第六節(jié)關(guān)節(jié)鏡檢查

用關(guān)節(jié)鏡檢查關(guān)節(jié)疾病的設(shè)想和研究已有90年的歷史，而廣泛開展這一技術(shù)也有50

年左右的歷史，現(xiàn)在已經(jīng)成為一種比較成熟的診斷方法。開始關(guān)節(jié)鏡僅用于診斷，以后發(fā)展

到作某些手術(shù)治療，達(dá)到不切開關(guān)節(jié)而將診斷和治療相結(jié)合。這樣使需要手術(shù)的病變得以早

期診斷，從而避免了關(guān)節(jié)切開術(shù)，為關(guān)節(jié)外科的發(fā)展作出了重要貢獻(xiàn)。關(guān)節(jié)鏡主要用于四肢

大關(guān)節(jié)，以膝關(guān)節(jié)使用最多，效果也最好。其次是肩關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)，而微

關(guān)節(jié)由于位置較深、操作困難，使用較少。

（一）適應(yīng)癥

1.用于診斷：①非感染性關(guān)節(jié)炎的鑒別。從觀察到的關(guān)節(jié)滑膜的充血和水腫、軟骨損傷

的程度以及關(guān)機(jī)內(nèi)有無晶體物等病理改變，可協(xié)助區(qū)別類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)病及晶體性

關(guān)節(jié)炎。②了解膝關(guān)節(jié)半月板損傷的部位、程度和形態(tài)。③膝關(guān)節(jié)交叉然帶及胭肌肌腱止

點(diǎn)損傷情況。④了解關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨損害情況，有無關(guān)節(jié)內(nèi)游離體等，以確診骨關(guān)節(jié)病，尤其是

醺骨軟骨軟化癥。⑤分析慢性滑膜炎的病因，例如色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎。⑥膝關(guān)節(jié)滑

膜皺裳綜合征及脂肪墊病變的診斷。⑦肩袖破裂的部位、程度及肱二頭肌肌腱粘連情況。⑧

關(guān)節(jié)滑膜活檢。

2.用于研究關(guān)節(jié)內(nèi)病變的變化：在關(guān)節(jié)疾病發(fā)展過程中，可多次進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢查，通過

拍照、錄像或滑膜活檢，可取的其他診斷法所難以得到的資料，對診斷、治療和預(yù)后判斷均

有極大的幫助。

3.用于治療：對膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)的一些病變，在明確診斷后，可在鏡視F用特殊器械進(jìn)

行手術(shù)，而取得滿意效果。例如關(guān)節(jié)灌洗清創(chuàng)術(shù)、膝關(guān)節(jié)撕裂半月板部分或全部切除術(shù)、

半月板邊緣撕裂縫合術(shù)、前交叉韌帶修復(fù)術(shù)、滑膜皺裳切除術(shù)、關(guān)節(jié)內(nèi)粘連松結(jié)術(shù)、脛骨平

臺(tái)或段間峭骨折修整術(shù)、肩袖清創(chuàng)術(shù)、肱二頭肌肌腱粘連松解束及關(guān)節(jié)內(nèi)游離體摘除術(shù)等此

外，四肢大關(guān)節(jié)的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎可行滑膜大部分切除術(shù)。

（二）禁忌證

僅有的一個(gè)絕對禁忌癥是關(guān)節(jié)僵直，因?yàn)樗恋K關(guān)節(jié)鏡的操作。對近期內(nèi)作過關(guān)節(jié)造影

者，由于有繼發(fā)化學(xué)性滑膜炎的可能，如在造影后1周內(nèi)行關(guān)節(jié)鏡檢查可得出假陽性結(jié)果。

有出血性疾病患者術(shù)中出血雖然可用大量生理鹽水沖洗，從而獲得良好視野進(jìn)行診斷，但術(shù)

后可發(fā)生大量關(guān)節(jié)積血。以上兩點(diǎn)，在選擇關(guān)節(jié)鏡檢查時(shí)應(yīng)特別注意。

（三）檢查方法

1.術(shù)前準(zhǔn)備與關(guān)節(jié)切開術(shù)相同。

2.麻醉:對老人肌肉松弛者和無明顯關(guān)節(jié)癥狀的單純診斷性檢查用局部組織麻醉加關(guān)節(jié)

內(nèi)表面浸潤麻醉。對青少年欠合作者、肌肉發(fā)達(dá)者、關(guān)節(jié)內(nèi)有粘連及關(guān)節(jié)疼痛明顯者宜用硬

膜外阻滯麻醉或臂從神經(jīng)阻滯麻醉，以利于檢查時(shí)活動(dòng)關(guān)節(jié)、便于操作，并減少意外。

3.止血帶：關(guān)節(jié)鏡檢查時(shí)使用止血帶雖可減少出血，獲得清晰視野，但常因組織缺血、

蒼白而難以區(qū)別正常和異常機(jī)構(gòu)。少量關(guān)節(jié)內(nèi)出血可用沖洗方法解決影響視野的問題，故通

常不使用止血帶。

4.關(guān)節(jié)鏡插入途徑：膝關(guān)節(jié)從旗韌帶下方內(nèi)、外側(cè)插入均可；肩關(guān)節(jié)從前側(cè)或后側(cè)插入：

踝關(guān)節(jié)從前內(nèi)或前外插入；肘關(guān)節(jié)于屈肘90口位；正中插入；腕關(guān)節(jié)從背側(cè)插入；靚關(guān)節(jié)

從前外側(cè)插入。

5.灌注：在插入關(guān)節(jié)鏡后，應(yīng)用液體充盈關(guān)節(jié)腔以利于觀察，減少損傷。并從關(guān)節(jié)另一

側(cè)插入粗針，以使灌注液對流，保持其清澈透明，同時(shí)將血液及小組織碎塊等重出關(guān)節(jié)腔。

灌注液可用生理鹽水及林格液體，后者更有利于減少滑膜水腫。

6.關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)束后應(yīng)盡可能排除關(guān)節(jié)內(nèi)之灌注液，并注入預(yù)防性抗生素。皮膚切口全

層縫合1?2針，然后用彈性繃帶包扎。若單純作診斷性檢查者，麻醉消失后即可不負(fù)重活

動(dòng)；若同時(shí)行經(jīng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)者，則與關(guān)節(jié)切開手術(shù)后處理相同。術(shù)后1周仍有血性關(guān)節(jié)積液

者，可用生理鹽水加止血?jiǎng)_洗關(guān)節(jié)腔。

（四）并發(fā)癥

1.感染：任何一種關(guān)節(jié)手術(shù)均有感染的可能。但如果消毒嚴(yán)密、操作規(guī)范，關(guān)節(jié)鏡檢查

可避免術(shù)后感染。

2.神經(jīng)損傷：關(guān)節(jié)鏡插入部位偶爾可發(fā)生神經(jīng)損傷。如膝關(guān)節(jié)附近的隱神經(jīng)，踝前外側(cè)

的腓腸神經(jīng)等。但這些都是皮神經(jīng)，有自動(dòng)恢復(fù)的機(jī)會(huì)。肘關(guān)節(jié)插入關(guān)節(jié)鏡損傷正中神經(jīng)，

膝關(guān)節(jié)外側(cè)半月板縫合術(shù)損傷腓總神經(jīng)則后果嚴(yán)重，需要特別注意。

3.器械事故：粗暴的操作，或在局麻下檢查，病人不自覺的突然活動(dòng)關(guān)節(jié)，可使關(guān)節(jié)鏡

彎曲或燈泡破裂。

開放性骨關(guān)節(jié)損傷

開放性骨關(guān)節(jié)損傷是骨關(guān)節(jié)損傷部位的皮膚及其他軟組織破裂，骨關(guān)節(jié)損傷部直接或透

過血腫間接的與外界相通。有時(shí)損傷處與軟組織破損部位相距較遠(yuǎn)，影響診斷，當(dāng)損傷的同

一肢體有軟組織破損時(shí)，應(yīng)考慮有開放性骨折或關(guān)節(jié)損傷的可能。

依據(jù)軟組織損傷的程度，開放性骨關(guān)節(jié)損傷可造成：①損傷部位被污染，帶來了感染的

危險(xiǎn)；②失活的軟組織及失去軟組織覆蓋的骨骼，抵抗力差，容易發(fā)生感染；③軟組織的破

壞影響骨關(guān)節(jié)損傷的愈合及肌肉、肌腱、神經(jīng)、血管和皮膚的功能。第一點(diǎn)在開放性骨關(guān)節(jié)

損傷匯總比較普遍，后兩點(diǎn)取決于軟組織損傷的程度。

開放性骨關(guān)節(jié)損傷的預(yù)后主要取決于軟組織損傷的程度和細(xì)菌污染的程度，兩者相互作

用，其影響超過了損傷的類型。開放性骨折同其他骨折樣，治療的目的是盡快全面地恢復(fù)

患者及肢體的功能，為了達(dá)到這一目的，應(yīng)該遵循以下的原則：①正確認(rèn)識(shí)開放性骨關(guān)節(jié)損

傷軟組織損傷程度；②徹底清創(chuàng)，切除或清除所有失活的組織；③施行適宜的固定術(shù)，穩(wěn)定

骨折端和支持結(jié)構(gòu)：④盡早閉合傷口，消滅創(chuàng)面；⑤合理地使用抗生素；⑥早期施行肌肉和

關(guān)節(jié)無痛性康復(fù)活動(dòng)。使創(chuàng)口順利愈合，并使骨關(guān)節(jié)損傷愈合不受影響，最大限度保持和恢

復(fù)關(guān)節(jié)和肌肉功能。

第一節(jié)開放性骨折的分類

開放性骨折的分類同其他骨折的分類一樣，目前世界上比較常用的分類方法是改良

Gustilo-Anerson法。

一、改良GustilgAnerson分類方法

表：開放性骨折的分類（改良Gustilo-Anerson法

類型傷口污染軟組織損傷程度骨折情況

程度

1<lcm清潔小單純骨折或較輕的粉碎性

骨折

II>lcm中等中等，部分肌肉受中度粉碎性

損

III

一般>10cm高度中度捻挫傷嚴(yán)重粉碎性骨折

一般>10cm高度中度捻挫傷及軟組嚴(yán)重粉碎性骨折

織缺損骨覆蓋差，需要軟組織重

建

一般>10cm高度中度捻挫傷及軟組嚴(yán)重粉碎性骨折

織缺損和損傷（需修復(fù)）骨覆蓋差，需要軟組織重

需要修復(fù)的血管損傷建

1.［型開放性骨折

一般是由低能量外力所致。傷口小于1cm,是由于尖銳的骨端自內(nèi)向外刺破皮膚，形成

開放性骨折，或由利器刺破皮膚所致，盡管處于高度污染的環(huán)境，但細(xì)菌污染的程度較輕。

無或較少的肌肉損傷。應(yīng)當(dāng)注意，不應(yīng)單從傷口的大小來判斷類型，因?yàn)樵谀骋惶囟ㄊ軅h(huán)

