連續(xù)性血液凈化

馬志云連續(xù)性血液凈化血液凈化是什么？連續(xù)性血液凈化

涵義是：把患者的血液引出身體外并通過一種凈化裝置，除去其中某些致病物質(zhì)，凈化血液，達到治療疾病的目的。連續(xù)性血液凈化血液凈化清除溶質(zhì)的原理

彌散

對流

吸附連續(xù)性血液凈化彌散根據(jù)半透膜原理小分子：高濃度→低濃度水分：低滲透壓→高滲透壓應用于透析（dialysis）中

腹膜、透析器的中空纖維膜連續(xù)性血液凈化彌散清除率清除率與分子大小、膜孔通透性、及膜兩側物質(zhì)濃度差有關對血液中小分子溶質(zhì)（BUN、Cr等）清除效果好于大分子溶質(zhì)（細胞因子等）因為血液中小分子溶質(zhì)的濃度高，膜內(nèi)外濃度差大，其次，同樣的膜對小分子溶質(zhì)阻力小連續(xù)性血液凈化對流在跨膜壓（TMP）的作用下，液體從壓力高的一側通過半透膜向壓力低的一側移動，液體中的溶質(zhì)也隨之通過半透膜，這種方法即為對流人的腎小球以對流清除溶質(zhì)和水分應用于血液濾過中連續(xù)性血液凈化吸附溶質(zhì)吸附在濾器膜的表面，以清除某些內(nèi)源性和外源性毒物，從而達到凈化血液的目的。目前常用的吸附材料：活性碳、合成樹脂、免疫吸附劑等應用于血液灌流等模式中連續(xù)性血液凈化血液凈化的方式腹膜透析（Peritonealdialysis,PD)血液透析(Hemodialysis,,HD)血液濾過(Hemofiltration,HF)血液濾過透析血液灌流(Hemoprfusino,HP)血漿置換(Plasmaexchang,PE)連續(xù)性血液凈化治療

(Continuousbloodpurification,CBP)連續(xù)性血液凈化血液透析需要有透析液系統(tǒng)，應用血液透析機，主要清除血中小分子溶質(zhì)及電解質(zhì)，可透性藥物和毒素，且可利用超濾系統(tǒng)清除血漿中的水分．主要用于急，慢性腎功能衰竭，可析性藥物和毒物中毒及嚴重電解質(zhì)紊亂的治療連續(xù)性血液凈化血液濾過無需透析液系統(tǒng)，只需利用血泵式人體動，靜脈壓力差，使血液通過血濾器過程時清除血漿中的水分，電解質(zhì)和一部分小分子溶質(zhì)。原理：對流優(yōu)點：方法簡便，不需任何復雜的機器，體循環(huán)穩(wěn)定，而且對水分的清除十分有效，同時還有清除炎性介質(zhì)的作用。除可用于腎功能衰竭外，還可用于sirs,mods,ards,重癥胰腺炎，慢性心衰，重癥肝炎，水中毒等。連續(xù)性血液凈化腹膜透析利用腹膜做半透膜，向腹腔內(nèi)注入透析液借助膜兩側的毛細血管內(nèi)血漿及腹腔內(nèi)的溶質(zhì)濃度梯度和滲透梯度，通過彌散原理以清除機體代謝廢物和潴留水份，透出液中的代謝廢物和潴留過多水份隨廢舊透析液排出體外，同時由腹透液中補充必要物質(zhì)不斷要更換新鮮腹透液，反復透析可達到清除毒素，糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂的目的。連續(xù)性血液凈化血液灌流利用活性碳強大的吸附能力，可用于幾乎所有類型的藥物中毒。操作過程中患者血液持續(xù)通過含有活性碳的吸附器。吸附器中含有生物相容性的多空膜，可避免血液中的有形成分與活性碳接觸。肌酐和尿素氮可以很容易的透過該膜，從而也得到清除。血液灌流適用于緊急情況下迅速消除中毒藥物以挽救患者生命。連續(xù)性血液凈化連續(xù)性血液凈化

