心臟起搏器的門診隨訪

李錦

成都市第三人民醫院心研所

2012-5成都心臟的自身起搏系統人的心臟每天跳動100000次，泵出6000ml血液，穿越20000km的動靜脈，從而維持人的血液循環。從出生后的那一刻起，它便24小時不間斷地工作，為全身輸送氧氣和養分。心臟自身起搏點是竇房結，它位于右心房上部。竇房結接收大腦及其中樞神經的信號從而控制心臟搏動以滿足身體各部需要。竇房結傳出很小的電信號通過心房，使心房泵出血液到心室，而后電信號至心室使心室收縮。心房心室的順序起搏即是心律。起搏器的組成部分與電路脈沖發生器：電路/電池電極導線陰極/人體組織陽極其它傳感器脈沖發生器電極導線陽極起搏器的特征

大小：如男式手表

重量：20-80克

外殼：鈦金屬

壽命：10年左右

控制：程控儀遙控脈沖發生器電池：為給心臟發送電脈沖提供能源電路：控制起搏器工作(微處理器)電極導線組成：導體連接器桿絕緣體電極作用：探測（感知）心腔內電信號將電刺激傳到心肌層主動導線固定旋出時縮回時主動導線固定起搏器的歷史第一部導線經由靜脈植入的人工心臟起搏器(1958年1958年10月在瑞典斯德哥爾摩)起搏器的進步起搏器的歷史起搏器常用類型1．單腔起搏器：只需要一條導線放在一個心腔（右心室或右心房），常用的起搏方式：心室按需型起搏器（VVI）2．雙腔起搏器：需要在右心室和右心房分別放置一條導線，如DDD起搏器，功能全面，符合生理要求，可提高心排血量。3．頻率反應型起搏器：起搏器的頻率不固定，隨人體活動量大小而變化，以滿足身體的需要。(DDDR)人工心臟起搏器的分代及功能

分代名稱問世時間基本功能缺點

第一代固律型1958年起搏起搏競爭性心律失常

第二代按需型1967年起搏、感知起搏器綜合征

第三代生理型1978年起搏、感知、各種生理功能起搏器介導性心動過速

第四代

自動化起搏器1992年起搏、感知、各種生理功能工作參數自動化調整價格較貴頻率適應性起搏器壓電晶體壓電晶體體動傳感器用一個壓電晶體檢測運動引起的機械信號晶體將機械信號變成電信號，電信號又接著加快起搏器的頻率加速度計其它電晶體壓電晶體日?；顒宇l率適應性起搏固定頻率起搏正常心率150100500睡眠醒來靜座走路奔跑休息心率(bpm)心臟跳動的規律AAI型起搏器ＶＶＩ型起搏器雙腔起搏器三腔起搏器治療心力衰竭特殊類型起搏器1．ICD埋藏式自動除顫起搏器治療惡性室性心律2.InSync用于治療頑固性心力衰竭、擴張性心肌?。ㄈ黄鸩鳎㎞用于S雙心室起搏治療心衰安置三腔起搏器治療心力衰竭所需設備透視心臟監測PSAPhotoscourtesyofMalcolmClarke,M.D.準備人員醫生心內科醫生電生理醫生外科醫生麻醉師/手術室護士(使患者鎮靜)洗手護士/技術員循環護士廠家代表操作X線進行透視的人員PhotoscourtesyofMalcolmClarke,M.D.手術過程1-2小時！局部麻醉

靜脈入路置放電極導線從頭靜脈/鎖骨下靜脈穿刺插入導管將電極送入心腔被動或主動固定電極測試電極性能

皮下植入起搏器制作起搏器囊袋接上起搏器縫合制作囊袋PhotoscourtesyofMalcolmClarke,M.D.頸靜脈(頸外、頸內)鎖骨下靜脈頭靜脈靜脈入路左側經靜脈入路右側經右側入路導線走向經左側入路導線走向心室導線–

右室心尖部（后前位和側位胸部X線）導線的放置心室心房心內膜導線的放置連接至起搏器潛在的圍手術期并發癥出血氣胸解剖困難導線放置困難心律失常術后觀察與護理1．放置監護病房，埋藏起搏器部位加壓包扎，并放上沙袋，防止切口滲血、血腫，一般放置12-24小時即可移去。2．即刻12導聯EKG，嚴密監測心律、心率，注意起搏、感知情況。3．手術早期（24小時內）病人應平臥，抬高床頭時不超過30o，少活動，避免電極移位。術后的前三天盡量在床上平躺，三天以后再逐漸增加活動量，可下床走走。術后并發癥