境（如農(nóng)田可造成傷口高度污染）或高能量外傷可造成傷口小，但軟組織損傷嚴(yán)重。

2.II型開放性骨折

是由中等能量外傷所致，傷口大于1cm,伴有中度軟組織損傷的開放性骨折，一般為由

外向內(nèi)的開放性骨折。

3.III型開放性骨折

是自外向內(nèi)由高能量外力所致，傷口大于10cm,伴有大量肌肉失活的開放性骨折，骨

折為嚴(yán)重粉碎性且移位明顯。下列情況也應(yīng)視為III型開放性骨折：槍擊傷、有移位的多段骨

折、有骨缺損、并有需要修復(fù)的血管損傷、在農(nóng)田或其他高度污染環(huán)境下受傷。

Hl-a型：骨折處有部分骨膜剝脫，骨折表面軟組織覆蓋不成問題。

IH-b型：骨折處有大量骨膜剝脫，軟組織損傷或缺損程度常需軟組織重建修復(fù)。

IH-c型：伴有需修復(fù)的大血管損傷。

此種開放性骨折的分類，不是單以傷口大小為依據(jù)，而主要根據(jù)軟組織損傷程度和污染

程度來判斷，由于骨折的類型和移位程度能反映外力能量大小，也可間接地反映軟組織損傷

程度，因此應(yīng)給予考慮。

二、根據(jù)損傷病因及損傷情況分類

1.切割傷或穿刺傷

多為銳器或骨折端穿破皮膚造成。創(chuàng)口較整齊，骨折多為單純橫斷或斜行。創(chuàng)口污染較

輕，容易確定損傷范圍。清創(chuàng)容易徹底，如果處理適當(dāng)，療效較好。

2.撕裂、剝脫傷

皮膚或肌肉等可有較大面積的撕裂或剝脫，創(chuàng)口面積達(dá)而且不規(guī)則，并有不同程度的污

染，骨折多呈粉碎型。并且可由皮膚缺損，但損傷組織一般挫傷不嚴(yán)重。

3.絞軋、挫傷

多由重物壓榨、車輪捻挫或機(jī)器絞軋等所致，骨折多為粉碎型或多節(jié)骨折，損傷組織多

失去活力，嚴(yán)重者形成創(chuàng)傷性斷肢。

4.槍彈傷

多為子彈或彈片等所致的投射傷。創(chuàng)口大小范圍及深度等于投射物的速度和爆炸力強(qiáng)弱

有直接關(guān)系。

這種傳統(tǒng)分類方法，雖然不能說明創(chuàng)傷范圍，但可說明損傷性質(zhì)，對清創(chuàng)有一定的參考

價(jià)值。

三、根據(jù)損傷性質(zhì)和皮膚損傷等特點(diǎn)分類

此種分類將開放性骨折分為兩大類，共含7小類。

A類：自內(nèi)向外的開放性骨折。

皮膚損傷為骨折端移位繼發(fā)引起，可分為：

1.端哆出(A1)骨折端由內(nèi)向外刺破皮膚。傷口一般不足2cm,軟組織損傷輕，骨端很

少外露。例如脛骨骨折，近骨折端刺破小腿前側(cè)皮膚。

2.端哆出(A2)寬鈍的骨折端由內(nèi)向外穿破皮膚，傷口多呈橫向，大小與骨端直徑相當(dāng)，

外露骨端不易還納，傷口邊緣皮膚多有挫傷。

3.哆出撕裂(A3)強(qiáng)大暴力使骨端哆出，皮膚沿骨折端縱軸撕裂，長達(dá)20cm以上，傷口

邊緣挫傷嚴(yán)重，撕裂后形成皮瓣的尖端容易壞死。肌肉可有較嚴(yán)重的損傷，骨折段外露很長,

徹底清創(chuàng)后遺留較大缺損。例如，踝關(guān)節(jié)強(qiáng)力內(nèi)翻造成的內(nèi)踝骨折，同時(shí)并發(fā)外踝哆出皮膚

所致的開放傷。此外，骨折端穿破粘膜或體內(nèi)臟器，亦可造成開放性骨折，如骨盆骨折刺破

直腸或肛管時(shí)形成的開放性骨折，即為由內(nèi)向外的開放傷。

B類：自外向內(nèi)的開放性骨折。

暴力作用于局部，同時(shí)損傷軟組織及骨骼。

1.告訴貫通傷(B1)為子彈、彈片等告訴貫穿物穿破皮膚、軟組織，擊斷骨骼。傷口

大小取決于貫穿物。傷口內(nèi)部肌肉組織損傷程度可因貫穿物性質(zhì)不同而異。骨折多呈粉碎型,

多見于戰(zhàn)傷。

2.銳器砍傷(B2)造成皮膚撕裂傷和骨折，如刀斧傷等。創(chuàng)緣較整齊，挫傷不嚴(yán)重，骨

折移位不明顯，傷口雖長，但皮膚損傷面積不大。

3.打擊壓砸傷(B3)重物直接打擊局部造成。骨折多呈粉碎型。皮膚損傷往往極不規(guī)則，

因致傷物不同皮膚損傷的長度和形狀各異，有時(shí)在骨折周圍有一定范圍的傷，不易正確判斷

范圍。

4.捻軋撕脫傷(B4)多為重物擠壓或機(jī)器絞軋所致。皮膚有廣泛撕脫傷，可合并深部組

織如肌肉、神經(jīng)、血管等損傷。骨折常為多發(fā)或多段傷。移位嚴(yán)重并可能有缺損，是開放性

骨折中最嚴(yán)重的一類，治療時(shí)應(yīng)注意控制骨折端的移位。

這種分類方法可以較正確的反映損傷性質(zhì)和損傷程度，有臨床指導(dǎo)意義。但分類較復(fù)雜,

不易牢記，因而未被普遍采用。

四、漢)分類法

A0組織將皮膚、肌肉和肌腱、神經(jīng)及血管損傷進(jìn)行了量化，并在此基礎(chǔ)上對開放性骨

折進(jìn)行了分類。

皮膚損傷(IO)：101為自內(nèi)向外的皮膚破損；102為自外向內(nèi)來的皮膚破裂，邊緣捻挫

<5cm；103皮膚破損，邊緣進(jìn)一步捻挫，失去活力7.5cm；104為廣泛的全層皮膚捻搓、擦

傷、大范圍開放脫套，皮膚缺損。

肌肉/肌腱損傷(MT)：MT1為無肌肉損傷；MT2為局限性肌肉損傷，僅在一個(gè)筋膜間隔中；

MT3為廣泛肌肉損傷，在兩個(gè)筋膜間隔中；MT4為肌肉缺損，肌腱斷裂，廣泛肌肉捻挫；MT5

為筋膜間隔綜合征，損傷區(qū)域廣泛。

神經(jīng)血管損傷(NV)：NV1為無神經(jīng)血管損傷；NV2為單獨(dú)神經(jīng)損傷；NV3為局部血管損

傷；NV4為廣泛、節(jié)段性血管損傷；NV5為神經(jīng)血管同時(shí)損傷。

I度開放性骨折101(MT廣4,NV1~4):是指皮膚被骨折端自內(nèi)向外穿破。必須強(qiáng)調(diào)指出，

所謂I度只適用于外科醫(yī)生明確皮膚損傷是自內(nèi)向外造成的，也可表現(xiàn)為皮膚傷口小但隱蔽

著大的深部軟組織損傷，特別是涉及深部肌肉與血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)的損傷。

II度開放性骨折102(MT1、5,NV廣4)：是從外部造成的皮膚破損。包括碾壓致皮膚皮下

組織和肌肉的中度損傷，骨折的嚴(yán)重程度可有不同。

HI度開放性骨折I03~4(MT2~5,NV2、5)：通常是指高能量損傷合并有皮膚、皮下組織、

肌肉和神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的廣泛損傷。經(jīng)常發(fā)生感染，高速槍傷包括在這一類型中。

以上分類方法，各有優(yōu)缺點(diǎn)。均未涉及潛在開放性骨折。潛在開放性骨折主要有兩種情

況：①由于重力碾挫，使皮膚皮下廣泛的剝離，但無開放傷口，同時(shí)造成骨折，剝離的皮膚

經(jīng)常部分或全部壞死，骨折部與外界相通，形成開放性骨折，因此稱為潛在開放性骨折，但

如果骨折周圍有完整的肌肉層包裹，即使皮膚壞死，也不會(huì)形成開放性骨折；②骨折端移位,

骨折后部分移位的骨端，尤其像軟組織較薄的脛骨骨折的上骨折端，自內(nèi)向外壓迫皮膚，但

尚無穿通，如不能及時(shí)解除壓迫，極易形成局部皮膚壞死，轉(zhuǎn)化為開放性骨折。

對于潛在開放性骨折的處理，應(yīng)該及早準(zhǔn)確的作出判斷，采取必要措施，盡量避免轉(zhuǎn)化

為開放性骨折。如果對那些部分皮膚會(huì)潰變?yōu)閴乃烙^察不嚴(yán)密，判斷失誤，采取不恰當(dāng)?shù)奶?/p>

理方法，就可能變成開放性骨折，帶來嚴(yán)重的后果。

開放性骨折，不論哪種傷因和損傷程度是否嚴(yán)重，共同的病理特點(diǎn)是以創(chuàng)口為中心，向

外出現(xiàn)不同的3個(gè)創(chuàng)傷反應(yīng)區(qū)。即第一區(qū)為創(chuàng)口中心區(qū)：組織直接遭受損傷，可能有多種異

