護理不良事件警示教育不良事件管理組2022.4目錄Contents一二

護理不良事件概況護理不良事件管理4目錄Contents一二

護理不良事件概況護理不良事件管理4一、護理不良事件概況--本院護理不良事件的現狀1）2020年與2021年護理不良事件比較不良事件分類20202021跌倒、墜床2229非計劃性拔管1821壓瘡類1418用藥事件2016意外事件1717輸血/液類713標本類02溝通類01手術類01其他302020年：101例2022年：118例一、護理不良事件概況--本院護理不良事件的現狀2）2020年與2021年護理不良事件--按科室分布一、護理不良事件概況--本院護理不良事件的現狀3）2020年護理不良事件--按時間段分布2020年2021年時間段20202021白班5448夜班4870護士層級例數N051N127N221N31無法確認層級1一、護理不良事件概況--本院護理不良事件的現狀4）2020年護理不良事件--按護士層級分布一、護理不良事件概況--本院護理不良事件的現狀4）2018-2021年護理不良事件縱向分布118一、護理不良事件概況--護理不良事件的定義

在臨床診療護理過程中發生的、不在計劃中的、未預計到的或通常不希望發生的事件,或在任何可能影響患者診療結果、增加患者痛苦和負擔并可能引發醫療護理糾紛或事故及影響醫療護理工作的正常運行和醫護人員安全的因素和事件。

對患者造成傷害事件對醫護造成傷害事件一、護理不良事件概況--護理不良事件分級

護理不良事件分級極重度死亡重度中度輕度無傷害與患者病情的自然發展或基本狀況無關的死亡造成病人永久性殘障或永久性功能障礙（如肢障、腦傷等）

事件造成病人傷害，除需額外的探視、評估或觀察外，還需手術、住院或延長住院處理（如骨折或氣胸等需延長住院）事件造成傷害，需額外的探視、評估、觀察或處置事件雖然造成傷害，但不需或只需稍微處理，不需增加額外照護。如表皮紫紅，擦傷，淤青等事件發生在病人身上，但是沒有造成任何的傷害一、護理不良事件概況--護理不良事件分級患者,男，62歲，2021年1月4日系“肝惡性腫瘤晚期，持續性腹痛、腹脹等不適”入院，住院期間疼痛控制不佳，予以持續鎮痛等對癥治療，于1.2419：15患者從綜合門診三樓跳下，仰臥于地面，值班人員立即趕赴現場，判斷患者意識喪失，呼之不應，瞳孔散大至邊，頸動脈搏動消失，心電圖示一條直線，宣布臨床死亡。死亡事件

案例分析1一、護理不良事件概況--護理不良事件分級患者,女，75歲，診斷：賁門胃底惡性腫瘤，住院期間無家屬陪護，2021年10月8日18:40患者在走廊散步時突發雙下肢虛弱跌倒在地，患者訴頭部、髖部疼痛，立即CT檢查：鎖骨+股骨頸骨折，請骨科會診后轉入骨科行手術治療。重度事件

案例分析2一、護理不良事件概況--護理不良事件分級患者,男，68歲，診斷：食道惡性腫瘤，2021年1月13日17:30患者在家屬陪伴下在走廊散步，突感頭暈、乏力，不慎摔倒，醫護人員聽到家屬呼叫，立即到達現場，查體，未見明顯外傷，立即將患者扶起，測T:36.6℃，P:104次/分，R:20次，BP:86/61mmHg，予以吸氧，血糖：10.6mmol/l，密切觀察病情變化，由輪椅推入病房。無傷害事件

案例分析3一、護理不良事件概況--護理不良事件分類用藥事件標本事件輸液/輸血類事件意外事件墜床/跌倒事件非計劃性拔管事件手術類事件溝通類事件一、護理不良事件概況--護理不良事件分類給藥錯誤（對象、藥名、時間、劑量/劑型、途徑、頻次、藥物濃度、給藥順序、給藥速度、藥物過期）、醫囑漏執行、在缺少醫囑的情況下給藥、不做皮試給藥、執行已停止的醫囑、違反藥物配伍禁忌等、藥品保存不當或丟失，其他

