護理查房ICU匯報人：亞浪目錄CONTENTS擬解決的問題多發傷相關知識點查房的目標查房的內容病歷匯報Part01查房的目標TheGoalOfTheRounds通過此次查房，使大家了解多發傷的概念、病因病理，熟悉多發傷的臨床特點，掌握多發傷的護理查房的目標TheGoalOfTheRounds查房的重點TheFocusOfTheRounds多發傷的護理評估的內容、技能（應用演示）多發傷的臨床表現、治療與護理多發傷并發癥的臨床表現，護理與解剖、病生的關系，理解護理之所以然。非語言溝通的應用演示Part02查房的內容TheContentsOfTheRounds1、多發傷的護理評估的內容、技能（應用演示）2、多發傷的臨床表現、治療與護理3、多發傷并發癥的臨床表現，護理與解剖、病生的關系，理解護理之所以然。4、非語言溝通的應用演示查房的重點TheFocusOfTheRoundsPart03擬解決的問題Theproblemtobesolved探討內容DiscussTheContent1、案例陽性體征的分析討論2、現階段存在的及潛在的護理問題分析3、多發傷并發癥的表現及處理4、現階段的觀察護理要點及依據5、下階段的治療及護理要點、依據Part04多發傷相關知識點Multipleinjuryrelatedknowledgepoints多發傷MultipleInjury概念致傷原因和類型病理生理臨床特點緊急救護原則急救措施急救護理要點多發傷是指由一種致傷因素所造成的人體同時或相繼有兩個以上的解剖部位或臟器受到嚴重創損傷稱為多發傷。如1、顱腦外傷2、頸部損傷3、胸部損傷4、腹部損傷5、脊柱骨折伴有神經損傷6、骨盆骨折伴有休克7、上肢長骨干、肩胛骨折8、下肢長骨干骨折9、四肢廣泛撕脫傷10、泌尿生殖系統損傷等。概念Concept致傷原因和類型CauseAndTypeOfInjury按城市創傷分類則為交通傷、工傷事故、自殺等。我國高發致傷因素排名前三位的是交通事故（40.2%）、治安事件（26.7%）、工業外傷（20.3%）國外排名前三位的是墜落傷（25.2%）、交通傷（22.3）、刀傷（21.1%）機體在發生創傷后，各個系統都將發生一系列的病理生理變化，一方面對機體起保護作用，另一方面又繼發反應損傷。主要包括以下幾個方面：1、神經應激：表現蒼白、出汗、嘔吐、心率加速、心肌收縮加強、心排增加、外周血管收縮、以維持有效循環血量，保護心腦等重要臟器。2、內分泌應激：（1）表現為胰高血糖素升高；（2）生長激素升高，促進脂肪分解，抑制葡萄糖的利用，使血漿游離脂肪酸增加、蛋白分解減少；(3)抗利尿激素和醛固酮增高，導致排尿減少，并保鈉排鉀，維持血容量；(4)內啡肽合成增加，產生鎮痛和降壓作用。3、代謝增高：高血糖、脂肪動員分解加強，血中游離脂肪酸和酮體明顯升高。蛋白分解加強，合成明顯減少，出現負氮平衡。病理生理Pathophysiology1、損傷機制復雜2、傷情重、變化快3、生理紊亂嚴重4、診斷困難，易誤診、漏診5、處理順序與原則的矛盾6、并發癥多7、死亡率高臨床特點ClinicalCharacteristics1、損傷機制復雜2、傷情重、變化快3、生理紊亂嚴重4、診斷困難，易誤診、漏診5、處理順序與原則的矛盾6、并發癥多7、死亡率高臨床特點ClinicalCharacteristics同一患者可能有不同機制所致損傷同時存在，如一交通傷患者可由撞擊、擠壓等多種機制致傷；高處墜落可同時發生多個部位多種損傷。