物(泥土、布片、彈片等)存留，也必然有大量細(xì)菌帶入創(chuàng)口。第二區(qū)為損傷組織的邊緣區(qū)：

各種組織(肌肉、肌腱等)被挫傷，可因此發(fā)生缺血或壞死，有利于細(xì)菌的侵入、存留和繁

殖。第三區(qū)為傷口外層的組織震蕩反應(yīng)區(qū)：該區(qū)內(nèi)的組織可呈現(xiàn)水腫、滲出、變性以及血管

痙攣，因此活力降低，容易發(fā)生感染或使感染擴(kuò)散。

一般銳器傷，第一區(qū)組織挫傷范圍小，第2?3區(qū)的范圍相應(yīng)也小。骨折端穿刺傷的軟

組織損傷更輕，2?3區(qū)范圍更小。鈍性暴力傷，組織損傷嚴(yán)重，2?3區(qū)范圍也相應(yīng)增大。

認(rèn)識(shí)創(chuàng)傷性質(zhì)和其病理特點(diǎn)是正確了解傷情的基礎(chǔ)。清創(chuàng)時(shí)不僅應(yīng)該做好第一區(qū)的清創(chuàng),2~

3區(qū)內(nèi)也應(yīng)根據(jù)組織損傷程度進(jìn)行相應(yīng)的清創(chuàng)處理。

第二節(jié)開放性骨折的處理原則

開放性骨折處理是一個(gè)多環(huán)節(jié)的非常復(fù)雜的問題，任何一個(gè)環(huán)節(jié)處理稍有不當(dāng)，就可能

產(chǎn)生一系列的問題。對開放性骨折的處理目前公認(rèn)的治療原則包括：①反復(fù)徹底的清創(chuàng)；②

使用內(nèi)外固定保持骨折端穩(wěn)定；③適合的傷口閉合；④合理應(yīng)用廣譜抗生素。

Tooms根據(jù)Gustilo、Burgess,Tscheme,A0組織和其他一些治療原則，加以綜合，提

出以下的治療原則：①視所有開放性骨折為急診；②進(jìn)行全身徹底檢查以發(fā)現(xiàn)有危及生命的

損傷；③在急診室開始應(yīng)用抗生素(最遲也要在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行)，一般連續(xù)用2?3d；④立

即清創(chuàng)，充分清洗，對H型及III型開放性骨折應(yīng)在24?72h內(nèi)反復(fù)清創(chuàng)沖洗；⑤穩(wěn)定骨折；

⑥必要時(shí)傷口開放5?7d；⑦早期行自體骨移植；⑧傷肢康復(fù)鍛煉。

一、清創(chuàng)術(shù)

清創(chuàng)的目的是清除開放性骨折傷口內(nèi)異物、失活的組織，以減少細(xì)菌的污染，使開放污

染的傷口轉(zhuǎn)變?yōu)榻咏鼰o菌的創(chuàng)面，從而為組織修復(fù)和骨折治療創(chuàng)造條件。徹底清創(chuàng)?直被認(rèn)

為是預(yù)防感染的最主要的步驟，許多研究表明，被污染的傷口組織中細(xì)菌數(shù)量與傷口感染的

發(fā)生有明顯的關(guān)系。Moore在53例開放性骨折中行細(xì)菌學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，傷口組織中細(xì)菌數(shù)＞10

個(gè)/g者感染發(fā)生率為50%,而傷口組織匯總細(xì)菌數(shù)＜10個(gè)/g者，感染率僅為5%?Merritt

研究發(fā)現(xiàn)，清創(chuàng)前創(chuàng)面組織細(xì)菌數(shù)量與感染的發(fā)生無相關(guān)性，而清創(chuàng)創(chuàng)面組織中細(xì)菌數(shù)量與

感染的發(fā)生有明顯關(guān)聯(lián)性。Gristina認(rèn)為感染是否發(fā)生取決于傷口組織與細(xì)菌之間的“比

賽”結(jié)果，如果組織細(xì)胞增長快，將創(chuàng)面及固定物表面覆蓋，且表面有中性粒細(xì)胞浸潤，傷

口將不發(fā)生感染；相反如果在組織細(xì)胞覆蓋創(chuàng)面及固定物表面之前，細(xì)菌媳婦在壞死失活組

織及內(nèi)固定物表面并繁殖，則結(jié)果就發(fā)生感染。徹底清創(chuàng)去除壞死失活組織能減少細(xì)菌的數(shù)

量、降低細(xì)菌的附著、刺激組織細(xì)胞的增生，從而降低了傷口感染的發(fā)生。因此正確實(shí)施清

創(chuàng)術(shù)是開放性骨折早期處理的關(guān)鍵。

(-)清創(chuàng)術(shù)的時(shí)限

任何開放性損傷，均應(yīng)爭取盡早進(jìn)行清創(chuàng)手術(shù)。通常傷后6?8h以內(nèi)，污染傷口的細(xì)菌

尚未侵入細(xì)菌深部，是清創(chuàng)術(shù)的黃金時(shí)間，對于污染不太嚴(yán)重的創(chuàng)口，基本上可以做到徹底

清創(chuàng)。即使超過6?8h,在24h以內(nèi)，感染尚未確立，在抗生素的有效使用下進(jìn)行清創(chuàng)也是

有益的。超過24h的污染創(chuàng)口，已有細(xì)菌侵襲深部組織，造成感染，原則上不應(yīng)施行徹底清

創(chuàng)。簡單清除明顯壞死的組織和異物，及那里通常的引流，留待二期處理。在伴有嚴(yán)重的軟

組織損傷的H型和HI型開放性骨折中，由于首次清創(chuàng)時(shí)難以完全識(shí)別出壞死失活的組織，故

一次清創(chuàng)不能完全清除所有的壞死和失活組織，需要在以后的48?72h內(nèi)多次清創(chuàng)，才能得

到一個(gè)干凈的創(chuàng)面。所以反復(fù)徹底清創(chuàng)是預(yù)防傷口感染的首要的和最根本的措施。

(-)清創(chuàng)術(shù)的步驟和藥店

1.刷洗刷洗是利用毛刷和肥皂水機(jī)械地清除傷肢皮膚上的污垢和污染的細(xì)菌，并用大

量清水或無菌生理鹽水沖洗創(chuàng)面，以達(dá)到初步清創(chuàng)的目的。

清洗傷肢應(yīng)在良好的麻醉下，嚴(yán)格按照無菌要求，徹底清洗傷肢和創(chuàng)面四周健康組織上

的污垢和塵土。刷洗時(shí)用的手套、刷子和肥皂水均應(yīng)消毒無菌。使用3把刷子共刷洗3遍，

每次刷完后用自來水、生理鹽水沖洗或1：1000苯扎浪鏤溶液浸泡5min。如有濁垢可用乙

酸脫去。沖洗液不應(yīng)流入創(chuàng)面，以防加重污染。刷洗后，將肢體擦干，然后常規(guī)消毒，蓋無

菌單巾注意做到手術(shù)搬動(dòng)患肢時(shí)，使未消毒部位不在手術(shù)區(qū)外露。

2.清創(chuàng)清創(chuàng)是使用刀剪等器械清除異物，特別是有機(jī)異物，切除受污染的和失去生命

力的組織，為傷口的愈合創(chuàng)造良好條件。清創(chuàng)的基礎(chǔ)是對傷口皮膚以及傷口內(nèi)組織活力的正

確判斷。

要做到徹底清創(chuàng)，必須按一定順序，先外后內(nèi)，由淺入深地仔細(xì)操作。

(1)皮膚：首先根據(jù)傷口部位、污染程度和毀損范圍，沿肢體縱軸擴(kuò)大皮膚傷口，以

能充分暴露深部傷口為準(zhǔn)，一般延長傷口至傷段肢體的直徑長度為佳，清除已被挫傷失去活

力的皮膚，將不整齊的皮膚邊緣切除1?2mm,同時(shí)清除已剝脫皮瓣的皮下脂肪。凡皮下組

織已被挫傷失活，或切除后新的創(chuàng)緣仍無滲血的皮膚，均因進(jìn)一步清創(chuàng)。

(2)深筋膜：沿肢體縱軸切開深筋膜，以防組織腫脹，內(nèi)壓增加，導(dǎo)致組織缺血。胭

部、肘部遠(yuǎn)端有嚴(yán)重外傷，或在大血管重建術(shù)后，筋膜切開術(shù)對防止筋膜間隔綜合征的發(fā)生

尤為重要，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行。

(3)肌肉：失去活力的肌肉是非常好的細(xì)菌培養(yǎng)基，如不徹底清除，極易發(fā)生感染，

特別是厭氧菌感染。因此肌肉清創(chuàng)要較其他組織徹底。不可為保留肌肉的功能而影響清創(chuàng)的

徹底性；肌肉有很強(qiáng)的代償能力，當(dāng)肌肉殘留10%的肌腹及肌腱時(shí)，就能較好地恢復(fù)原肌肉

的功能。清創(chuàng)時(shí)對肌肉的活力，不易正確判斷，?般根據(jù)肌肉的顏色(color)、收縮力()

contractility),肌肉韌性(consistency)及出血情況(capacitytobleed),即所謂的

“4c”標(biāo)準(zhǔn)判斷，色澤鮮紅，切割時(shí)創(chuàng)面滲血，鉗夾時(shí)有收縮，肌肉有一定韌性，是肌肉保

持活力的標(biāo)志；如色澤暗紅無張力，切時(shí)不出血，鉗夾不收縮，表示無生機(jī)，應(yīng)予以清除。

Scully比較了上述4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)與肌肉組織學(xué)關(guān)系，認(rèn)為肌肉的韌性和出血情況在判斷肌肉活

力方面更可靠，因?yàn)楹笳咭资苤寡獛А⑿菘思按笱軗p傷影響。

(4)肌腱：污染嚴(yán)重失去生機(jī)的肌腱，給予切除，如為整齊的切割傷，應(yīng)一期縫合，

肌肉可回縮喪失功能，尤其是兒童患者，處理時(shí)更應(yīng)盡量縫合，以便恢復(fù)肌肉功能。

(5)血管：血管損傷后如果對患肢血供影響不大，清創(chuàng)后可不吻合；對主要血管損傷，

清創(chuàng)后應(yīng)在無張力下，一期縫合，必要時(shí)應(yīng)行自體血管移植。

(6)神經(jīng)：神經(jīng)斷裂如無功能影響者，清創(chuàng)后可不吻合。對神經(jīng)干損傷，清創(chuàng)徹底盡

量一期修復(fù)。如有缺損或斷端回縮不易吻合時(shí)，清創(chuàng)時(shí)不可單純?yōu)榱颂讲樯窠?jīng)進(jìn)行廣泛暴露,

應(yīng)留待二期處理。

(7)骨折端：?般骨皮質(zhì)污染深部不會(huì)超過0.5?1mm,松質(zhì)骨及骨髓腔至多滲透1cm

左右。因此污染明顯的骨折端，用刀片刮除或清洗，即可達(dá)到清創(chuàng)要求。骨髓腔內(nèi)如有污染

可用刮匙深入髓腔1?2cm,將其刮除。為防止骨缺損，只有完全游離的小骨片可以清除。

達(dá)骨片即使完全與軟組織分離，清洗干凈后，亦應(yīng)放回原處，不可輕易摘除，以免發(fā)生骨缺

損，造成骨不連。

(8)異物及組織碎片：創(chuàng)口中的異物、組織碎片、血凝塊等，均應(yīng)徹底清除。但異物

如為鐵片、子彈等無機(jī)物質(zhì)，投射部位深，不在創(chuàng)面表層，亦可暫不取出，留待二期處理。

(9)創(chuàng)口清洗：手術(shù)開始前用等滲鹽水清洗污染創(chuàng)口表層的泥垢和異物，清創(chuàng)手術(shù)結(jié)

束后，應(yīng)用大量鹽水沖洗創(chuàng)腔，徹底清除血凝塊、組織殘?jiān)臀⑿Φ漠愇铮⑦M(jìn)一步止血。

近年來不少報(bào)道推薦采用噴射脈沖沖洗法，其原理是用高壓氣體將水壓出，通過脈沖發(fā)生器,

將直流變成脈沖水流，每分鐘以800~1200次速度噴水700ml左右,每平方厘米壓力為2?