用藥事件一、護理不良事件概況--護理不良事件分類事件經過：患者,男，51歲，診斷：足惡性黑色素瘤，按期治療入院，，于當日20：00P班護士發放病區口服藥時，發現26床患者施某不在病房，詢問其隔壁床病人得知患者外出看電影，隨即護士把口服藥（沙利度胺膠囊）放回至口服藥車內，待護士再次巡視病房時發現該患者已返回病房并已入睡。因P班護士忘記發放口服藥這件事，所以未與N班交接，于次日8：00床位醫生查房時，其患者告知床位醫生昨晚20：00口服藥未發，床位醫生詢問其原因后得知小夜班護士忘記發放口服藥沙利度胺膠囊。

用藥事件--案例分享一、護理不良事件概況--護理不良事件分類事件經過：患者,女，68歲，按期治療入院，2020年9月14日8:15護士端治療盤到43床旁準備給患者輸液（營養補鉀藥物），輸液前核對大卡、小卡后，詢問病人姓名，患者“嗯”一聲，然后就開始輸液，護士離開病房時也再次進行核對，病人“嗯”一聲；在8:35值班醫生查房時，發現此患者未下醫囑，但在輸液，立即查看大輸液卡，正是46床病人的液體，立即攜大卡至護士站詢問，經核對后發現護士液體輸錯。

用藥事件--案例分享一、護理不良事件概況--護理不良事件分類事件經過：患者,女，68歲，因消化道出血入院，于2020.12.2321:00醫囑予以“NS250ml+凝血酶凍干粉25000U”靜滴，夜班護士未審核出醫囑有誤，遂執行醫囑，夜班護士將液體配置完成放于治療臺上，護理部夜查房，在治療臺發現該液體，立即告知醫生，醫囑有誤，隨后值班醫生立即將該組液體改為口服，雙人核對無誤后并發放給患者。

用藥事件--案例分享一、護理不良事件概況--護理不良事件分類事件經過：患者,男，55歲，診斷：急性腦梗死高血壓病3級，3月27日入院，既往高血壓病史10余年，醫囑予非洛地平緩釋片5mg口服QD（自備），護士在病歷上用鉛筆寫了（自理），4月1日護士長要求在院病人自理藥物全部收回，要求護士到點發放，但忘記把病歷上的（自理）字樣給擦掉，4月2日核對醫囑時依然認為病人自理藥物，導致4月3日早晨的要未服用。給予心理護理，監測血壓情況。

用藥事件--案例分享一、護理不良事件概況--護理不良事件分類事件經過：患者,女，68歲，患者系”宮頸癌術后5月，按期化療”3.511：00入院，3.6醫囑予以紫杉醇D1+順鉑D1-3方案化療，3.711：00核對醫囑時，主班護士劉月發現紫杉醇仍未停止，電子醫囑顯示預停時間為3.814：00，此時紫杉醇已靜脈用藥兩天，查看化療用藥知情同意書顯示紫杉醇用藥為一天，立即通知醫生,測T:37.1℃，P:86次/分，R:20次/分，BP:138/76mmHg，并及時上報。

用藥事件--案例分享一、護理不良事件概況--護理不良事件分類輸血對象錯誤、輸血(劑型、劑量、種類)錯誤、包裝袋破損、液體或血制品被污染、輸液/輸血不良反應、藥物外滲/滲出、靜脈炎（二級及以上）、靜脈管路堵塞/破損/斷裂/異位、其他。

輸液／輸血類事件一、護理不良事件概況--護理不良事件分類事件經過：患者,男，LC術后第一天，醫囑予靜脈輸液QD，1.26患者輸液至次日凌晨4：00結束，在夜班晨交班時，患者訴右手臂（留置針處）疼痛，觀患者右手臂腫脹明顯，貼膜內有明顯滲液（所掛藥液為KCL組液），據患者訴當日下午輸液時已告知白班護士穿刺處疼痛，但護士未重視，隨后各班次交接班時，也未交接患者輸液管路情況，導致外滲，立即通知醫生，給予金黃散及硫酸鎂交替外敷，并上報。

輸液類事件--案例分享一、護理不良事件概況--護理不良事件分類事件經過：患者，男，按期化療入院，2021年1月25日9：30予奧沙利鉑+替吉奧方案化療，因患者為聾啞人，告知家屬化療相關注意事項，于11：30左右家屬代訴上廁所后輸液不暢，立即查看穿刺點，無紅腫，見回血，家屬代訴無不適，重新固定管道后靜滴通暢，于12：50再次入廁返回病房后，手臂腫脹，告知護士，發現藥物外滲，立即關閉調節器，回抽外滲藥液，并拔除留置針，通知醫生上報護士長，予金黃散外敷，上報。于次日上午患者家屬要求出院，勸阻無效后，簽署自行出院同意書后離院，離院后護士長每日仍持續跟進，1月31日患者訴患肢疼痛、紅腫加重，再次入院，并請靜療小組及國醫堂會診。