特點之一：損傷機制復雜Oneofclinicalfeatures:complexmechanismofinjury多發傷具有加重效應，總傷情重于各臟器傷相加。傷情發展迅速、變化快，需及時準確的判斷與處理。特點之二：傷情重變化快Characteristic2:theinjurysituationchangesquickly由于傷情復雜，常累及多個重要器官，可直接造成組織器官及功能損害。同時由于急性血容量減少，組織低灌注狀態與缺氧等病理生理變化，多伴發一系列復雜的全身應激反應，以及膿毒癥等引起組織器官的繼發性損害，并互相影響，易發生休克、低氧血癥、代謝性酸中毒、顱內壓增高等，如果這些病理改變不能得到有效控制，可導致多器官功能障礙綜合癥。特點之三：生理紊亂嚴重Characteristic3:Physiologydisorderisserious因多發傷患者損傷部位多、傷情復雜、傷勢重、病史收集困難，很容易造成誤診與漏診。患者可同時有開放性損傷和閉合性損傷，明顯創傷和隱匿創傷；這些創傷可能互相掩蓋，以及各專科會診時醫生只顧本專業的局限性，缺少整體觀念；在治療時往往只注意發現主要的和顯而易見的創傷，而容易忽視深在和隱蔽部位；病情危重時，情況不允許進行相關的輔助檢查等，均是常見的漏診原因。特點之四：診斷困難，易誤診、漏診Characteristicsofthefourth:difficultdiagnosis,easytomisdiagnose,misseddiagnosis嚴重多發傷常需要手術治療，由于創傷的嚴重程度、部位和累計臟器不同，對危及生命的創傷處理重點和先后次序也不一樣。有時幾個部位的創傷都很嚴重，多個損傷都需要處理，其先后順序可能發生矛盾。不同性質的損傷處理原則不同，如顱腦損傷合并內臟大出血，休克治療與脫水的矛盾；腹部創傷大出血合并休克，既要迅速擴容，恢復有效循環血量和組織灌注，又要立即手術控制出血，而且在手術控制大出血以前不能過快地輸血，以防引起或加重出血和凝血功能的障礙。特點之五：處理順序與原則的矛盾Characteristic5:Dealwiththecontradictionbetweenorderandprinciple多發傷由于組織器官廣泛損傷及破壞，失血量大，全身生理紊亂嚴重，容易發生各種并發癥。同時因機體免疫、防御系統功能下降，容易導致嚴重感染和膿毒癥。特點之六：并發癥多Characteristic6:Manycomplications胸、頭和腹84.4%；胸、頭、腹、四肢87%；顱腦外傷合伴休克90%；多發傷的3個死亡高峰第一死亡高峰出現在傷后數分鐘內，為即時死亡。死亡原因主要為腦、腦干、高位脊髓的嚴重創傷或心臟主動脈等大血管撕裂，往往來不及搶救。第二死亡高峰出現在傷后6-8h之內，這一時間稱為搶救的“黃金時間”，死亡原因主要為腦內、硬膜下及硬膜外的血腫、血氣胸、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及多發傷大出血。如迅速及時，搶救措施得當，大部分病人可免于死亡。這類病人是搶救的主要對象。第三死亡高峰出現在傷后數天或數周，死亡原因為嚴重感染或器官功能衰竭。無論在院前或院內搶救多發傷病人時，都必須注意預防第三個死亡高峰。特點之七：死亡率高Characteristic7:Highmortalityrate先處理后診斷，邊處理邊診斷可迅速致死而又可逆轉的嚴重情況應優先處理（1）通氣阻礙（2）循環阻礙（3）出血不止