1．電極移位導致起搏器失靈2．切口部位疼痛、紅腫3．感染4．血栓栓塞5．起搏器綜合癥裝入起搏器后的生活1.旅行

埋植起搏器的患者，可以外出旅行、乘飛機、火車均可。患者應隨身攜帶起搏器卡，以便在遇到意外情況時，進行迅速而有效的處理。起搏器卡還可以免除乘飛機前的安全檢查。2.工作

起搏器患者術后可以恢復正常工作，除非合并器質性心臟病需要休息治療。對起搏器依賴患者應避免在強電磁場的環境下工作。3.運動

起搏器患者可從事一般性運動，不必太限制。但不要進行一些軀體接觸的劇烈運動，保持切口的清潔和干燥，避免對起搏器有壓迫的活動，避免劇烈擴胸運動，突然牽拉活動力體位變動，以免直接性損傷引起電極導線斷裂或起搏器損害?；顒訒r注意不要過分使用肩臂部位。術側上肢避免上舉，提重物4.電器用品

家里或辦公室很少有電磁干擾一般的家用電器如電視，電烤箱，微波爐等不會對起搏器有影響手機：離開起搏器15厘米以上可安全使用不要將磁鐵靠近起搏器5.

避免醫院電磁干擾源干擾起搏器工作電烙術經胸除顫體外沖擊波碎石放射性治療射頻治療經皮電針刺激神經儀核磁共振MRI患者的自我保健自測脈搏方法及注意事項：

每天安靜時（特別是早上起床時）脈搏，然后記錄，如安靜時脈搏數少于起搏器頻率5次/min，并伴有心慌、胸悶等不適，應及時到醫院檢查；

若發生心悸、胸悶、頭暈、黑曚、持續性呃逆、起搏器上的皮膚持續性跳痛或腫脹、自測脈搏緩慢等，應立即就診。起搏器隨訪

起搏器門診隨訪做好隨訪工作，對安置永久性埋藏式心臟起搏器患者十分重要，可及時發現起搏器故障或電池耗竭，必要時調整起搏器的工作參數，這樣才能對病人的生活起保障作用。

起搏器埋置后，對患者隨訪的重要目的是了解起搏器對患者的治療效果，并及時對起搏器的參數和/功能作必要的調整，保證安全起搏并提高起搏器的治療效果。1.隨訪內容：患者起搏器治療效果的評價、起搏閾值、感知功能、電池狀態（起搏器使用壽命的估計）等。其中包括：體格檢查，心電圖檢查，體外程控起搏器參數。必要時還需做動態心電圖、超聲心動圖及胸片。2.隨訪時間：一般術后1月、3月和6月各一次，而后每12個月隨訪一次，至起搏器預計壽命前一年改為每3月一次。什么是起搏器的程控隨訪？ 在單位時間內，定期通過外部程控儀對患者體內的起搏器系統工作的有效性、合理性進行評價；必要時，根據每一位患者的不同情況，結合起搏器的診斷功能，做出參數調整

謝謝！護理查房的分類和形式按照查房的性質分：臨床業務性查房、教學指導性查房、常規評價性查房。按查房的形式和內容分：個案護理查房、教學查房、危重搶救查房、質量查房、健康教育查房、護理科研查房、整體護理查房、管理查房

按查房級別分：護士長查房、總護士長查房、護理部主任查房。一般護士長查房1次/周，總護士長查房1次/月，護理部主任查房1次/季。一、查房時的禮儀位置在病人身邊查房護理人員站位：按病人臥位左側依次為→責任護士、高職護士、主管護士護士、實習護士。

右側依次為→

主查人、（護士長、總護士長、護理部主任）

主查人：①護士長②總護士長護士長③護理部主任總護士長護士長床尾為→配合護士、查房車及用物。病人床頭左側右側床尾二、在辦公室護理查房討論時的禮儀位置會議桌主查人位于會議桌一端的正中；如為總護士長或護理部主任查房，總護士長或護理部主任應就坐于主查人左側（中國以中為尊，以左為尊；國際禮儀：以右為尊），高年資護士應座前排。責任護士→高職稱護士→低職稱護士→實習護士護理部主任護士長護士長總護士長總護士長護士長高年資護士→