輸液類事件--案例分享一、護理不良事件概況--護理不良事件分類非計劃性拔管：氣管插管、胃管、鼻腸營養管、導尿管、深靜脈置管、胸腔閉式引流管、腹腔引流管、腦室引流管、各種造瘺管、血液透析或濾過管道、膽道引流管、動脈管道、其他，不再計劃內拔出。

非計劃性拔管事件一、護理不良事件概況--護理不良事件分類

非計劃性拔管事件--原因分析患者因素：護理人員因素：導管因素：疾病因素：患者的年齡、意識水平、精神狀態、舒適度的改變；患者對自身病情絕望，對治療失去信心；夜間意外拔管高于日間；患者缺乏對管道的自我保護意識，同時對管道的適應性差，對不適的敏感度高，使患者發生自行拔管的危險增加。護士對高風險患者評估不足；健康教育欠缺針對性；導管理化特性；導管置入和固定方法、置入的位置、標記清晰度；某些疾病會讓患者出現躁動不安等不同程度的意識障礙。一、護理不良事件概況--護理不良事件分類事件經過：患者，女，因“排尿困難1年，小便不能自解”于2020年12月12日入院，1月3日尿培養示大腸艾希菌，考慮泌尿系感染，留置尿管，留置導管評分為2分，并予NS500ML+硫酸慶大霉素8萬u膀胱沖洗Bid，患者于1月4日19：45在衛生間準備清洗會陰部時，尿管不慎滑脫，患者于19：46告知護士，當班護士立即在病房查看，立即通知醫生，測生命體征T:36.5℃，P:83次/分，R:19次/分，BP:131/82mmHg，予心理護理，立即上報。

非計劃拔管事件--案例分享一、護理不良事件概況--護理不良事件分類壓瘡：院內獲得壓力性損傷跌倒、墜床：院內跌倒／墜床

壓瘡、墜床、跌倒事件一、護理不良事件概況--護理不良事件分類事件經過：患者,男，76歲，診斷：顱內占位惡性腫瘤、多部位繼發惡性腫瘤，于2.20因放射治療入院，入院時ADL：50分，Morse:15分，于3.1221:00，測T:38.3℃、P：104次/分、R：21次/分、BP：140/80mmHg，SPO2：86%，于21:40患者需如廁解大便，強烈要求下床去衛生間，護士安撫無效后由家屬攙扶如廁，因雙下肢虛弱無力，欲跪于臺階上，護士立即上前攙扶，患者訴心慌不適，立即將患者扶至輪椅推至病床，并告知醫生，查體：患者神志清楚，右側大腳趾及左側小腿部表皮擦傷（臺階刮傷），大小分別為2*3cm,0.5*10cm,測體溫37.2℃，P：108次/分、R：22次/分、BP：148/82mmHg，SPO2：88%，給予面罩吸氧5L/min持續吸入，心電監護監測生命體征，碘伏消毒傷口，并予以莫匹羅星軟膏外涂，加用抗炎藥物。于22：00復測T:36.5℃、P：94次/分、R：22次/分、BP：101/62mmHg，SPO2：98%，安撫患者情緒，加強安全宣教，上報.跌倒事件--案例分享一、護理不良事件概況--護理不良事件分類標本采集對象錯誤、標本采集時間錯誤、標本采集后未送檢、標本條碼貼錯、標本遺失/打碎、標本撒漏、實驗室檢查項目漏檢，標本種類錯誤、送檢部門錯誤、選擇試管錯誤、其他

標本類一、護理不良事件概況--護理不良事件分類事件經過：2019年5月26日，下夜班的護士將當日手術標本、病理申請單取出后，準備送至門急診護理單元。該護士出門前，隨手將標本、病理申請單放置于換鞋區臺面上，出門打水返回后，發現標本、病理申請單不在原處。該護士自認為其他值班人員已幫忙將其送至門急診護理單元，未再與值班護士溝通確認的情況下，自行下班回家。5月29日，手術醫生在查看病理標本結果時發現無病理結果報告，經護士長追溯后，發現當日手術標本并未送出，并已丟失。

