性肺炎

和呼吸困難等；也可因進食困難而引起營養物質攝入不足，

水、電解質及酸堿平衡失調等，從而影響患者整體康復。

6.心理和情感障礙的康復護理心理和情感障礙產生的

原因：

（1）對疾病的認識異常：患者往往在腦卒中早期表現

出對疾病的否認和不理解，尤其是在患者有半身忽略障礙時,

患者自覺四肢仍能活動，完全否認有偏癱。在護理肢體障礙

和半身忽略患者時，要不斷給予言語信息，口頭述說患側是

患者的一部分，同時以各種方式提醒患者，不能操之過急，

以免使患者產生抑郁、失望等嚴重心理障礙。

（2）抑郁狀態：腦卒中急性期過后，由于軀體殘疾的

挫折，對其后果的擔心，不甘成為殘疾者和依賴他人，工作

和地位的喪失等都可造成患者的抑郁反應，表現為對異性興

趣減退容易哭泣，經常責怪自己，感到孤獨，前途無望等。

對抑郁患者應利用各種方式促使患者訴及宣泄，具體的幫助

患者解決實際問題，如爭取家人探望、協調關系，多安排一

些他們愿意做的事情，充分發揮他們的生活能力，如安排看

電視、報紙、聽音樂等，擺脫疾病帶來的困擾幫助他們從心

理上樹立戰勝疾病的信心。

（3）情感失控：由于感覺輸入的異常和大部分皮質功

能紊亂，伴有假性延髓性麻痹的卒中患者，情緒釋放不受高

級神經系統控制，造成患者情感失控，容易產生強制性哭笑。

在此基礎上進行上述各種功能障礙的康復護理。

（4）心理康復護理：要鼓勵患者積極治療，對功能障

礙要早期康復，防止誤用綜合征；還要教育患者認識到后遺

癥的康復是一個長期的過程，需進行維持性訓練以防功能退

步。長期臥床的患者，要教會家屬正確的護理方法，以防壓

瘡、感染等合并癥及失用綜合征。

1）疾病早期表現出對疾病的不理解和否認的患者，在

護理中我們處處給予尊重和照顧，先將治療的目的、意義、

療效和注意事項等告訴患者，并征求其意見，尊重和保護他

們的自尊心，取得合作。使患者感受到在醫院有安全感，有

信心，避免使患者產生憂郁、失望等嚴重問題。

2）對性情急躁，情緒易波動的患者要積極的引導。這

類患者情緒易受客觀因素的影響，易產生波動，急躁不利于

控制病情。講解腦血管病的發病機制，哪些人易于發病，危

險因子是什么，應如何預防等知識告訴患者，用科學的方法

保護好自己的身體，引導其擴大自己的愛好面，陶冶情操,

增添樂趣；消除心理壓抑和急躁情緒，避免誘發本病的因素。

3）對于缺乏信心，疑慮重重的患者，應給予真誠的安

慰和鼓勵、這類患者對自己的病情缺乏了解，信心不足，又

怕病后殘疾無人照料，過度焦慮，破壞了心理平衡，使病情

多次出現反復；通過康復健康教育，幫助患者認識和了解疾

病發生、發展的因素，消除其緊張、焦慮。情緒，運用醫學

知識，啟發和指導其主動配合康復治療。

4）對于抑郁型患者，應主動、熱情地與他們接近，每

天增加與患者的溝通時間。耐心地傾聽他們講述

自己的生活挫折和精神創傷，并給予必要的安慰、開導

和照顧，使患者感受到大家庭的溫暖。

5）注意患者在不同時期的心理變化，有針對性地做好

心理護理。偏癱患者在發病初期由于偏癱突然發生，堅持否

認病情，情緒激動，急躁階段康復的欲望極為強烈、對此期

間的患者要給予安慰疏導，消除其急躁情緒，使其正視病情,

積極配合訓練。面對較長時間的康復治療，肢體功能障礙仍

未得到完全恢復，患者常感到悲觀、失望、情緒低落，對預

后缺乏信心，甚至不愿進行康復訓練，對此期患者要因勢利

導，并讓康復成功者現身說教，促使患者變悲觀失望為主觀

努力，樹立戰勝疾病的信心和勇氣。

（三）常見并發癥的康復護理

1.肩關節半脫位治療上應注意矯正肩胛骨的姿勢，早期

良好的體位擺放，同時鼓勵患者經常用健手幫助患臂做充分

的上舉活動。在活動中禁忌牽拉患肩，肩關節及周圍結構不

應有任何疼痛，如有疼痛表明某些結構受到累及，必須立即

改變治療方法或手法強度。

（1）預防：坐位時，患側上肢可放在輪椅的扶手或支

撐臺上，或采取其他良好的肢位；站立時可用肩托（Bobath

肩托），防止重力作用對肩部的不利影響。

（2）手法糾正肩胛骨位置：護理人員站在患者前方，

向前抬起患側上肢，然后用手掌沿患肢到手掌方向快速反復

地加壓，并要求患者保持掌心向前，不使肩關節后縮。

（3）物理因子治療：用冰快速按摩有關肌肉，可刺激