continuousbloodpurificationCBP連續(xù)性血液凈化概念上述模式統(tǒng)稱連續(xù)性腎臟替代治療（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT），包括所有緩慢、連續(xù)性清除溶質(zhì)的血液凈化技術。CRRT治療已用于非腎臟疾病確切命名應為連續(xù)性血液凈化（continuousbloodpurification,CBP)連續(xù)性血液凈化常用幾種模式連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）連續(xù)性動-靜脈血液透析（CAVHD）連續(xù)性靜-靜脈血液透析（CVVHD）連續(xù)性動-靜脈血液透析濾過（CAVHDF）連續(xù)性靜-靜脈血液透析濾過（CVVHDF）緩慢連續(xù)性超濾（SCUF）連續(xù)性高流量透析（CHFD）連續(xù)性血漿濾過吸附（CPFA）高容量血液濾過（HVHF）連續(xù)性血液凈化連續(xù)性血液凈化主要應用范圍重癥急性腎功能衰竭重癥腎病綜合征 全身炎癥反應綜合征多器官功能障礙綜合征成人呼吸窘迫綜合征急性壞死性胰腺炎（CＢＰ+胸腔、腹腔灌洗）急性／慢性心力衰竭肝性腦病、人工肝-血液灌流人工肝支持系統(tǒng)（ＣＢＰ技術、血漿置換、吸附裝置）藥物或毒物中毒治療和預防液體超載（心臟手術、創(chuàng)傷、燒傷）其他：乳酸性酸中毒、急性溶血、高熱、中暑

連續(xù)性血液凈化急性腎功能衰竭

很多報道均認為CBP在重癥ARF患者的治療中，有良好的安全性和耐受性。CBP更符合生理學狀況，它是緩慢連續(xù)性清除液體和溶質(zhì)，更適合治療中易出現(xiàn)低血壓和心血管功能不穩(wěn)定的患者。CBP治療能使氮質(zhì)血癥控制在穩(wěn)定水平，且尿毒素濃度較低，而IHD使氮質(zhì)血癥存在峰值和谷值波動，且尿毒素平均濃度較高。連續(xù)性血液凈化

全身炎癥反應綜合征

SIRSSIRS是由感染或非感染刺激宿主觸發(fā)全身炎癥反應，產(chǎn)生大量的炎性介質(zhì)，最終導致機體對炎癥反應失控而引起的一種臨床綜合征。連續(xù)性血液凈化CBP在SIRS和MODS中的應用連續(xù)性血液凈化在合并ARF的SIRS和MODS的患者治療中應用越來越廣泛，除了用于控制患者的液體平衡、氮質(zhì)血癥和水電解質(zhì)酸堿平衡之外，還可能糾正膿毒癥導致的炎性介質(zhì)內(nèi)穩(wěn)態(tài)紊亂，如清除大量釋放的補體成分，花生四烯酸代謝產(chǎn)物和細胞因子等，改善血流動力學和器官功能。具體分三點1、通過彌散或對流產(chǎn)生的吸附濾過作用清除促炎和抗炎介質(zhì)2、與膜接觸有關的反應：(1)激活白細胞和前炎癥反應；

(2)消耗血小板。3、其他作用：(1)降低血液溫度，治療發(fā)熱；

(2)抗凝可能起到抗炎作用；

(3)減輕組織水腫，改善供氧和器官功能；

(4)清除乳酸；

(5)補充置換液的作用；

(6)糾正代謝性酸中毒。連續(xù)性血液凈化擠壓綜合征擠壓綜合征是指肌肉豐富的肢體或軀干，受外界重物（如被倒塌的工事，房屋）擠壓或固定體位自壓1小時以上而造成的肌肉組織創(chuàng)傷，肌肉發(fā)生缺血壞死，在此基礎上出現(xiàn)腎臟的缺血缺氧，腎血管痙攣，肌紅蛋白可變成為不可溶性的血紅蛋白，沉淀于腎小管內(nèi)，從而加速ARF的發(fā)展。如處理不當，在解除擠壓后，除了局部病變外，還可并發(fā)休克，形成危及生命的擠壓綜合征連續(xù)性血液凈化擠壓綜合征近年來，由于血液凈化技術的臨床應用，ARF的死亡率已由50％降至10％左右，死因主要為化膿性感染。血液濾過比其它血液凈化方式能更有效的清除肌紅蛋白，超濾液中可以測到肌紅蛋白，血液濾過可以預防擠壓綜合征患者發(fā)生ARF及其它橫紋肌溶解所致的ARF。但是，有關報告，不管采用何種血液凈化方式和腎功能狀態(tài)如何，肌紅蛋白水平都可以迅速下降，提示肌紅蛋白存在腎外代謝途徑。擠壓綜合征屬高分解代謝，CBP應該早期充分透析，糾正電解質(zhì)、酸堿失衡，加強營養(yǎng)支持，堿化尿液。另外，積極處理原發(fā)病，清除創(chuàng)傷擠壓的壞死組織。糾正高鉀血癥也非常重要。

