中醫內科學——喘證

中醫內科學——喘證

細目一：概述

一、喘證的概念及源流

1.喘證的概念

喘即氣喘、喘息。臨床表現以呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼翕動，不能平臥為特征

者，謂之喘證。

2.喘證的源流

喘證的記載最早見于《黃帝內經》。《靈樞?五閱五使》篇說：“肺病者，喘息鼻

張”；《靈樞?本臟》篇：“肺高則上氣肩息”。

漢?張仲景《金匱要略》中所言“上氣”即是指氣喘、肩息、不能平臥的證候，辨證已

分虛實，并列方治療。

明代張景岳把喘證歸納成虛實兩大證。《景岳全書》說：“實喘者有邪，邪氣實也；虛

喘者無邪，元氣虛也。”

清?葉天士《臨證指南醫案》說：“在肺為實，在腎為虛。”

清?林佩琴《類證治裁》認為：“喘由外感者治肺，由內傷者治腎。”

二、喘證與西醫病名的關系

臨床上如肺炎、喘息性支氣管炎、肺氣腫、肺源性心臟病、心臟性哮喘以及瘠病等發生

呼吸困難時，可參照本篇辨證施治。

細目二：病因病機

一、喘證的常見病因

外因：外邪侵襲，重感風寒，邪襲于肺；或表寒內熱，或因風熱外襲。

內因：飲食不當，過食生冷、肥甘，或嗜酒傷中；情志所傷，憂思氣結，或郁怒傷肝；

勞欲久病，肺腎虧虛。

二、喘證的主要病機及轉化

喘證的病位主要在肺和腎，涉及肝脾。基本病機為痰邪壅肺，宣降不利；或精氣虛衰，

肺腎出納失常。病理性質有虛實之分。實喘在肺，為外邪、痰濁、肝郁氣逆，邪壅肺氣，

宣降不利所致；虛喘責之肺、腎，因陽氣不足、陰精虧耗，而致肺腎出納失常，且尤以氣

虛為主。實喘病久傷正，由肺及腎；或虛喘復感外邪，或夾痰濁，則病情虛實錯雜，每多

表現為邪氣壅阻于上，腎氣虧虛于下的上盛下虛證候。

病理演變：喘證的嚴重階段，不但肺腎俱虛，在孤陽欲脫之時，亦可導致心氣、心陽衰

憊，鼓動血脈無力，血行瘀滯，甚至出現喘汗致脫，亡陰、亡陽的危重局面。

細目三：診斷和類證鑒別

一、喘證的診斷要點

1.以喘促短氣，呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼翕動，不能平臥，口唇發綃為特征。

2.多有慢性咳嗽、哮病、肺皆、心悸等病史，每遇外感及勞累而誘發。

二、喘證與哮病、氣短的鑒別

1.喘證與哮證的鑒別

喘指氣息而言，為呼吸氣促困難，甚則張口抬肩，搖身擷肚。哮指聲響而言，必見喉中

哮鳴有聲，有時亦伴有呼吸困難。喘未必見哮，而哮必兼喘。

2.喘證與氣短的鑒別

喘證與氣短同為呼吸異常，喘證呼吸困難，張口抬肩，搖身擷肚，實證氣粗聲高，虛證

氣弱聲低；短氣亦即少氣，主要表現呼吸淺促，或短氣不足以息，似喘而無聲，不抬肩擷

肚。但氣短進一步加重，亦可呈虛喘表現。

細目四：辨證論治

一、喘證的辨證要點

喘證的辨證首當分清虛實。實喘者呼吸深長有余，呼出為快，氣粗聲高，伴有痰鳴咳

嗽，脈數有力，病勢多急；虛喘呼吸短促難續，深吸為快，氣怯聲低，少有痰鳴咳嗽，脈

象微弱或浮大中空，病勢徐緩，時輕時重，遇勞則甚。實喘又當辨外感內傷。虛喘應辨肺

虛，腎虛，心氣、心陽衰弱。肺虛者勞作后氣短不足以息，喘息較輕，常伴有面色白，自

汗易感冒；腎虛者靜息時亦有氣喘，動則更甚，伴有面色蒼白、翻紅，怕冷，腰酸膝軟；

心氣、心陽衰弱時，喘息持續不已，伴有紫維，心悸，浮腫，脈結代。

二、喘證的治療原則

喘證的治療應分清虛實邪正。實喘治肺，以祛邪利氣為主。區別寒、熱、痰、氣的不

同，分別采用溫化宣肺，清化肅肺，化痰理氣的方法。虛喘以培補攝納為主，或補肺，或

健脾，或補腎，陽虛則溫補之，陰虛則滋養之。至于虛實夾雜、寒熱互見者，又當按具體

情況分清主次，權衡標本，辨證選方用藥。

【須牢記的架構圖】

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三、風寒塞肺、表寒肺熱、痰熱郁肺、痰濁阻肺、肺氣郁痹等證候的主癥、治法和方藥