2.5kg。實(shí)驗(yàn)證實(shí)這種方法不僅可以避免直流沖水時(shí)持續(xù)壓力造成的組織沖擊損傷，而且脈

沖水流有增壓期和減壓期，組織得以舒縮，使異物松動(dòng)容易排除，清創(chuàng)效果可較持續(xù)沖洗高

處兩倍左右，沖洗后沒有異物所致的組織反應(yīng)，細(xì)菌數(shù)量少，是有效的沖洗方法。

沖洗用書除等滲鹽水外，主張用碘制劑配成低濃度沖洗液聚維酮碘，對污染嚴(yán)重的創(chuàng)口

較好。對某些特殊類型的創(chuàng)面，尤其是厭氧菌感染可能者，用1：1000~2000苯扎浪錢或

3%過氧化氫溶液浸泡也有較好的效果，臨床實(shí)踐證明，這些化學(xué)消毒劑，對傷口愈合無不良

反應(yīng)。

創(chuàng)口清創(chuàng)是清創(chuàng)術(shù)中十分重要的步驟。一般創(chuàng)口較大的長骨開放性骨折，沖洗液用量約

為10~14Lo但沖洗不能代替清創(chuàng)手術(shù)，只有在徹底清創(chuàng)基礎(chǔ)上，沖洗才能有效。這是清創(chuàng)

術(shù)中十分重要的問題。

清創(chuàng)術(shù)后，不論一期縫合或二期閉合創(chuàng)口，均應(yīng)在傷U低位或另外切口放置引流并保持

引流通暢。

此外，清創(chuàng)術(shù)時(shí)，?般不應(yīng)使用止血帶，以利于辨認(rèn)組織活力，防止組織缺氧。如果急

救處理時(shí)已上止血帶，應(yīng)在手術(shù)前做好充分準(zhǔn)備，然后將其放松，使傷肢及早恢復(fù)血供，便

于觀察組織活力情況。單純?yōu)榱耸中g(shù)方便，隨意使用止血帶，不僅延長缺血時(shí)間，還由于不

易辨認(rèn)組織活力，必然達(dá)不到清創(chuàng)要求，甚至切除正常組織，清創(chuàng)術(shù)時(shí)必須注意防止。

總之，一般開放傷，創(chuàng)口多部規(guī)則，又有不同程度的污染，清創(chuàng)時(shí)如不注意嚴(yán)格消毒和

操作規(guī)程，極易使污染擴(kuò)散，導(dǎo)致手術(shù)失敗，影響骨折治療。因此必須按照無菌手術(shù)原則，

耐心細(xì)致的循序進(jìn)行，也就是要根據(jù)傷口形狀，按解剖層次選擇手術(shù)起點(diǎn)，逐步擴(kuò)大手術(shù)范

圍，先淺層，后深層。未清創(chuàng)的組織不可遺漏，直到徹底清創(chuàng)為止。

二、骨折的固定

開放性骨折的治療中，首先遇到的問題便是能不能預(yù)防感染，能不能使傷口不發(fā)生壞死

而順利愈合，這兩個(gè)問題是密切相關(guān)的。能防止感染就相對地減少了皮膚壞死的機(jī)會(huì)，而能

避免皮膚壞死，又會(huì)有利于防止繼發(fā)感染。無論是針對感染，還是針對壞死，最根本的措施

主要是徹底清創(chuàng)。但即使徹底清創(chuàng)，如不能有效地控制骨折端，仍有可能發(fā)生感染和壞死，

因?yàn)椋孩俟钦蹚?fù)位固定后，同時(shí)也恢復(fù)了肢體神經(jīng)血管的正常序列，有利于肢體的血液循環(huán)，

有利于靜脈和淋巴液回流，減小了肢體的腫脹，骨折短縮畸形的克服，能減小死腔的發(fā)生，

這些都有利于傷U局部防御體系的建立和維持。②徹底清創(chuàng)后，往往遺較大的創(chuàng)面，需要植

皮覆蓋，而在有骨折的不穩(wěn)定的肢體上植皮，往往影響成活，甚至根本無法成活。長期存在

創(chuàng)面，感染時(shí)難以絕對避免的。③自內(nèi)而外的開放性骨折，在清創(chuàng)縫合或植皮后，骨折端往

往存在再移位的趨勢，沿原開放途徑自內(nèi)而外地壓迫皮膚，造成壞死，甚至感染。④骨折固

定后有利于肌肉及關(guān)節(jié)的康復(fù)。

可見，在徹底清創(chuàng)以后，必須采取可靠的手段來穩(wěn)定骨折端，所有適用于閉合性骨折的

方法在一定條件下都可以應(yīng)用于開放性骨折，如石膏固定、牽引、外固定支架，內(nèi)固定器材

如髓內(nèi)針、鋼板、螺釘?shù)龋珣?yīng)充分考慮開放性骨折中軟組織受損的這一特殊情況。在選擇

開放性骨折固定方法時(shí)應(yīng)遵循以下原則：①不能因內(nèi)固定而進(jìn)一步損傷軟組織；②應(yīng)維持骨

骼的長度，特別是下肢和前臂；③能達(dá)到良好的骨折對位，特別是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的關(guān)節(jié)面。

（一）石膏固定

石膏固定在開放性骨折中的應(yīng)用受到很大限制，主要原因是不利于開放性骨折的傷口護(hù)

理及術(shù)后肢體的腫脹與石膏外部固定物的束縛內(nèi)外夾攻，很可能造成比皮膚壞死更為嚴(yán)重的

后果，即肌肉的壞死至肢體的壞死等因素。在I型和部分n型開放性骨折中，骨折復(fù)位后穩(wěn)

定，對位對線良好，可采用石膏管型固定，特別是兒童，為利于傷口的處理，在傷口部位石

膏開窗換藥，如肢體腫脹明顯，為防止并發(fā)癥，可沿肢體的縱軸單側(cè)剖開石膏管型，對于I

型或11型脛骨不穩(wěn)定性開放性骨折，如無其他方法也可選用石膏固定加脛骨上段的克氏針。

（二）牽引

山于牽引延長了患者住院時(shí)間，影響全身功能康復(fù)，使其在開放性骨折中的應(yīng)用受到了

限制。但在下列情況，牽引仍不失為?種可供選擇的方法：①股骨干的開放性骨折清創(chuàng)后可

先行脛骨結(jié)節(jié)牽引，術(shù)后10?14d后傷口愈合，再行閉合髓內(nèi)針固定，有人報(bào)道其感染發(fā)生

率低于清創(chuàng)后直接行髓內(nèi)針固定；②對于兒童的股骨干開放性骨折可行屈懿屈膝各90口的

脛骨結(jié)節(jié)牽引治療，有利于傷口的護(hù)理和治療；③脛骨遠(yuǎn)端的開放性pilon骨折，部分患者

由于軟組織損傷及腫脹嚴(yán)重，嚴(yán)重粉碎性骨折；④或其他全身性疾病不能行外固定架或內(nèi)固

定，或只能行關(guān)節(jié)面骨折塊簡單的內(nèi)固定時(shí)，應(yīng)行跟骨牽引10?12周治療；⑤開放性骨盆

和靚臼骨折，特別上下不穩(wěn)定的骨盆骨折也可行脛骨結(jié)節(jié)牽引。

（三）外固定架

自第二次世界大戰(zhàn)以來，外固定架在開放性骨折中的應(yīng)用越來越廣泛。近年來，外固定

架設(shè)計(jì)的多樣性可運(yùn)用于不同部位，不同類型的骨折，但主要是應(yīng)用于HI型開放性骨折及骨

盆的開放性骨折，不管何種設(shè)計(jì)類型的外固定架，其優(yōu)點(diǎn)是：對于大部分部位的骨折安裝容

易，能使骨折達(dá)到解剖復(fù)位，并能穩(wěn)固維持其復(fù)位；外固定造成較少的軟組織損傷，從而減

低了感染的發(fā)生率；對于大多數(shù)患者，由于骨折穩(wěn)定可以早期活動(dòng)，有利于關(guān)節(jié)和肌肉的康

復(fù)，特別是對于多發(fā)骨折患者，由于可以早期允許患者下床，有利于心肺康復(fù)。其主要缺點(diǎn)

