糖尿病合并足底燙傷護理查房陳傳秀、女、72歲入院時間：2016-11-1709:55:40主訴：腰背部疼痛伴活動受限1月入院情況：患者既往有“腰腿痛”、“糖尿病”病史，平時注射胰島素（早19iu，晚18iu）控制血糖，4月因右足破潰腫痛住院治療，否認“高血壓”病史。入院體格檢查：T36.0℃、P93次/分、R19次/分、BP139/70mmHg。神志清楚，精神欠佳，形體偏胖，疼痛病痛苦面容，正常步態，查體合作。舌淡苔薄白脈細沉。頭顱五官無畸形，頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大，心、肺、腹檢查無異常。專科查體：腰椎生理曲度變直，腰背肌痙攣緊張，T3-S1棘間、棘旁壓叩痛（+），無放射痛，仰臥挺腹試驗（+），直腿抬高試驗（±），咳嗽征（+），屈頸試驗（-）。生理反射正常存在，病理反射未引出。

入院輔檢：腰椎CT：L3-4、L4-5、L5-S1椎間盤膨出、退變。骨密度測定：中度骨量減少。尿常規：尿蛋白：+2；尿糖：+1。血脂：TC7.13mmol/L↑、TG11.36mmol/L↑、HDL0.66mmol/L↑。血沉41mml/h↑，Glu:10.8mmol/L↑，Glu-2：16.6mmol/L，糖化血紅蛋白14.9%↑，血常規、肝功能、腎功能均未見明顯異常。住院期間診斷有“高血壓病”予硝苯地平緩釋片、苯磺酸氨氯地平片降壓；因復查血糖控制欠佳，加用阿卡波糖片、二甲雙胍緩釋片降糖，并予降脂、抗骨質疏松口服藥治療，配合常規針刺、推拿、理療等常規技術治療。12月7日中藥熏洗時蒸汽燙傷足底外側緣、足趾及足背，出現明顯水皰，行局部消毒，抽取皰液，涂美寶濕潤燒傷膏，包扎處理。8日請外科、內科及中醫外科會診，診斷：雙側足低燙傷，并行雙下肢動靜脈彩超示：1.雙下肢動脈硬化并細小斑塊形成，2.雙下肢靜脈未見明顯血栓形成。治療上行足部創面換藥，靜滴頭孢噻肟鈉針、肌注破傷風抗毒素預防感染，監測控制血糖水平，據情況調整胰島素用量。12日起出現干咳、夜間發熱，體溫最高達39.4℃，予布洛芬解熱鎮痛處理，查胸片提示左下肺感染，診斷：肺部感染。查ESR:125mm/h↑，CPR：64.86mg/L↑，血常規：RBC：3.48×1012/L、HGB：102g/L稍低；Glu：4.1mmol/L、Glu-2：5.4mmol/L；電解質：K3.25mmol/L↓；肝功能：ALB36.2g/L稍低，腎功能未見異常，血培養鑒定及藥敏試驗結果未歸。請中醫外科再會診，考慮診斷：1.糖尿病足、2.動脈閉塞硬化癥。改用用頭孢哌酮鈉抗感染，停用口服降糖、調脂藥，予氯化鉀緩釋片口服補鉀，靜滴泮托拉唑護胃、清開靈注射液清熱、脂肪乳補充能量及中藥湯劑益氣活血止痛，兼化積消滯開胃治療。目前情況：患者精神、睡眠較前稍改善，飲食、二便同前。目前訴足部疼痛，咳嗽、少痰，余無特殊不適。查體：T36.7℃、BP126/47mmHg、P83次/分，下肢無腫脹、膚溫可，創面組織紅潤，無明顯滲液及其他分泌物。目前診斷：中醫診斷：痹證（肝腎虧虛）西醫診斷：1、退行性脊柱炎2、II型糖尿病糖尿病足

3、高甘油三脂血癥4、骨質疏松癥

5、雙側足低燙傷6、動脈閉塞硬化癥診療計劃：1、加強護理，注意監測生命體征；2、繼續行足底創面換藥，加用左氧氟沙星加強抗感染治療，繼續靜滴護胃、清熱藥對癥治療，監測控制血糖水平，預防糖尿病并發癥；3、保持與相關科室聯系。治療方案換藥胰島素控制血糖1.體溫升高：與感染有關2.疼痛：與糖尿病足、傷口遷延不愈感染有關3.活動與休息：與雙下肢活動受限、傷口疼痛有關4.感染：與血糖升高，機體抵抗力下降有關5.有跌倒的危險：與下肢受限、頭暈、身體虛有關6.營養失調：低于機體需要量與糖尿病引起的物質代謝紊亂有關7.組織完整性受損：與糖尿病足有關8.焦慮：與病情嚴重擔心預后有關9.知識缺乏