連續(xù)性血液凈化急性壞死性胰腺炎

急性壞死性胰腺炎（SAP）的發(fā)病機制是胰蛋白酶的大量活化，消化胰腺組織，同時胰蛋白酶進人血液循環(huán)，作用于各種不同的細胞，釋放出大量血管活性物質(zhì)（5-羥色胺、組織胺、激肽酶），導致胰腺壞死，炎癥反應，血管彌漫性損傷，血管張力改變，引起心血管、肝和腎臟功能不全。急性胰腺炎的治療進展包括應用單克隆和多克隆抗體，中和及清除各種炎癥介質(zhì)和毒素。在胰腺炎毒性物質(zhì)未進人血液之前采用CBP，同時進行胸腔和腹腔灌洗。已有動物實驗資料顯示,SAP開始CBP時間的早晚對動物的預后有顯著影響。連續(xù)性血液凈化慢性心力衰竭

慢性心力衰竭（chronicheartfailure，CHF）時有效循環(huán)量下降從而引起交感神經(jīng)興奮和腎素-血管緊張素-醛固酮及血管加壓素的釋放，使小動脈進一步收縮（加重后負荷），腎臟對鈉的重吸收增加加重水潴留，又進一步引起肺灌注壓升高。CHF的治療包括病因及誘因治療，減輕心臟負荷、增強心肌收縮力。CHF患者對利尿劑和血管擴張劑無反應時，可用純性超濾清除水分，與使用大量利尿劑相比較，單純性超濾時有效血容量的改變更為穩(wěn)定，患者更容易接受。血液濾過還可通過補充置換液糾正其它的生化異常及電解質(zhì)紊亂。最近，有人提出使用超濾治療CHF，可以延長患者等待心臟移植時間。

連續(xù)性血液凈化肝性腦病

肝性腦病的發(fā)病機制尚未完全闡明，多數(shù)學者認為與血中氨、假性神經(jīng)介質(zhì)、芳香族氨基酸等增高，或支鏈氨基酸與芳香族氨基酸比例失調(diào)有關。早年人們應用血液灌流作為肝衰的（人工肝）治療系統(tǒng)，能改善癥狀，但不能降低死亡率。CBP可以清除氨、假性神經(jīng)傳導介質(zhì)（如羥苯乙醇胺）、游離脂肪酸、硫醇、芳香族氨基酸（苯丙氨酸、酪氨酸、組氨酸），并可改變支鏈氨基酸與芳香族氨基酸的比值，增加腦脊液中cAMP的含量，從而改善腦內(nèi)能量代謝，使肝性昏迷患者清醒。連續(xù)性血液凈化藥物或毒物中毒

CBP超濾液中有血漿中所有的藥物，其含量取決于血漿藥物濃度和蛋白結合的程度，一般來說，只有游離的藥物才能被濾出。藥物或毒物中毒時，當常規(guī)內(nèi)科治療不能緩解毒性或伴有嚴重肝腎功能損害威脅生命時，應不失時機的選擇CBP。HF效果優(yōu)于常規(guī)血液透析和腹膜透析。HF對藥物和毒物的清除率與超濾率呈正相關，與蛋白結合率呈反相關。另外，高通量濾器對藥物還有不同程度的吸附能力，從而大大提高藥物清除率。連續(xù)性血液凈化急性腫瘤溶解綜合征