緊急救護原則FirstaidprinciplePart05病歷匯報Casereport感謝觀看匯報人：亞浪ICU安全用藥與管理內容護士在安全用藥中的作用臨床用藥中的不安全因素安全用藥防范措施特殊藥物使用注意事項護士在安全用藥方面有非常重要的地位

管藥配藥給藥（注射、口服、外用）不良反應的醫院有眾多部門與用藥安全相關，但護士是為患者配藥、給藥的直接操作者，在保證用藥安全的工作中擔負著特別重大的責任。護理———實施醫療行為的最前線，杜絕用藥錯誤的最后關口。用藥不安全因素醫囑處理方面因素藥品保管方面因素藥物配制方面因素用藥過程中的因素藥物因素ICU用藥過程中的不安全因素醫護缺少溝通醫囑開立后醫生未通知護士，辦公室護士也未及時料理，造成執行遺漏或執行時間延遲。醫生開出了錯誤的醫囑，辦公室護士在料理過程中未發現。醫囑處理方面不安全因素護士查對不到位ICU用藥過程中的不安全因素藥物保存方法不當或過期(口服藥未計劃使用，床頭柜可見散落片劑)高危藥品床旁隨處可見（鉀、鈉）每班清點流于形式（固定藥品出現增加和減少，未查明原因）藥物保管方面不安全因素ICU用藥過程中的不安全因素抖音無菌觀念淡薄配制時間過早配制藥物的劑量不準確粉針劑溶解不當未把好藥物的配伍禁忌關藥物配制過程中不安全因素ICU用藥過程中的不安全因素給藥途徑不正確用藥時間不合理給藥方法不準確給藥速度不合理護士對藥品作用與副反應缺乏全面了解ICU用藥過程中的不安全因素用藥過程中不安全因素護士巡視觀察不到位給藥途徑不正確用藥時間不合理給藥方法不準確給藥速度不合理護士對藥品作用與副反應缺乏全面了解一藥多名、藥名相似制劑多種外包裝相似藥物方面不安全因素臨床用藥過程中的不安全因素藥物方面不安全因素

一藥多名、藥名相似化學名相同而商品名不同：頭孢呋辛2g、頭孢呋辛1.75g（嘉比信）、亞胺培南西司他丁和頭孢哌酮舒巴坦（進口和國產）等藥名相似：氨芐西林舒巴坦與哌拉西林舒巴坦、頭孢哌酮舒巴坦與頭孢哌酮他唑巴坦、三磷酸腺苷與三磷酸胞苷、鹽酸小檗胺（升白胺）與鹽酸小檗堿（黃連素）、他巴唑與地巴唑、阿拉明與可拉明等制劑多種左氧氟沙星針(0.2g、0.4g)、頭孢哌酮他唑巴坦(2.25g、4.5g)、阿托品（0.5mg、5mg）、阿司匹林腸溶片（50mg、75mg、）和拜阿司匹林（0.1g）等

外包裝類似

玻瓶款式一樣，藥品標簽顏色近似，配藥時未仔細查看藥療原則根據醫囑給藥。嚴格執行查對制度正確實施給藥（五準確原則：時間、劑量、藥物濃度、途徑、準確的病人）安全用藥防范措施規范病房藥品的安全管理嚴格用藥操作規程增進醫務之間溝通交流認真觀察病人用藥后的反應加強學習與培訓，不斷提高護士臨床藥理知識形成醫療安全文化氛圍安全用藥防范措施規范病房藥品保管的安全管理內服、注射、外用、消毒藥以及高危藥品、麻醉藥品應分別分類放置。并按有效期時限的先后順序存放使用。各類藥品的瓶簽與藥名相符，標簽明顯、清晰。嚴格執行清點制度。每天清點量，每周檢查藥品的質量。對近期失效（有效期在3個月）藥物注明失效期。需冷藏的藥物如：胰島素、肝素、疫苗、血制品等放冰箱內（2-8℃）保存。易被光線破壞藥物需避光保存。如：Vc、Vk1、氨茶堿、莫西沙星等

病房藥品管理制度毒、麻、精神藥品管理制度高危藥品：（凡是誤用會導致嚴重不良反應甚至危及生命的藥品，如：高濃度電解質制劑、肌肉松弛劑及細胞毒化藥品等）管理要求：專柜放置、標簽清晰、班班清點、使用注意事項、主要不良反應及應急處理。安全用藥防范措施嚴格用藥操作規程嚴格執行三查八對，醫囑處理準確。嚴格無菌操作原則遵循現配現用的原則防范配伍禁忌選用合適的輸液器具詳細詢問過敏史安全用藥防范措施嚴格用藥操作規程給藥途徑準確注意給藥間隔時間，維持血藥濃度注意補液速度必須根據病人的年齡、病情、各種藥物的性質調節補液速度。為達到治療目的，常將多種藥物聯用，但并非所有在治療上有協同作用的便無配伍禁忌。藥物配制時要嚴格執行注射器單用制度；根據藥物性質選擇適宜的溶媒，全面了解配伍藥物的特性，避免盲目；不得用一種藥物溶解另一種藥物或用一個針管同時抽吸兩種藥液；兩種藥物在同一輸液中配伍時，應先加濃度較高者，后加濃度較低者，以降低發生反應的速度。防范配伍禁忌有色的注射用藥物應最后加入，以防有細小沉淀時不易被發現。靜脈輸液時，既要注意同一瓶液體中藥物有無配伍禁忌，也要注意相鄰兩組液體之間的配伍禁忌，若已知兩種藥物連續輸入時會發生藥物反應，應注意避免連續輸入，可用少量生理鹽水沖管或更換輸液器后輸入等方法加以防范.防范配伍禁忌選擇合適的輸液器避光輸液器易發生光化降解的藥物:硝普鈉;硝苯地平、尼群地平、西尼地平、尼莫地平等;維生素B,維生素c,甲鈷胺及葉酸;鹽酸異丙嗪、鹽酸氯丙嗪;喹諾酮類藥物。易氧化的藥物:酚類、烯醇類、芳胺類、吡唑酮類、噻嗪類藥物.抗腫瘤藥物:順鉑,環磷酰胺、阿糖胞苷、尼莫司汀、塞替派、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、阿霉素、米托蒽醌、絲裂霉素及昂丹司瓊等。