是：對于骨折類型復(fù)雜傷口較大者，外固定架的安裝復(fù)雜且費(fèi)時(shí)；穿針束縛了肌肉肌腱活動(dòng)，

從而干擾組織重建中皮瓣的轉(zhuǎn)移，特別是在肌肉豐厚的股骨和肱骨，盡管外固定架降低了傷

口部位的骨壞死和穿針?biāo)蓜?dòng)而繼發(fā)感染;較長時(shí)間的應(yīng)用無負(fù)重外固定架由于應(yīng)力阻擋易引

起骨折延遲愈合或不愈合。

1.外固定架在開放性骨折治療中的應(yīng)用原則不管何種類型的外固定架,在開放性骨折

中應(yīng)用都應(yīng)遵循以下原則：

(1)徹底的清創(chuàng)；

(2)應(yīng)用外固定架不能改變局部傷口的處理原則；

(3)應(yīng)用外固定架應(yīng)盡量達(dá)到解剖復(fù)位及骨折端最大的接觸面積；

(4)為了防止穿針部位的骨壞死，應(yīng)選用大小適宜、鋒利、可自動(dòng)水降溫的鉆頭；

(5)應(yīng)避免損傷神經(jīng)血管及穿針束縛肌肉肌腱活動(dòng)；

(6)外固定架對骨折的固定作用可通過以下措施來加強(qiáng)：①在遠(yuǎn)離皮質(zhì)部用粗大、帶

螺紋的穿針，靠近皮質(zhì)部用不帶螺紋的穿針。②在標(biāo)準(zhǔn)的4針外固定中，兩針應(yīng)盡量靠近骨

折部位，兩針應(yīng)遠(yuǎn)離骨折部位，4針都應(yīng)傳入骨質(zhì)較好的部位。③連接桿應(yīng)盡量靠近肢體，

如需要進(jìn)一步穩(wěn)定骨折，可增加連接桿或用半環(huán)形外固定架，或用兩個(gè)單臂外固定架，兩架

應(yīng)盡量呈90口或在兩個(gè)連接桿之間增加一橫桿。

2.適應(yīng)癥

外固定架主要應(yīng)用于III型開放性骨折，由于上肢遭受的暴力常常較下肢小，傷口亦小，

因此外固定架的應(yīng)用在下肢較上肢廣泛。

(1)上肢開放性骨折：由于肱骨有較豐厚的肌肉覆蓋，主要應(yīng)用內(nèi)固定物，外固定架

應(yīng)用較少。適用于嚴(yán)重粉碎性骨折，骨質(zhì)差無法應(yīng)用內(nèi)固定的患者。外固定架以單側(cè)或雙側(cè)

支架為主，由于上臂的神經(jīng)血管緊鄰肱骨走行，特別是槎神經(jīng)，閉合穿針容易損傷神經(jīng)血管,

應(yīng)切開穿針。對于有大量軟組織損傷骨缺損及不穩(wěn)定的“浮動(dòng)肘”開放性骨折，可選用單側(cè)

外固定架固定于肱骨與尺骨之間。對于開放性、不穩(wěn)定的粉碎性極骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，可選

用單側(cè)外固定架固定于槎骨的后外側(cè)和第二或第三章骨之間。

(2)脊柱的開放性骨折：較少應(yīng)用外固定架，部分學(xué)者應(yīng)用經(jīng)椎弓根螺絲針外固定架

治療脊柱開放性骨折。

(3)骨盆開放性骨折：由于外固定架可以及時(shí)維持骨盆骨折的穩(wěn)定性，控制出血，使

軟組織處理較容易，特別是肛門及會(huì)陰部軟組織撕裂者，使外固定架在開放性骨盆骨折中應(yīng)

用非常廣泛。外固定架可以糾正翻書洋骨盆骨折的旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，對于垂直不穩(wěn)定的骨盆骨折,

外固定不能有效的控制骨盆上下的穩(wěn)定性，雖然有許多復(fù)雜的外固定架試圖解決此類問題，

但都不確切，應(yīng)同時(shí)行下肢的骨牽引或近期行內(nèi)固定，對大多數(shù)骨盆骨折，每側(cè)骼翼穿入兩

枚骨圓針，作外固定作用。

（4）下肢開放性骨折：股骨的開放性骨折較少應(yīng)用外固定架，對于股骨上段嚴(yán)重粉碎

性骨折無法應(yīng)用內(nèi)固定或污染特別嚴(yán)重，可選用外固定架。股骨牌上骨折同脛骨平臺(tái)骨折和

脛骨下段Pilon骨折一樣，是由于較大暴力引起，軟組織損傷嚴(yán)重，應(yīng)用內(nèi)固定感染率高,

有學(xué)者報(bào)道感染率高達(dá)15%?20?。可選用簡單的內(nèi)固定架固定關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊，結(jié)合應(yīng)用外

固定架。脛腓骨開放性骨折在外固定架應(yīng)用中最為廣泛。

（四）內(nèi)固定

以往在開放性骨折的治療中，是否行內(nèi)固定治療存有爭議，反對在開放性骨折中使用內(nèi)

固定的主要理由是：在開放性骨折行內(nèi)固定，會(huì)由于廣泛剝離以及內(nèi)固定物本身的異物刺

激，而增加感染的機(jī)會(huì)，甚至可能造成骨髓炎。1972年Gustilo報(bào)道，未用內(nèi)固定物治療

的各型開放性骨折的感染率為1型0臨H型3.8%,III型9'而應(yīng)用內(nèi)固定的各型開放性骨

折的感染率分別為1型（W,II型1.8%,11118.4%,可見HI型開放性骨折應(yīng)用內(nèi)固定感染率明

顯提高，因此反對在HI型開放性骨折中應(yīng)用內(nèi)固定。由于手術(shù)調(diào)劑那逐漸改善，清創(chuàng)技術(shù)日

益提高，以及在合理使用抗生素的條件下，感染的發(fā)生率明顯下降，近幾年的臨床報(bào)道結(jié)果

顯示,HI型開放性骨折應(yīng)用內(nèi)固定治療，急性感染發(fā)生率為8.9%,慢性感染發(fā)生率僅為0.8%。

盡管如此，仍可看出由于使用內(nèi)固定所致的感染與使用內(nèi)固定所帶來的益處相比是微不足道

的。

1.適應(yīng)癥

（1）所有I型和某些H型開放性骨折：可根據(jù)閉合性骨折的治療原則用標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)固定

方法進(jìn)行治療。

（2）關(guān)節(jié)內(nèi)骨折：同閉合性骨折有一樣，行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定有利關(guān)節(jié)軟骨的愈合，有利于

關(guān)節(jié)的早期活動(dòng)以得到良好的功能恢復(fù)。因此I型開放性骨折應(yīng)立即行內(nèi)固定，對于H型和

IH型開放性骨折，由于感染率相對較高，應(yīng)結(jié)合軟組織損傷的程度，污染情況及骨折類型全

面考慮，對于簡單的骨折，行內(nèi)固定后不增加軟組織損傷程度，如內(nèi)外靚骨折，簡單的螺釘

固定就能取得滿意效果；對于嚴(yán)重、復(fù)雜的H、山型開放性骨折可先行仔細(xì)的清創(chuàng)，一周后

如無感染情況，再進(jìn)一步行內(nèi)固定。如果軟組織損傷和污染情況或骨折粉碎無法實(shí)施堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)

固定則應(yīng)將內(nèi)固定延遲3周以后，先在牽引下行關(guān)節(jié)的早期活動(dòng)，盡量避免一方面應(yīng)用內(nèi)固

定增加感染的危險(xiǎn)性，另一方面內(nèi)固定不夠堅(jiān)強(qiáng)需行外固定而影響功能的恢復(fù)。

（3）長骨干骨折：許多長骨干骨折內(nèi)固定已證實(shí)較外固定架或其他外固定有效。

（4）伴有血管損傷的開放性骨折：在血管損傷修復(fù)前后修復(fù)后行骨折的內(nèi)固定，以利

于肢體血液循環(huán)的恢復(fù)。

（5）老年人：利于早期起床活動(dòng)。

（6）多發(fā)性骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷。

（7）斷肢：斷肢是一種特殊的嚴(yán)重開放性骨折，斷指再植是在徹底清創(chuàng)，普遍使用內(nèi)

固定穩(wěn)定骨折端的基礎(chǔ)上進(jìn)行血管吻合的，骨折內(nèi)固定是斷肢再植成功的一個(gè)重要條件，在

徹底清創(chuàng)的基礎(chǔ)上使用內(nèi)固定并不增加感染的危險(xiǎn)。

利用內(nèi)固定物來固定開放性骨折的骨折端必須可靠，否則便不能充分體現(xiàn)其優(yōu)點(diǎn)，內(nèi)固

定方法的選擇應(yīng)根據(jù)開放性骨折的類型、骨折粉碎程度、部位、技術(shù)和設(shè)備條件等多種因素

綜合考慮。由于開放性骨折的局部損傷往往較嚴(yán)重，有些骨折的骨膜也已廣泛剝離，因此在

行內(nèi)固定時(shí)，往往可利用已存在的條件，而不需再做過多的骨膜剝離。

2.內(nèi)固定器材的選擇內(nèi)固定器材可根據(jù)情況選擇髓內(nèi)針、鋼板螺釘。

（1）髓內(nèi)針：近年來，在開放性骨折治療中使用髓內(nèi)針，特別是內(nèi)鎖髓內(nèi)針來固定骨

折的報(bào)道逐漸增多，使用內(nèi)鎖髓內(nèi)針在I型和n型甚至川型開放性骨折的治療中均可獲得滿

意的效果。目前爭論的主要問題是：①一期行髓內(nèi)針固定還是二期或延遲髓內(nèi)針固定？②擴(kuò)

髓與不擴(kuò)髓？哪一個(gè)更有優(yōu)越性？

在過去，髓內(nèi)針固定常是在擴(kuò)髓后使用，在開放性骨折中一期使用髓內(nèi)針固定有很高的

的感染率，且感染非常嚴(yán)重，認(rèn)為是損傷了髓內(nèi)血運(yùn)，故主要在I型開放性骨折中使用。隨

著一些不需擴(kuò)髓而使用的髓內(nèi)針內(nèi)固定在不擴(kuò)髓條件下在開放性骨折治療中取得了很大成

功。在I、II型開放性骨折中使用不擴(kuò)髓內(nèi)鎖髓內(nèi)針取得的效果與其他固定方法相比感染率

相近，但畸形愈合及不愈合的發(fā)生率卻很低。目前已有關(guān)于在HI型開放性骨折中一期行不擴(kuò)

髓內(nèi)鎖髓內(nèi)針固定的報(bào)道。Tornetts等治療29例H1B型開放性骨折，其中15例行不擴(kuò)髓內(nèi)

鎖髓內(nèi)針固定，14例行外固定架固定。結(jié)果發(fā)現(xiàn)前者在肢體活動(dòng)受限和骨折成角方面略好

于后者。二者在骨折愈合活動(dòng)受限方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但前者方法便于軟組織的處理和