1.風寒壅肺證

主癥：喘息咳逆，呼吸急促，胸部脹悶，痰多稀薄而帶泡沫，色白質黏，常有頭痛，惡

寒，或有發熱，口不渴，無汗。苔薄白而滑，脈浮緊。

治法：宣肺散寒。

代表方：麻黃湯合華蓋散加減。

常用藥：麻黃、紫蘇、半夏、橘紅、杏仁、蘇子、紫苑、白前。

2.表寒肺熱證

主癥：喘逆上氣，胸脹或痛，息粗，鼻煽，咳而不爽，吐痰稠黏，伴形寒，身熱，煩

悶，身痛，有汗或無汗，口渴，苔薄白或薄黃，舌邊紅，脈浮數或滑。

治法：解表清里，化痰平喘。

代表方：麻杏石甘湯加減。

常用藥：麻黃、黃苓、桑白皮、石膏、蘇子、杏仁、半夏、款冬花。

3.痰熱郁肺證

主癥：喘咳氣涌，胸部脹痛，痰多質黏色黃或夾有血色，伴胸中煩悶，身熱，有汗，口

渴而喜冷飲，面赤，咽干，小便赤澀，大便或秘，舌質紅，舌苔薄黃或膩，脈滑數。治

法：清熱化痰，宣肺平喘。

代表方：桑白皮湯加減。

常用藥：桑白皮、黃苓、知母、大貝母、射干、瓜簍皮、前胡、地龍。

4.痰濁阻肺證

主癥：喘而胸滿悶塞，甚則胸盈仰息，咳嗽痰多，黏膩色白，咯吐不利，兼有嘔惡，食

少，口黏不渴，舌苔白膩，脈象滑或濡。

治法：祛痰降逆，宣肺平喘。

代表方：二陳湯合三子養親湯加減。

常用藥：法半夏、陳皮、茯苓、蘇子、白芥子、萊服子、杏仁、紫菊、旋覆花。

5.肺氣郁痹證

主癥：每遇情志刺激而誘發，發時突然呼吸短促，息粗氣憋，胸悶胸痛，咽中如窒，但

喉中痰鳴不著，或無痰聲。平素常多憂思抑郁，失眠，心悸。苔薄，脈弦。

治法：開郁降氣平喘。

代表方：五磨飲子加減。

常用藥：沉香、木香、川樸花、枳殼、蘇子、金沸草、代赭石、杏仁。

四、肺氣虛耗、腎虛不納、正虛喘脫等證候的主癥、治法和方藥

1.肺氣虛耗證

主癥：喘促短氣，氣怯聲低，喉有鼾聲，咳聲低弱，痰吐稀薄，自汗畏風，或見咳嗆痰

少質黏，煩熱而渴，咽喉不利，面飄潮紅，舌質淡紅或有苔剝，脈軟弱或細數。

治法：補肺益氣養陰。

代表方：生脈散合補肺湯加減。

常用藥：黨參、黃黃、冬蟲夏草、五味子、炙甘草。

2.腎虛不納證

主癥：喘促日久，動則喘甚，呼多吸少，呼則難升，吸則難降，氣不得續，形瘦神憊，

跑腫，汗出肢冷，面青唇紫，舌淡苔白或黑而潤滑，脈微細或沉弱；或見喘咳，面紅煩

躁，口咽干燥，足冷，汗出如油，舌紅少津，脈細數。【分兩種情況，腎陽虛、腎陰虛，

腎陰虛治療見下面加減變化！】治法：補腎納氣。

代表方：金匱腎氣丸合參蛤散加減。

常用藥：附子、肉桂、山萸肉、冬蟲夏草、胡桃肉、紫河車、熟地、當歸、蛤蛤。

3.正虛喘脫證

主癥：喘逆劇甚，張口抬肩，鼻煽氣促，端坐不能平臥，稍動則咳喘欲絕，或有痰鳴，

心慌動悸，煩躁不安，面青唇紫，汗出如珠，肢冷，脈浮大無根，或見歇止，或模糊不

清。治法：扶陽固脫，鎮攝腎氣。

代表方：參附湯送服黑錫丹，配合蛤蛇粉。

常用藥：人參、黃黃、炙甘草、山萸肉、冬蟲夏草、五味子、蛤蛇、龍骨、牡蠣。

五、常見證候治療加減變化

風寒壅肺證，表證明顯，寒熱無汗，頭身疼痛，加桂枝配麻黃解表散寒；寒痰較重，痰

白清稀量多起沫，加細辛、生姜溫肺化痰；若咳喘重，胸滿氣逆者，加射干、前胡、厚

樸、紫苑宣肺降氣化痰。

表寒肺熱證，表寒重加桂枝解表散寒；痰熱重，痰黃黏稠量多，加瓜簍、大貝母清化痰

熱；痰鳴息涌加草茂子、射干瀉肺消痰。

痰熱郁肺證，身熱重，可加石膏辛寒清氣；如喘甚痰多，黏稠色黃，可加拿蕩子、海蛤

殼、魚腥草、冬瓜仁、意改仁清熱瀉肺、化痰泄濁；腑氣不通，痰涌便秘加瓜萎仁、大黃

或風化硝通腑清肺。

痰濁阻肺證，痰濕較重，舌苔厚膩，可加蒼術、厚樸燥濕理氣，以助化痰定喘；脾虛，

納少、神疲、便潺加黨參、白術健脾益氣；痰從寒化，色白清稀，畏寒，加干姜、細辛；

痰濁郁而化熱，按痰熱證治療。

肺氣郁痹證，肝郁氣滯較著，可加用柴胡、郁金、青皮等疏理肝氣之品，以增強解郁之

力；若氣滯腹脹，大便秘結可加用大黃以降氣通腑，即六磨湯之意。

肺氣虛耗證，咳逆、咯痰稀薄者合紫苑、款冬花、蘇子、鐘乳石等溫肺止咳定喘；偏陰

虛者，加補肺養陰之品，如沙參、麥