急性腫瘤溶解綜合征（acutetumorlysissyndrome，ATS）是腫瘤治療過程中最緊急的并發(fā)癥，由于腫瘤細胞大量溶解破壞，細胞內(nèi)物質(zhì)快速釋放，超過了肝臟代謝和腎臟排泄的能力，使代謝產(chǎn)物蓄積而引起高尿酸血癥、高鉀血癥、高磷血癥、低鈣血癥、代謝性酸中毒等一系列代謝紊亂，進而導致嚴重心律失常或ARF而危及生命。它往發(fā)生在負荷過大、增生迅速、對化療高度敏感的腫瘤。連續(xù)性血液凈化ATS雖然是一種致命的并發(fā)癥，但當人們意識到它發(fā)生的危險時，其治療和預防又是相對容易的。Haas等認為，腫瘤溶解綜合征是由于尿酸結晶和高磷血癥，在小管間質(zhì)形成鈣磷復合物質(zhì)沉積，阻塞腎小管，從而導致ARF。Pichette等認為，尿酸和磷均為小分子物質(zhì)，彌散清除率很高。HD比連續(xù)性治療技術更為優(yōu)越。但是，CBP可應用于血流動力學不穩(wěn)定的患者，也可與HD聯(lián)合治療。腫瘤溶解綜合征預防ARF主要是通過利尿，以及聯(lián)合應用別瞟吟醇。但是，高危患者可用CBP預防ARF（根據(jù)乳酸脫氫酶及尿量判斷病情）。連續(xù)性血液凈化CBP的應用在ICU的重要性

以上疾病行CBP治療的重要性就知道毛主任讓我們學習血濾的目的連續(xù)性血液凈化CBP的優(yōu)勢

穩(wěn)定的血流動力學持續(xù)、穩(wěn)定地控制氮質(zhì)血癥及電解質(zhì)和水鹽代謝能夠不斷清除循環(huán)中存在的毒素或中分子物質(zhì)按需要提供營養(yǎng)補充及藥物治療，從而為重癥患者的救治提供了非常重要的、賴以生存的內(nèi)穩(wěn)態(tài)的平衡，即使在低血壓的條件下也能應用，同時創(chuàng)造了良好的營養(yǎng)支持條件。

連續(xù)性血液凈化CBP的缺陷

需要連續(xù)抗凝間斷治療會降低療效對有益物質(zhì)（如藥物、營養(yǎng)素等）也能清除治療費用高。連續(xù)性血液凈化常用置換液配方生理鹽水2000ml注射用水500ｍl5%碳酸氫鈉125ml25%硫酸鎂3ml10%葡萄糖酸鈣20ml10氯化鉀7.5ml碳酸氫鈉應在使用前加入，或單獨加入，以免與鈣鎂形成沉淀連續(xù)性血液凈化置換液補充途徑前稀釋法，在濾器前的動脈管道中輸入后稀釋法，在濾器后的靜脈管道中輸入前稀釋相比后稀釋，可以降低血液粘滯度，不易發(fā)生凝血，但是濾過效率低，置換液使用量大連續(xù)性血液凈化抗 凝肝素首劑：1000－3000U維持量：5－15U/kg/h監(jiān)測：動脈端取血，使下述凝血指標延長50％部分凝血酶原激酶時間(PTT37秒)活化凝血時間(ACT200－250秒)三管法凝血時間(12分)連續(xù)性血液凈化抗 凝局部肝素化首劑肝素：1000－2000U維持：肝素5－20U/kg/h，魚精蛋白10－20mg/h低分子肝素局部使用枸櫞酸4％枸櫞酸三鈉，100－180ml/h前列環(huán)素連續(xù)性血液凈化抗 凝無肝素方法用于血小板低或有出血傾向的患者前稀釋方法用肝素鹽水(肝素50－100mg/L)浸泡濾器30分鐘以上治療過程中100－250ml/h生理鹽水沖洗濾器連續(xù)性血液凈化臨床并發(fā)癥出血血栓感染生物相容性和過敏反應低溫營養(yǎng)丟失連續(xù)性血液凈化技術性并發(fā)癥血管通路不暢血流下降和體外循環(huán)凝血管道連接不良氣栓水、電解質(zhì)平衡障礙濾器功能喪失連續(xù)性血液凈化護理連續(xù)性血液凈化護理心理護理血管通路的護理

*臨時性血管通路的護理

*永久性血管通路的護理治療中的監(jiān)護連續(xù)性血液凈化心理護理第一次治療的清醒病人，往往存在緊張、恐懼的心理。注意治療、操作前要解釋，以減輕病人的恐懼心理及思想負擔，積極配合治療。必要時予藥物鎮(zhèn)靜連續(xù)性血液凈化血管通路的護理保持管路通暢*治療前*治療中（通暢/脫管）