肌肉的活動，對三角肌及岡上肌進行功能性電刺激或肌電生

物反饋療。

（4）針灸、電針：可能對肌張力提高有一定作用。

（5）被動活動：在不損傷肩關節及周圍組織的情況下，

維持全關節無痛性被動活動，應避免牽拉患肢，而引起肩痛

和半脫位。

2.肩-手綜合征多見于腦卒中發病后1?2個月內，偏癱

性肩痛是成年腦卒中患者最常見的并發癥之一。表現為突然

發生的手部腫痛，下垂時更明顯，皮溫增高，掌指關節、腕

關節活動受限等癥狀。

肩-手綜合征應以預防為主，早發現，早治療，特別是

發病的前3個月內是治療的最佳時期。

（1）預防措施：避免上肢手外傷（即是小損傷）、疼痛、

過度牽張、長時間垂懸，已有水腫者應盡量避免患手靜脈輸

液。對嚴重的肩痛，應停止肩部和患側上肢的運動治療，適

當選用一些理療，如高頻電療、光療等。

（2）正確的肢體擺放：早期應保持正確的坐臥姿勢，

避免長時間手下垂。臥位時患肢抬高，坐位時把患側上肢放

在前面的小桌上或扶手椅的扶手上。在沒有上述支撐物時,

則應在患者雙腿上放一枕頭，將患側上肢置于枕頭上。

3）患側手水腫：護理人員可采用手指或末梢向心加壓

纏繞：用1?2mm的長線，從遠端到近端，先拇指，后其他

四指，最后手掌手背，直至腕關節上。此方法簡單，安全,

有效。

（4）冷療：用濕潤的毛巾包繞整個肩、肩胛、和手指

的掌面，每次10?15分鐘，每天2次；也可以用9.4—11.1℃

的冷水浸泡患手30分鐘，每天1次，有解痙、消腫的效果。

（5）主被動運動：加強患臂被動和主動運動，以免發

生手的攣縮和功能喪失。早期在上肢上舉的情況下進行適度

的關節活動；在軟癱期，護理人員可對患者做無痛范圍內的

肩關節被動運動。

（6）藥物治療：星狀神經節阻滯對早期肩手綜合征有

效，但對后期患者效果欠佳。可口服或肩關節腔及手部腱鞘

注射類固醇制劑，對肩痛、手痛有較好的效果。對水腫明顯

者可短時間口服利尿劑。消炎鎮痛藥物多無效。

（7）手術：對其他治療無效的劇烈手痛患者可行掌指

關節掌側的腱鞘切開或切除術，有利于緩解手指痛和肩關節

痛。

3.壓瘡的預防及康復護理防止壓瘡或減少其加重，對壓

瘡易發生部位積極采取以下措施：

（1）讓患者躺在氣墊床上，同時保持床單干燥、無皺

褶，避免擦傷皮膚。

（2）保護骨頭凸起部、腳跟、臀部等易發生壓瘡的部

位，避免受壓。

（3）麻痹的一側不要壓在下面，經常更換體位。

（4）對身體不能活動的老人，每2小時要變換體位，

搬動時要把其身體完全抬起來。

（5）早期進行下肢、足踝部被動運動，預防下肢深靜

脈血栓形成。過去對長期臥床的腦卒中患者，凡受壓部位變

紅，都采用按摩方法來防止壓瘡的發生。近年來認為此法不

可取，因軟組織受壓變化是正常的保護反應稱反應性充血,

由于氧供應不足引起。解除壓力后即可在30?40分鐘內褪

色，不會使軟組織損傷形成壓瘡，所以不需按摩。如果持續

發紅，則提示組織損失，此時按摩將更致嚴重的創傷。

4.失用綜合征和誤用綜合征

（1）"失用綜合征"：在急性期時擔心早期活動有危險

而長期臥床，限制主動性活動的結果。限制活動使肌肉萎縮、

骨質疏松、神經肌肉的反應性降低、心肺功能減退等，加之

各種并發癥的存在和反復，時間一久，形成嚴重的"失用狀

態"。正確的康復護理和訓練，盡早應用各種方法促進患側

肢體功能的恢復，利用健側肢體帶動患側肢體進行自我康復

訓練，可防止或減緩健側失用性肌萎縮的發生，還能促進患

側肢體康復。隨著病情的改善，逐漸增大活動量，同時加強

營養，可使肌萎縮逐漸減輕。

（2）"誤用綜合征"：相當多的患者雖然認識到應該較

早的進行主動性訓練，但由于缺乏正確的康復知識，一味地

進行上肢的拉力、握力和下肢的直腿抬高訓練，早早地架著

患者下地"行走"，或進行踏車訓練下肢肌力，結果是加重了

抗重力肌的痙攣，嚴重地影響了主動性運動向隨意運動的發

展，而使聯合反應、共同運動、痙攣的運動模式強化和固定

下來，于是形成了"誤用狀態"，它是一種不正確的訓練和護

理所造成的醫源性綜合征。從腦卒中運動功能的恢復來看,

康復訓練應該循序漸進，以糾正錯誤的預防模式為主導。早

期應以抗痙攣體位及抗痙攣模式進行康復護理和訓練，促進

分離運動（即支配能力）的恢復，而不是盲目的進行肌