早期植骨，且易于被患者接受。缺點(diǎn)是手術(shù)忖間長且需要放射設(shè)備。

A0/ASIF學(xué)派認(rèn)為在開放性骨折中使用較細(xì)實(shí)心的不擴(kuò)髓的內(nèi)鎖髓內(nèi)針可提供足夠的

穩(wěn)定，沒有髓內(nèi)針被卡位的危險(xiǎn)。由于髓內(nèi)針為實(shí)心，提供給細(xì)菌生長的死腔含笑。所以，

不擴(kuò)髓的內(nèi)鎖髓內(nèi)針可能會(huì)成為外固定架以外的治療嚴(yán)重開放性骨折的另一個(gè)可供選擇方

法。但使用較細(xì)的不擴(kuò)髓的髓內(nèi)有其相應(yīng)的缺點(diǎn)，主要是骨折端不十分穩(wěn)定，有時(shí)需要石膏

外固定，髓內(nèi)針針體斷裂和內(nèi)鎖螺釘斷裂也是常見的并發(fā)癥。內(nèi)鎖髓內(nèi)針在ni型開放性骨折

中的使用，還需要進(jìn)一步臨床資料來證實(shí)。

延遲或二期髓內(nèi)針固定常是在擴(kuò)髓后使用。通常是初期使用外固定架治療，使軟組織愈

合后行內(nèi)鎖髓內(nèi)針固定。擴(kuò)髓后可提供更好的骨折穩(wěn)定性，并且擴(kuò)髓可在骨折部起到髓內(nèi)植

骨的作用，促進(jìn)骨折愈合，減少骨延遲愈合和骨不愈合的發(fā)生。但擴(kuò)髓后髓內(nèi)血運(yùn)71%受到

影響，而不擴(kuò)髓的髓內(nèi)針固定血運(yùn)僅30%受到干擾。已有大量二期或延遲行擴(kuò)髓內(nèi)鎖髓內(nèi)針

治療HI型開放性骨折取得了滿意療效的臨床報(bào)道。但Gustilo不主張行延遲擴(kuò)髓內(nèi)針固定，

認(rèn)為在二期或延遲行擴(kuò)髓內(nèi)鎖髓內(nèi)針固定仍有很高的感染率。

（2）鋼板螺釘固定：鋼板螺釘固定主要應(yīng)用于I、n型和關(guān)節(jié)內(nèi)的開放性骨折中。在

Tscherne報(bào)道的病例中，50%以上的開放性骨折使用了鋼板來固定骨折。建議在開放性骨折

中使用鋼板螺釘穩(wěn)定骨折的作者認(rèn)為，行鋼板螺釘固定的骨折局部操作是有限的，對血運(yùn)及

軟組織的影響很小，且鋼板螺釘固定確實(shí)，對位準(zhǔn)確。在治療脛骨開放性骨折時(shí)，鋼板常置

于脛骨外側(cè)，該部有充分的軟組織覆蓋鋼板。

在III型開放性骨折中骨端螺釘固定常與外固定架配合使用，這樣可使骨折端對位準(zhǔn)確，

并且能使骨折端加壓。但Krette建議在使用外固定架時(shí)不應(yīng)常規(guī)配合使用螺釘。他報(bào)道了

在外固定架與螺釘聯(lián)合作用的病例與單獨(dú)使用外固定架的病例相比較，其愈合時(shí)間、骨髓炎、

畸形愈合、針道感染等并發(fā)癥的發(fā)生率無明顯差別。但是，再骨折率和植骨率，在聯(lián)合使用

外固定架和螺釘?shù)牟±菃为?dú)使用外固定架病例的2倍。

綜合開放性骨折內(nèi)固定方法發(fā)現(xiàn)，在過去I型開放性骨折使用髓內(nèi)針和鋼板螺釘，II型

開放性骨折中主要使用鋼板螺釘固定，髓內(nèi)針較I型開放性骨折使用少，III型開放性骨折中

主要使用外固定架，鋼板螺釘使用較I1型開放性骨折有減少，很少使用髓內(nèi)針。但近些年來,

這種狀況發(fā)生了變化，在I、n型開放性骨折中使用髓內(nèi)針固定取得了與鋼板螺釘固定相

似的感染率，在HI型開放性骨折中使用內(nèi)鎖髓內(nèi)針有逐漸增多的趨勢，一期應(yīng)用不擴(kuò)髓內(nèi)鎖

髓內(nèi)針有可能與外固定架一樣成為治療HI型開放性骨折的方法之一。而一期使用無針外固定

架維持骨折端穩(wěn)定，待軟組織愈合后行延遲擴(kuò)髓/不擴(kuò)髓內(nèi)鎖髓內(nèi)針固定是治療嚴(yán)重開放性

骨折很有發(fā)展前途的一種方法。

三、閉合傷口，消滅創(chuàng)面

目前臨床上已放棄了“所有開放性骨折均應(yīng)力爭一期閉合傷口”的原則，認(rèn)為必要的傷

口開放是減少感染發(fā)生的最基本措施之一。把一期閉合牲U絕對化是造成開放性骨折組織壞

死和感染的一個(gè)重要主觀因素。但在何種開放性骨折一期閉合及何種開放性骨折行延期閉

合，不同作者間有著較大的爭議。

Gustil。主張所有的傷口應(yīng)開放。蔡汝賓等在總結(jié)了158例脛腓骨開放性骨折的傷口閉

合問題后提出對于脛腓骨開放性骨折不宜常規(guī)采用一期閉合傷口的方法，但對其他部位的開

放性骨折，一期閉合傷口仍有其廣泛的適應(yīng)癥。Patrakis等對傷口開放有更加準(zhǔn)確的描述,

他認(rèn)為傷口開放并不是完全徹底的開放,而是部分傷口開放，應(yīng)避免骨折部的骨組織、肌腱、、

神經(jīng)血管組織的的暴露。在Chapman,Tscherne等的病例報(bào)道中有大量一期閉合傷口的病例，

這與Gustil。的所有傷口均應(yīng)開放5?7d的治療原則有明顯的不同。雖然在傷口開放的問題

上有許多不同觀點(diǎn)，幾乎所有作者都同意Gandle及Cierny的關(guān)于早期覆蓋創(chuàng)面和7d內(nèi)閉

合傷口能避免和減少感染及其他并發(fā)癥的出現(xiàn)，有利于骨折愈合，為實(shí)施進(jìn)一步的治療方法

提供了可能。

嚴(yán)重的軟組織損傷的山型利一部分U型開放性骨折中，延遲一期閉合傷U有其明顯的優(yōu)

越性。這些開放性骨折的軟組織損傷重，污染嚴(yán)重，有些病例在就診時(shí)已經(jīng)是在傷后6h以

h,故一次清創(chuàng)不能完全清除掉所有的壞死和生活組織，需要在以后的48?72h內(nèi)反復(fù)多次

清創(chuàng)才能得到一個(gè)干凈的創(chuàng)面，加之軟組織缺失多，肢體腫脹等原因，故這些病例不具有一

期閉合傷口的條件，應(yīng)按照Cadle與Cierny提出的原則，在反復(fù)清創(chuàng)后7d內(nèi)閉合傷口。在

Russell等報(bào)道中，一期傷口閉合的感染率為20%,骨不愈合率為16%。而延遲一期傷口閉

合的感染率為3%,骨不愈合率為3%。

（一）綜合開放性骨折的傷口閉合一般原則

I型開放性骨折：在徹底清創(chuàng)和沖洗后，傷口都可一期閉合。但如果有任何問題，行延

遲一期傷口閉合。

n型開放性骨折：由傷口污染程度、傷后至手術(shù)的時(shí)間、軟組織損傷程度和閉合傷口的

技術(shù)條件來決定。在徹底清創(chuàng)和沖洗后，一部分傷口可行一期閉合，一部分傷口由于污染重、

有挫傷等應(yīng)使傷口開放，行延遲閉合。

n［型開放性骨折：由于有大量軟組織丟失，污染嚴(yán)重，傷口有碾挫傷并伴有神經(jīng)血管損

傷及骨外露，還由于一次手術(shù)中不能完全切除壞死失活組織，應(yīng)按常規(guī)在24?72h內(nèi)多次清

創(chuàng)沖洗才有可能得到?個(gè)干凈的傷口，在此過程中，傷口應(yīng)保持濕潤并用無菌敷料或人工皮

覆蓋傷口，力爭7d內(nèi)閉合傷口。

（二）開放性骨折創(chuàng)面的處理措施

1.一期傷口處理①傷口一期縫合;②一期行皮膚移植,局部皮瓣或有利皮瓣消滅創(chuàng)面;

③傷口開放暫時(shí)山紗布或異體皮膚、生物膜覆蓋。

2.二期傷口處理①傷口一期延遲縫合；②延遲皮膚移植，局部后有利皮瓣消滅創(chuàng)面；

③傷口延遲縫合。

傷口一期縫合：由于傷口一期縫合易發(fā)生氣性壞疽，因此在開放性骨折中較少被采用，

一般應(yīng)用于I型開放性骨折和部分n型開放性骨折，在iii型開放性骨折不宜行傷口一期縫

合，在醫(yī)師無法決定是否行傷口一期縫合時(shí)，不宜勉強(qiáng)閉合，否則會(huì)“養(yǎng)虎遺患”適得其反，

傷口的一期縫合應(yīng)具備以下條件：①創(chuàng)面干凈，受傷地點(diǎn)不是發(fā)生在高度污染的環(huán)境下；②

所有的壞死組織和異物被清除；③肢體的血液循環(huán)正常；④肢體的神經(jīng)支配完整；⑤患者?