缺乏糖尿病足的預防與自我護理知識10.潛在并發癥：低血糖、肺部感染、泌尿系統感染和下肢靜脈血栓形成。護理措施：（1）降低體溫：物理降溫：溫水擦浴藥物降溫：靜脈抗生素針劑治療（2）加強病情觀察：a監測生命體征:注意發熱的類型、程度及經過；b觀察有無伴隨癥狀及程度；c觀察發熱的原因及誘因有無解除;d觀察飲水量、飲食攝取量、尿量（3）補充營養和水分，及時更換衣服，防止被汗浸濕。（4）加強生活和心理護理效果評價：患者體溫升高時間一般在下午處于上升趨勢，最高體溫達到39.4℃.考慮患者對頭孢噻肟鈉有耐藥性后調整抗感染頭孢哌酮鈉針劑后體溫逐漸恢復正常。護理措施：1、觀察患者疼痛的性質、持續時間及患者所能夠忍受的范圍。2、足部創面一般采用包扎療法，囑患者抬高患肢，以促進血液循環。3、注意觀察敷料滲出情況，如滲出較多需要及時更換無菌敷料，防止加重感染。4、指導病人減輕疼痛的方法5、保持情緒穩定，焦慮的情緒易引起疼痛加深。6、轉移注意力，與患者聊家常，分散注意力。7、保持環境安靜舒適，耐心聽取患者傾訴，給予適當安慰，減輕患者心理負擔。效果評價：患者雙足滲出液較前減少，疼痛減輕。護理措施：活動：患者因疼痛等原因引起活動障礙時，以協助患者每日幫忙買飯、熱飯、打開水，常用物品和呼叫器放置隨手可拿處。與患者進行有效溝通，幫助患者更好的活動與休息。休息：為患者創造良好的休息環境，床鋪清潔整齊。盡量為患者減輕身體上的不適，增強患者的睡眠質量，與患者合理的溝通，減輕患者的思想包袱，亦可建議患者食用幫助睡眠的食物，如牛奶，不要喝咖啡，也可以使用藥物幫助。效果評價：目前患者精神睡眠尚可，活動度較前稍便利。護理措施：1、遵醫囑給予抗生素以控制感染。2、保證病室環境、床單及病人皮膚的清潔。潰瘍創面周圍的皮膚可用溫水輕柔地清洗，而后拭干。應避免擠壓傷口和損傷患周皮膚。3、1日2次紅外線照射雙足，溫度掌控在60-70℃，時間控制在30分鐘。4、1日2次霧化吸入，改善肺部感染。5、每日或者隔日1次進行病室紫外線消毒。護理評價：患者目前體溫已得到控制，傷口未出現感染跡象，咳嗽較前稍減輕，今日給予鹽酸氨溴索片對癥處理。護理措施1）患者入院時，責任護士進行跌倒墜床風險評估。間隔一星期再評估。床邊置床欄，床邊有防摔跌墜的醒目標志；2）教會患者正確使用呼叫器，將呼叫器放在患者手邊；3）護理人員應加強巡視，隨時對威脅患者不安全因素保持警覺，并及時給予妥善處理；評價效果：患者自足部燙傷后于夜間起床方便時曾不慎跌倒，所幸手扶床沿，其他患者家屬及時攙扶，未導致嚴重后果。護理措施：1、根據患者的體重及活動量，參照生活習慣等因素計算每日所需熱量及碳水化合物、高蛋白質、高維生素的飲食，囑患者按時、按量進餐。2、加強口腔護理，保持口腔濕潤、清潔以增進食欲。3、遵醫囑給予20%脂肪乳注射液靜脈滴入。護理評價：患者目前進食尚可，飲食上也進行按時、按量控制。目前血糖控制效果欠佳，遵醫囑將之前停用的降糖藥物重新加減。護理措施：1、促進循環，減少組織缺血遵醫囑給予改善循環、營養神經等藥物的治療。2、避免已受損的組織受壓，每2～3小時協助翻身一次。3、保持床鋪干凈、整齊，防止皮膚受摩擦。4、每日派一名技師到病房為其進行下肢的按摩和功能訓練。效果評價：患者住院期間未出現皮膚組織受壓和摩擦，每日會督導患者在床上進行下肢功能訓練。護理措施：1、糖尿病患者因病程長,雙下肢活動受限，給患者帶來巨大精神負擔,易產生焦慮情緒。因此,要掌握患者的性格特點、心理變化,充分理解患者的處境和情緒狀態,進行安慰鼓勵,適時疏導,使患者心態穩定,治療順利進行,促進患者的康復。

2、與患者及家屬溝通,鼓勵支持家屬陪伴。了解患者的擔憂及期望,耐心解釋病情;告訴患者精神因素可影響血糖波動也是重要的糖尿病足的護理措施。護理措施：已與患者家屬進行溝通，患者目前情緒比較穩定。護理措施：1、向病人及家屬講解足部護理知識，保持足部清潔避免感染；預防足部外傷；冬天要保持雙腳溫暖，可穿柔軟寬松的棉襪，不能用電熱毯、熱水袋及加熱器烘腳，防止燙傷。2、告知病人良好的血糖控制是預防糖尿病足的基礎其次應減少受壓和感染的危險因素。護理評價：患者性格比較執拗，對于糖尿病的防治有自己獨到的見解，后續會加強患者對糖尿病的認識。護理措施：1、燙傷使皮膚對細菌的屏障作用發生缺陷；較重的病人還有白細胞功能和免疫功能的減弱。故容易發生感染。致病菌為皮膚的常存菌（如金黃色葡萄球菌等）或外源性沾染的細菌（如綠膿桿菌等）。化膿性感染可出現在創面上和焦痂下。感染還可能發展成為膿毒血癥、膿毒性休克。此外，在使用廣譜抗生素后，尤其在全身衰弱的病人，可繼發真菌感染。

2、肺部感染可能有多種原因，如呼吸道粘膜燒傷、肺水腫、肺不張、膿毒癥等。還可能發生成人呼吸窘迫綜合征或肺梗塞，導致急性呼吸衰竭。3、每日按時進食，生活規律，每日遵醫囑發放口服藥物，每次用胰島素均應仔細核對劑量，定期監測血糖。護理評價：目前患者未出現低血糖，無泌尿系統感染，肺部感染也在控制范圍內。1、使患者了解糖尿病飲食治療的重要性及藥物治療的注意事項、各種并發癥的預防措施。2、加強皮膚護理，每日溫水洗腳，水溫部超過42℃，忌用涼水，穿軟、彈性好