注：

①護士長查房：護士長

②總護士長查房：總護士長、護士長

③護理部主任查房：護理部主任、總護士長、護士長三、查房禮儀1、守時是查房必須的禮貌。2、護理查房是護士的工作，配合查房并非病人的義務。3、護理查房要認真傾聽、即時記錄和適時提問。

護理查房是檢查護理質量、落實規章制度、提高護理質量及護理人員業務水平的重要措施，其內容包括基礎護理的落實情況、?？萍膊∽o理內容、心理護理、技術操作、護理制度的落實。護理查房的目的解決臨床護理工作中的問題，不斷提升?？谱o理內涵和質量，提高護士的專業能力，保持護理工作的連續性。通過護理查房建立臨床護士教育訓練的長效機制，讓護士學習、運用臨床?？浦R和技術。護理查房也是一個建立臨床護士分層級管理機制，形成傳幫帶的管理過程。護理查房主要對象新收危重病人住院期間病人發生病情變化或口頭/書面通知病重/病危時診斷未明確或護理效果不佳的病人潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高危病人護理查房的流程（一）主查人說明查房目的主查人安排位置先后順序入病房：主查人→責任護士→上級領導→科內其他護士按職稱高低→其他觀摩人員，先進先出病房。責任護士雙手遞病歷給主查人，責任護士向大家匯報患者基本情況,重點說明病人現存護理診斷/問題、護理計劃、采取的護理措施,達到的護理效果及尚需解決的護理診斷/問題；其他護士可以做補充。護理查房的流程（二）護理體檢：主查人向病人及家屬解釋查房的目的，取得配合。主查人根據責任護士的報告和護理病歷記錄情況對病人進行詳細詢問，通過與患者交流，運用視、觸、叩、聽、問診對病人做針對性的體格檢查，并做示范性的體格檢查動作，以了解患者生命體征，為分析判斷護理問題打下基礎，分析護理問題準確性，護理措施正確性、及時性、有效性、護理記錄完整性、健康教育工作開展情況，患者對護理工作意見和建議。檢查完畢回辦公室討論。護理體查方法（一）查體順序：從頭到腳再到神經系統。

視診：一般情況：年齡，發育，營養，意識狀態（計算力、定向力、思維、反應判斷：嗜睡→意識模糊→昏睡→淺昏迷→深昏迷），面容，體位，步態，姿勢等。局部情況：皮膚彈性，黏膜，舌苔，胸廓，腹形，四肢，肌肉，骨骼外形等。護理體查方法（二）觸診：淺部觸診法：評估局部壓痛、皮下結節、肌肉中包塊、關節腔積液、淋巴結（勁后、鎖骨上、腹股溝）。深部觸診法：1、深部滑行觸診法：用于胃腸道病變及腹部包塊

2、雙手觸診法：用于肝脾腎、子宮、腹部包塊。

3、深壓觸診法：了解有無局部壓痛、反跳痛。

4、沖擊觸診法：用于大量腹水時肝脾評估。注意事項：仰臥屈膝，兩腿略分開，站右側，手溫暖，動作輕柔，由淺而深，由輕到重，由健側到患側。護理體查方法（三）

叩診：直接叩診法：用于胸腹面積較大的病變，大量胸積液積氣。間接叩診法：叩診方向垂直，以掌指關節及腕關節活動為主每次扣2-3下，力量適中，叩擊要靈活而有彈性，叩診后右手中指立即抬起，以免影響振動。護理體查方法（四）聽診：

1、直接聽診法

2、間接聽診法護理體查方法（五）嗅診：呼吸：爛蘋果味→糖尿病酮癥酸中毒；大蒜味→有機磷農藥中毒酸餿味→消化不良、胃積食腥臭味→肺膿腫、支擴并感染嘔吐物：強烈酸味→胃潴留糞臭味→腸梗阻大小便：腎功能不全→氨味、尿腥味護理查房的流程（三）評價與指導：主查人依據獲取的資料,如病人護理診斷/問題、護理計劃落實情況等相關問題組織護士進行討論，每個護士發言。主查人做出評價；如護理病歷書寫、主訴、現病史是否正確，進行病史評估，作出此病人的主要特點在哪？護理措施的執行與改進方法，本疾病的治療護理新進展及國內外對本疾病的最新報道等。護理查房要求根據病人的情況和護理問題提出護理措施，由下級護士將其中的客觀情況記錄在護理記錄中，并注明“護士長查房”、高級護士XXX查房等。并根據上級護士查房時的要求實施對于查房工作中出現的疑難護理問題或護理新知識和新技術，可以再組織專題的學習討論。