般情況良好；⑥傷口縫合無張力：⑦傷口閉合后無死腔；⑧患者無多系統(tǒng)外傷。

傷口一期延遲縫合：許多研究比較了傷口?期縫合和延遲5d縫合，發(fā)現(xiàn)兩者無任何差

異，因此，多主張行傷口一期延遲縫合，即在清創(chuàng)后用肌肉等軟組織覆蓋裸露的骨端，再用

敷料覆蓋包扎，經(jīng)過3?5d待炎癥局限后再閉合創(chuàng)面，這一方面有利于降低厭氧菌感染，又

可以保證引流通暢，有利于炎癥局限，目前被廣泛采用。

在上肢以及大腿的開放傷口，直接縫合的機(jī)會(huì)較小腿、踝及足部為多，而且小腿及其以

下的傷口即使在手術(shù)有可能直接縫合，術(shù)后也必須十分警惕，嚴(yán)密觀察其可能出現(xiàn)的腫脹、

皮膚壞死等問題。直接縫合傷口時(shí)，可采用皮內(nèi)縫合法，并將外科結(jié)打在更為健康的皮膚一

側(cè)。

如縫合可能張力較大時(shí)，可在傷緣進(jìn)行一定范圍的皮下剝離松解，必要時(shí)應(yīng)作相應(yīng)的減

張切口縫合，特別是對一線性皮膚缺損，在原傷口一定距離做一平行切口，形成一雙帶皮瓣,

特別注意防止損傷兩創(chuàng)緣之間皮膚血運(yùn)，造成皮瓣的壞死。原傷口直接縫合，而減張切口處

植皮。

皮片移植：皮片移植在開放性骨折的治療上有較高的使用價(jià)值，在上肢、大腿的開放性

骨折，縫合后存留的創(chuàng)面大都有較健康的軟組織覆蓋，即使有骨骼外露的地方，也多可以利

用鄰近的軟組織，先行覆蓋，再在其上游離植皮。小腿及其以下的部位，骨骼外露不能在直

接縫合時(shí)，可利用平行減張手段，其他部位再利用游離皮片植皮消滅創(chuàng)面，如果裸露骨骼確

實(shí)無法以皮膚覆蓋時(shí)，可用于覆蓋創(chuàng)面的方法有：①局部皮瓣轉(zhuǎn)移；②肌瓣轉(zhuǎn)移或大王摸覆

蓋骨折部，再行皮膚移植；③筋膜皮瓣；④肌皮瓣轉(zhuǎn)移等技術(shù)。

四、創(chuàng)傷性截肢

（一）急診或早期經(jīng)骨折部位行截肢術(shù)適應(yīng)證

（1）肢體失活，也就是有無法修復(fù)的大血管損傷，肢體缺血時(shí)間超過8h或肢體組織損

傷嚴(yán)重，血運(yùn)恢復(fù)只有少量組織成活者；

（2）由于肢體損傷嚴(yán)重再植成功后，功能欠佳不及假肢者；

（3）嚴(yán)重創(chuàng)傷的肢體同時(shí)并有慢性疾病，危及患者生命者，如有血管和外周神經(jīng)并發(fā)

癥的糖尿病患者的脛骨IIIc型開放性骨折；

（4）肢體創(chuàng)傷的修復(fù)需要多次手術(shù)，恢復(fù)時(shí)間漫長，功能恢復(fù)不肯定或不及假肢者，

如多發(fā)性足部開放性骨折，其修復(fù)特別是軟組織的修復(fù)需要較長時(shí)間時(shí)，上述效果不確切，

而Syme截肢后，可在較短時(shí)間內(nèi)功能恢復(fù)較好；

（5）并有多系統(tǒng)外傷，特別是創(chuàng)傷指數(shù)超過20分鐘者，肢體的保留可能會(huì)由于感染及

壞死組織毒素的吸收引起死亡或多臟器功能衰竭者。

Lange報(bào)道了肢體創(chuàng)傷急診截肢的絕對和相對指征。對于IHc型脛骨開放性骨折其絕對

指征是血管損傷，伴有脛后神經(jīng)的完全性損傷或肢體失活，相對指征是上述適應(yīng)證的2?4

條。

創(chuàng)傷性截肢及毀損性開放性傷，肢體能否保留，與血管、神經(jīng)能否修復(fù)和斷肢可否再植

等有直接關(guān)系，也與創(chuàng)傷部位和功能有關(guān)。一般肢體保留的原則是要比假肢的功能好。上肢

傷，經(jīng)治療后如有部分運(yùn)動(dòng)和感覺，其功能比假肢好。下肢以負(fù)重為主，首先要求無痛和負(fù)

重穩(wěn)定。例如，足部嚴(yán)重外傷，如果傷口愈合后發(fā)生強(qiáng)直和畸形，其功能要比席門截肢術(shù)（Syme

amputation）差。脛骨中下1/3嚴(yán)重骨折合并廣泛的軟組織損傷，預(yù)計(jì)可發(fā)生骨不連，慢性

炎癥和感覺喪失，如果勉強(qiáng)保留，其功能要比完全接觸性假肢差得多。因此傷肢可否保留和

保留后有無功能是嚴(yán)重四肢創(chuàng)傷急診處理中首先應(yīng)該考慮的問題。一般主張如果主要血管損

傷無法修復(fù)，或皮膚、肌肉、骨骼、神經(jīng)等4中組織中，兩種以上無法修復(fù)者，應(yīng)采取果斷

措施，急診截肢，不應(yīng)肓目再植。

(二)急診或早期經(jīng)骨折部截肢術(shù)的原則

急診截肢，應(yīng)盡量保留肢體長度，在平面行斬?cái)嗲鍎?chuàng)手術(shù)時(shí)應(yīng)常規(guī)清創(chuàng)，并將創(chuàng)口開放。

為了防止殘端皮膚等組織回縮，可用襪套行皮膚牽引。但遷移可發(fā)生殘端痛，患者常常不能

配合。近年來多采用半開放的方法。即令創(chuàng)口完全開放，僅將皮膚松松縫合數(shù)針，不影響敷

料交換。這種方法的優(yōu)點(diǎn)是引流通暢，傷肢可以得到確定固定，便于護(hù)理和患者輸送。

五、抗生素的合理應(yīng)用

對于開放性骨折的患者，使用抗生素以預(yù)防感染有一定的作用，但不能起決定性的作用，

預(yù)防感染的根本措施仍然是徹底清創(chuàng)，如果傷口內(nèi)缺乏血運(yùn)的壞死組織，淤血塊未經(jīng)清除，

則會(huì)成為細(xì)菌繁殖的良好的培養(yǎng)基，異物特別是生物異物存留不僅是感染源，同時(shí)也會(huì)加重

局部的炎癥反應(yīng)，在這種情況下，即使應(yīng)用了抗生素，其作用也無法到達(dá)局部，因此對于開

放性骨折，徹底清創(chuàng)后，是否需要用抗生素存在爭議。

Patzakis等在其前瞻性的隨機(jī)研究中發(fā)現(xiàn)，在一期閉合的開放性骨折中未使用抗生素

的感染率為24版使用青霉素者為1k，而是用頭抱菌素的僅為6%,但反復(fù)徹底清創(chuàng)、適當(dāng)

的傷口閉合及骨折端的穩(wěn)定是預(yù)防感染的最根本和首要的步驟，因?yàn)閾?jù)丁感染發(fā)生的最主要

的因素是開放性骨折的損傷程度和傷口污染的程度。Dellinger在240例開放性骨折的回顧

分析中發(fā)現(xiàn)與感染的發(fā)生關(guān)系最密切的前3位因素是：骨折的類型、內(nèi)固定和外固定。對小

腿骨折，預(yù)防感染最有效的方法是傷口的正確處理。

多數(shù)學(xué)者主張，早期使用廣譜抗生素3?5d是在開放性骨折中應(yīng)用抗生素的原則。

Worlock的實(shí)驗(yàn)證明，在清創(chuàng)術(shù)后4h內(nèi)應(yīng)用抗生素是有效的，Bowers報(bào)道在術(shù)后6h內(nèi)應(yīng)用

抗生素不能降低感染的發(fā)生。故應(yīng)用抗生素在急診室內(nèi)，最遲也要在手術(shù)室內(nèi)應(yīng)用抗生素。

在開放性骨折患者就診時(shí)，大約70%的傷口已經(jīng)受到污染，在過去，致病菌主要是革蘭陽性

菌，在細(xì)菌培養(yǎng)報(bào)告前，不能確定傷口污染的具體菌種，故應(yīng)用廣譜抗生素，待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)

果得出后，再根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果調(diào)整使用抗生素。Gustilo,Patzakis及Delinger等許

多作者認(rèn)為在開放性骨折中應(yīng)用廣譜抗生素3?5d已經(jīng)足夠，無必要長期使用抗生素。

Gustilo建議在I型及H型開放性骨折中最初使用2g頭抱菌素，以后每8h注射一次，

持續(xù)3d。在IH型開放性骨折中使用氨基糖苗類抗生素3?5mg/(kg.d),對于來自農(nóng)場的患

者加用青霉素1000萬?12000萬U/d。抗生素應(yīng)用3d,但在傷口閉合，內(nèi)固定和植骨時(shí)重

復(fù)使用。Ostermann,Herry,Eckman等許多人強(qiáng)調(diào)在開放性骨折中，特別是在伴有嚴(yán)重軟

組織損傷的開放性骨折中局部應(yīng)用含有抗生素的藥株(PMMA).Ostermann等總結(jié)了共1085例

開放性骨折使用抗生素情況，在清創(chuàng)后傷口內(nèi)放置PMMAua并結(jié)合全身使用抗生素，減少了

抗生素的用量及其副作用，傷口局部抗生素濃度升高，使感染率自12%降至3.7%。Seligson

在治療IHc型開放性骨折中PMMA使用也取得了滿意結(jié)果。

總之，抗生素的應(yīng)用原則：①盡早應(yīng)用；②應(yīng)對對革蘭陽性和陰性細(xì)菌有控制作用的抗

生素；③應(yīng)用抗生素的量要足，使其在血液、細(xì)胞外液及關(guān)節(jié)液達(dá)到有效濃度；④聯(lián)合應(yīng)用

有協(xié)同作用的抗生素。

第三節(jié)開放性關(guān)節(jié)損傷

開放性關(guān)節(jié)損傷，多因由外向內(nèi)的直接暴力造成，也可因骨折端的繼發(fā)性暴力穿破關(guān)節(jié)

囊形成。

一、開放性關(guān)節(jié)損傷的分類

按損傷程度不同，可分為以下幾類。

1.單純型關(guān)節(jié)囊損傷

為外力直接穿破包括關(guān)節(jié)囊在內(nèi)的軟組織引起。因外力大小不同，關(guān)節(jié)囊損傷程度亦有

不同，如為銳器穿刺傷，可只有小的創(chuàng)口，關(guān)節(jié)面不外露。如為鈍性暴力傷，關(guān)節(jié)囊可廣泛

撕裂，關(guān)節(jié)面裸露或因韌帶撕裂合并關(guān)節(jié)脫位，關(guān)節(jié)腔內(nèi)可有積血、積液和異物2存留。

2.并發(fā)有骨折及關(guān)節(jié)面損傷

多為鈍性暴力所致，關(guān)節(jié)腔可有明顯積血、積液。

3.關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折

為較大暴力直接打擊所致，損傷廣發(fā)，可并發(fā)大血管損傷。

?般非槍彈等投射外力所致的關(guān)節(jié)傷，多半只穿破一處關(guān)節(jié)囊，整個(gè)關(guān)節(jié)形成盲腔，貫

通傷極為少見，但關(guān)節(jié)囊撕裂范圍可以很大，并發(fā)骨折的發(fā)生率較高，單純關(guān)節(jié)囊損傷的發(fā)

生率則較低。

二、開放性關(guān)節(jié)損傷的處理

開放性關(guān)節(jié)傷的處理原則是預(yù)防感染，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨和恢復(fù)功能。預(yù)防感染時(shí)通過徹底