給藥途徑準確嚴格按照醫囑及藥物的說明書選擇正確的給藥途徑。注射劑一般在包裝盒上注有“供肌內注射”或“供肌內靜脈注射”。只供肌內注射的藥品不可作靜脈注射。這不僅有藥物純度問題，還因肌內注射劑中可能加入為減少疼痛而添加其它藥物，故不可隨便作靜脈注射用。僅供靜脈注射的制劑中，也有為適應較長時間靜脈點滴而添加穩定劑或緩沖劑的，這些也不能作肌內注射，因此，絕不可“自作主張”任意“代用”而互替。多種藥物不可經同一靜脈注入，避免發生未知的配伍禁忌。給藥途徑準確特殊用藥方式舌下含服硝酸甘油者不可吞服；控釋片、緩釋片以及腸溶片不宜掰碎后服；復方爐甘石洗劑屬于混懸劑，用時必須搖勻。標識到位，提供安全的用藥環境如：腸內營養時要掛放管飼標識并用專用的紫色輸注管以便與靜脈輸液管道區分。給藥時間正確需空腹、飯時、飯前、飯后、睡前服用的藥物需按要求服用。如消化藥在飯時或飯前服用．可及時發揮藥效；對胃腸解痙藥如阿托品等需飯前服；有刺激性藥物需飯后l5-30min服；降壓藥物應根據人體生物鐘節律，服降壓藥每日3次。宜分別在O7：0O、16：00和l9：OO，早晚兩次，用藥量早晨應比下午適當少些，臨睡前不宜服用。催眠藥如巴比妥類需睡前服。給藥時間正確注意給藥間隔時間，維持血藥濃度。糖尿病注射胰島素應在飯前30min內，防止發生低血糖休克；持續使用胰島素泵人的病人，最好lh～2h測量血糖1次。避免出現低血糖昏迷。抗生素使用間隔時間（如：bid、q12h)，嚴格執行。輸液卡上必須明確注明各種藥物的輸注時間。特殊藥物的使用時間要做好重點交班登記。安全用藥防范措施增進醫務之間溝通交流執行醫囑中若發現醫囑差錯或有疑問時應及時與醫師或藥師溝通確認或更正，絕不能盲目執行、被動地去執行。對于一些特殊藥物的使用及時與醫師或藥師溝通安全用藥防范措施認真觀察病人用藥后的反應在進行靜脈輸液或接瓶時，應觀察片刻后才可離開。加強巡視觀察，認真傾聽病人的主訴，及時發現病人用藥后的反應，尤其在用藥后10-15min是藥物反應發生的高峰期．注意觀察局部穿刺處，及時發現藥物外滲及時采取措施。

特殊藥物使用注意事項使用血管活性藥物的注意事項使用血管活性藥物需用微量輸液泵控制滴速嚴密監測生命體征。根據血壓、心率等參數的變化，隨時調整血管活性藥物的滴速血管活性藥物應盡量從中心靜脈輸入。采用專用通路輸入血管活性藥物，不要與中心靜脈壓測量及其他靜脈補液在同一條靜脈管路。縮血管藥和擴