標本類事件--案例分享一、護理不良事件概況--護理不良事件分類燒（燙）傷，約束意外(皮膚、血管、神經或肌肉骨骼損傷)，自殘，自殺，走失，咬破體溫表，誤吸/窒息，職業暴露（針刺傷、銳器傷），無菌物品/器械未達到無菌標準，醫療器械/儀器故障，輸液泵/微量泵操作不當，護理文件丟失，管路錯連接，其他

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意外事件一、護理不良事件概況--護理不良事件分類事件經過：患者,男，55歲，因腦膠質瘤術后2周，按期化療入院，入院時ADL評分100分，Morse15分，心理及精神狀態良好，3.19.10:40患者與家屬一起外出散步，走到供應室涼亭處，家屬發現未拿手機，告知患者原地等待，家屬返回病房取手機，待家屬拿回手機返回約定地點時，發現患者已經不見蹤跡，便獨自尋找約1小時，于11：58告知醫護人員患者走失，當班護士立即報告護士長、值班護士長、總值班，一部分人去醫院周邊尋找，部分人員調取監控尋找，于12：39主護護士在四病區外走廊陽臺尋找到患者，將其送回病區。查體未見異常。

意外事件--案例分享一、護理不良事件概況--護理不良事件分類事件經過：患者,男，73歲，患者因外傷致左肘、髖腫痛伴活動受限及左踝流血2小時于5月24日入院，入院后予左踝清創縫合及左上肢石膏固定。護士于5月25日10:55巡視病房常規查看患者左上臂石膏固定處皮膚情況時發現左上臂前外側約一3MM大小蜱蟲寄生，頭部寄生于皮內，立即告知醫生，并詢問接觸史及既往史（患者為三十崗常駐居民，本院保安，有與狗接觸史）。急查血常規、腎功能，監測生命體征：T:36.5℃，P:83次/分，R:19次/分，BP:131/82mmHg，持續心電監護，做好宣教，并在局麻下行“蜱蟲及周圍皮膚切除術”。

意外事件--案例分享一、護理不良事件概況--護理不良事件分類事件經過：患者,女，51歲，系“確診宮頸癌6年余，陰道流糞水10天”2021.2.2由輪椅推至入院，來時神清，精神差，末梢循環較差，長期臥床，貧血貌，2.48：35護士巡視病房時，患者腳踝部有一大小約3cm*2cm水泡，家屬訴夜間給予患者使用暖寶貼保暖。

意外事件--案例分享一、護理不良事件概況--護理不良事件分類事件經過：護士，女，23歲，2.229:30護士給18床患者靜脈輸液行留置針穿刺術，穿刺操作失敗后，將污染的留置針及醫療垃圾集中放置于彎盤內，操作過程中未攜帶利器盒，在更換留置針時誤傷手指（該患者有慢性乙肝病史，并處于復制期）。護士立即處理傷口：擠出傷口血液，用流動水沖洗，碘伏消毒，隨后去檢驗科抽血檢查乙肝抗體，同時注射乙肝免疫球蛋白。立即上報護理部醫務處、院內感染科進行登記、上報、隨訪。

意外事件--案例分享一、護理不良事件概況--護理不良事件分類護患溝通不良致投訴/身體攻擊、其他。

溝通類事件一、護理不良事件概況--護理不良事件分類體內遺留手術物品/器械、手術物品/器械清點錯誤、電（刀）灼傷、術前準備不充分致延遲手術、其他。

手術事件類事件一、護理不良事件概況--護理不良事件分類事件經過：患者,男，55歲，于2.98:25入手術室行“右側輸尿管支架植入術，備鈥激光碎石術”術中開啟鈥激光機器連接光纖后測試發現不能輸出功率，排查后仍無反應，手術醫生聯系工程師詢問其可能出現的原因并按照工程師所說的步驟進行排查后，仍不能排除故障。工程師達到現場需1.5小時，手術醫生與家屬溝通后得到家屬同意更改術式。手術結束，病人安返病房。

意外事件--案例分享一、護理不良事件概況--引發護理不良事件的四個基本要素責任心不強違反操作規程專業技術不過硬不遵守規章制度目錄Contents12

護理不良事件概況護理不良事件管理4二、護理不良事件管理--護理不良事件管理組我院護理質量安全管理委員會下設護理不良事件管理組，負責全院護