清創(chuàng)、關(guān)節(jié)制動(dòng)和抗感染來實(shí)施的，若能在6?8h內(nèi)進(jìn)行徹底清創(chuàng)和合理使用抗生素，由于

韌帶、骨膜和關(guān)節(jié)軟骨較肌肉抵抗力強(qiáng)，因此創(chuàng)口多能?期愈合，早期雖然給予適當(dāng)制動(dòng)，

但不影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

關(guān)節(jié)傷最易發(fā)生的并發(fā)癥是關(guān)節(jié)粘連和關(guān)節(jié)內(nèi)骨折畸形愈合，影響運(yùn)動(dòng)功能。早期必須

做好關(guān)節(jié)腔內(nèi)的清創(chuàng)和注意修復(fù)關(guān)節(jié)面，總的處理要點(diǎn)如下。

1.徹底清創(chuàng)

在清創(chuàng)以前，應(yīng)做窗口細(xì)菌培養(yǎng)和抗生素敏感試驗(yàn)，切除--切污染失活組織，如創(chuàng)口較

小和只有關(guān)節(jié)囊損傷，可將原創(chuàng)口擴(kuò)大，如果擴(kuò)大原創(chuàng)口可能造成重要組織損傷以及關(guān)節(jié)骨

折須特殊處理和關(guān)節(jié)腔污染嚴(yán)重時(shí)則應(yīng)采用關(guān)節(jié)部的標(biāo)準(zhǔn)切口，以能充分暴露清楚觀察關(guān)節(jié)

腔內(nèi)的損傷情況為準(zhǔn)。清除脫落的破碎組織、游離小骨片及異物。用大量生理鹽水胡I：1000

苯扎溪鏤沖洗關(guān)節(jié)面及創(chuàng)面，為了保證沖洗干凈，一般大關(guān)節(jié)用水量可多至6~12Lo之后

再一次做細(xì)菌培養(yǎng)和抗生素敏感試驗(yàn)。徹底清創(chuàng)是預(yù)防感染的重要措施，手術(shù)操作的要求和

原則，與其他開放性損傷基本相同，但應(yīng)更為嚴(yán)格，因?yàn)橐坏└腥荆瑯O易造成關(guān)節(jié)的嚴(yán)重功

能障礙。

2.關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的處理

關(guān)節(jié)內(nèi)脫落破碎的小的骨折片、軟骨片，可以給予清除，大的骨折塊必須盡量達(dá)到解剖

復(fù)位，并妥善地加以固定，內(nèi)固定常是需要的，應(yīng)盡量避開關(guān)節(jié)軟骨面固定，可選用螺釘或

克氏針，如無法避開關(guān)節(jié)軟骨應(yīng)用內(nèi)固定時(shí)，可選用螺釘埋于關(guān)節(jié)軟骨下或用可吸收性內(nèi)固

定物。

有些關(guān)節(jié)部骨折塊手術(shù)可以切除，如肱骨小頭、70%的尺骨鷹嘴、梯骨小頭、尺骨遠(yuǎn)端,

切除效果較整復(fù)好。

3.創(chuàng)面處理和抗生素應(yīng)用

徹底清創(chuàng)后關(guān)節(jié)囊應(yīng)一期縫合，關(guān)節(jié)腔內(nèi)不放引流，如果令其開放，必然發(fā)生粘連，造

成關(guān)節(jié)僵直，關(guān)節(jié)囊損傷嚴(yán)重，清創(chuàng)后由于組織缺損無法縫合時(shí)，或用筋膜移植進(jìn)行修補(bǔ)，

對于皮膚的處理，可根據(jù)創(chuàng)面污染情況，行一期、延遲或二期縫合，處理原則同開放性骨折,

傷口內(nèi)可留置引流24?48h。

如果關(guān)節(jié)因特殊污染，清創(chuàng)不徹底時(shí)，縫合后可用閉合導(dǎo)管系統(tǒng)持續(xù)沖洗，每24h滴量

為6?12L,48h后，將導(dǎo)管拔除。

術(shù)中和術(shù)后應(yīng)用廣譜抗生素，其用藥原則與開放性骨折相同，因?yàn)殛P(guān)節(jié)滑膜不是抗生素

的屏障，關(guān)節(jié)內(nèi)?般不須特殊用藥，但關(guān)節(jié)囊閉合后仍可注入抗生素，必要時(shí)可多次穿刺注

射。

4.關(guān)節(jié)制動(dòng)

關(guān)節(jié)制動(dòng)有利于創(chuàng)口愈合和控制炎癥擴(kuò)散，酸膝關(guān)節(jié)可用下肢牽引，其他關(guān)節(jié)可用石膏

固定，關(guān)節(jié)傷的治療以恢復(fù)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能為主要目的，固定時(shí)間一般為3周左右，如果過長

必然發(fā)生僵直。其間每日去掉固定，有計(jì)劃的活動(dòng)關(guān)節(jié)，對關(guān)節(jié)面損傷較輕的病例，創(chuàng)口愈

合后即可開始早期活動(dòng)，同時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察，如有反應(yīng)，例如提問上升，關(guān)節(jié)積液，應(yīng)暫停鍛

煉，行關(guān)節(jié)穿刺，并作關(guān)節(jié)液細(xì)菌培養(yǎng)，待癥狀好轉(zhuǎn)再恢復(fù)功能鍛煉。影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定或功能

不能恢復(fù)者可在晚期考慮關(guān)節(jié)融合術(shù)或成形術(shù)。

骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的康復(fù)治療

第一節(jié)康復(fù)醫(yī)學(xué)的基本概念

康復(fù)作為?個(gè)與人類功能障礙相關(guān)的概念,最初是伴隨骨科醫(yī)師的臨床工作出現(xiàn)的.盡

管“康復(fù)”作為一個(gè)詞匯早已存在,但由骨科醫(yī)師首先將此概念應(yīng)用于有關(guān)肢體殘疾的臨床

治療、護(hù)理工作中.1921年，McluerLaw醫(yī)師在其關(guān)于截肢處理的論文中首次提出“戰(zhàn)傷患

者的康復(fù)問題”。從此，“康復(fù)”作為醫(yī)學(xué)概念逐步推廣應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，而骨科康復(fù)是康復(fù)

醫(yī)學(xué)的重要組成部分。

1969年，世界衛(wèi)生組織(WHO)對康復(fù)做了如下定義：“康復(fù)是指綜合的、協(xié)調(diào)的應(yīng)用醫(yī)

學(xué)的、社會(huì)的、教育的和職業(yè)的措施，對患者進(jìn)行訓(xùn)練和再訓(xùn)練，使其活動(dòng)能力達(dá)到盡可能

高的水平”。1981年，WHO醫(yī)療康復(fù)專家委員會(huì)對康復(fù)做了新的定義：“康復(fù)是指應(yīng)用各種有

用的措施以減輕殘疾的影響和使殘疾人重返社會(huì)。康復(fù)不僅是指訓(xùn)練殘疾人使其能適應(yīng)周圍

的環(huán)境，而且也包括調(diào)整殘疾人周圍的環(huán)境和社會(huì)條件以利于他們重返社會(huì)。”

一、康復(fù)的基本領(lǐng)域

從康復(fù)的定義中可以明確康復(fù)的領(lǐng)域包括：''醫(yī)學(xué)康復(fù)”，即利用醫(yī)學(xué)手段促進(jìn)康復(fù)；教

育康復(fù)，即通過特殊教育和培訓(xùn)促進(jìn)康復(fù)；職業(yè)康復(fù)，即通過職業(yè)培訓(xùn)恢復(fù)適當(dāng)就'也能力；

社會(huì)康復(fù)，即在社會(huì)層次上，采取與社會(huì)生活有關(guān)的包括法律的措施，為殘疾人重返社會(huì)創(chuàng)

造必要的條件。上述4個(gè)方面體現(xiàn)了全面康復(fù)的基本概念，但在綜合醫(yī)院中難以全面實(shí)施。

在我國目前條件下，綜合醫(yī)院應(yīng)重點(diǎn)開展醫(yī)學(xué)康復(fù)，特別是專科康復(fù)。骨科康復(fù)是醫(yī)學(xué)康復(fù)

的重要組成部分。

二、康復(fù)醫(yī)學(xué)的基本概念

康復(fù)醫(yī)學(xué)是一門有關(guān)促進(jìn)患者及殘疾人康復(fù)的醫(yī)學(xué)學(xué)科,是以功能康復(fù)為目的的有關(guān)功

能障礙的預(yù)防、診斷或評(píng)估、治療和訓(xùn)練的一門醫(yī)學(xué)學(xué)科。康復(fù)醫(yī)學(xué)在實(shí)際工作中不斷發(fā)展,

與臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展相結(jié)合，逐步形成了康復(fù)醫(yī)學(xué)的各個(gè)分支學(xué)科：

1.骨科康復(fù)學(xué)是一門研究骨與關(guān)節(jié)、肌肉及外周神經(jīng)和軟組織的損傷、畸形和疾病所

致的功能障礙及康復(fù)處理的學(xué)科。康復(fù)的手段包括必要的手術(shù)治療和手術(shù)前后的功能訓(xùn)練,

假肢和矯形器的裝飾等。

2.神經(jīng)科康復(fù)學(xué)是一門研究中樞神經(jīng)系統(tǒng)及外周神經(jīng)系統(tǒng)病損所致的功能障礙及康復(fù)

處理的學(xué)科，其研究領(lǐng)域與骨科康復(fù)學(xué)可有某些重疊。

3.其他康復(fù)學(xué)科包括腫瘤康復(fù)學(xué)，老年病康復(fù)學(xué)，心臟病康復(fù)學(xué)等。

三、康復(fù)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)

在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)體系中，預(yù)防、醫(yī)療和康復(fù)是必要的組成部分，相互聯(lián)系又相互其別構(gòu)成一

個(gè)整體。20世紀(jì)80年代以前，人們普遍認(rèn)為康復(fù)是臨床治療的延續(xù)，是對治療后的功能障

礙進(jìn)行康復(fù)，即后期康復(fù)。80年代以來，更多學(xué)者認(rèn)識(shí)到康復(fù)與臨床應(yīng)緊密結(jié)合，相互滲

透。預(yù)防、醫(yī)療與康復(fù)的結(jié)合體現(xiàn)在殘疾預(yù)防的3個(gè)階段之中，即預(yù)防殘損，預(yù)防殘能和預(yù)

防殘