圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險評估與預(yù)防UsedbyGSKMedicalispermittedonly.CNRX/NAD/0138/15,validuntilDec2017.圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥（VTE）的危險因素圍手術(shù)期VTE的風(fēng)險評估圍手術(shù)期VTE的預(yù)防目錄123VTE：深靜脈血栓形成

(DVT)和肺栓塞

(PE)靜脈血栓栓塞癥（VTE）是指血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病。VTE包括DVT和PE，是同一疾病在不同階段、不同部位的兩種表現(xiàn)形式，其年發(fā)病率為100-200/10萬，為第三大常見心血管疾病。肺栓塞(PE)遷移栓子脫落深靜脈血栓形成(DVT)Tapson,NEnglJMed2008.中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南。中華關(guān)節(jié)外科雜志（電子版）。2009；3（3）：380-384KonstantinidesSV,etal.EurHeartJ.2014Nov14;35(43):3033-69.手術(shù)患者涵蓋了血栓形成的三大因素RudolfVirchow(1821-1902)血液淤滯血管壁損傷Virchow三角高凝狀態(tài)1.PrevitaliE,etal.Riskfactorsforvenousandarterialthrombosis.BloodTransfus.2011Apr;9(2):120-382.吳新民.圍術(shù)期深靜脈血栓形成.中華麻醉學(xué)雜志.2006;26(2):101-2靜脈穿刺手術(shù)操作體位壓迫手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)手術(shù)感染術(shù)前活動減少術(shù)中麻醉靜止不動術(shù)后制動長期臥床還有哪些常見因素影響手術(shù)患者的VTE發(fā)生率？年齡越大，VTE風(fēng)險越高BloodTransfus2011;9:120-38凝血的系統(tǒng)性活化靜脈瘀滯：規(guī)律運(yùn)動的減少臥床時間的增加血管壁隨年齡增加逐漸老化促凝因子抗凝因子動脈粥樣硬化：促凝因子與抗凝因子的失衡Lippi,G.etal.Nat.Rev.Cardiol.advanceonlinepublication5July2011血小板活化因子內(nèi)皮素1血栓素A2組織因子正組織因子微粒凝血因子血管性血友病因子（vWF）纖溶酶原激活物抑制劑1ɑ2纖溶酶抑制劑羧肽酶B2其他…前列腺素一氧化氮一氧化碳抗凝血酶蛋白C/蛋白S/血栓調(diào)節(jié)蛋白系統(tǒng)組織因子途徑抑制物（TFPI）組織型纖溶酶原激活劑尿激酶型纖溶酶原激活劑其他…血栓形成腫瘤：慢性高凝狀態(tài)KudererNM,OrtelTL,FrancisCW.Journalofclinicaloncology2009;27(29):4902-4911uPART-PAPAIuPA腫瘤抗原或免疫復(fù)合物CytokinesIL-1,TNF,VEGFTFTMPAITPA內(nèi)皮細(xì)胞高凝激活血小板激活凝血級聯(lián)反應(yīng)血管內(nèi)皮處于易栓狀態(tài)VTE氣腹↓對下腔靜脈,髂靜脈造成壓迫↓阻礙下肢及盆腔靜脈回流↓血液瘀滯、血流緩慢手術(shù)時間縮短創(chuàng)傷減少術(shù)后恢復(fù)快臥床時間短石曉明.腹腔鏡手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的研究現(xiàn)狀.河北醫(yī)藥.2006;28(10):988-9腹腔鏡手術(shù)也存在VTE危險因素NICE指南總結(jié)了手術(shù)患者VTE的危險因素NICE：英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所。全麻、手術(shù)時間大于90分鐘骨盆、下肢手術(shù)大于60分鐘合并炎癥或腹內(nèi)病變接受急診手術(shù)治療活動將明顯受限活動期惡性腫瘤或癌癥治療年齡60歲以上重癥監(jiān)護(hù)室患者脫水狀態(tài)已知血栓形成傾向肥胖（體重指數(shù)[BMI]>30kg/m2）具有≥1種內(nèi)科疾病（如：心臟疾病，代謝、內(nèi)分泌或呼吸系統(tǒng)疾病，急性傳染病，炎癥狀態(tài)）本人或一級親屬具有VTE病史接受激素替代治療服用含雌二醇的避孕藥物靜脈炎合并靜脈曲張妊娠及產(chǎn)后6周內(nèi)婦女NICE指南圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥（VTE）的危險因素圍手術(shù)期VTE的風(fēng)險評估圍手術(shù)期VTE的預(yù)防目錄123危險因素得分：1分年齡41-60歲敗血癥（1個月內(nèi)）小手術(shù)靜脈曲張BMI>25kg/㎡肺功能異常下肢水腫急性心肌梗塞嚴(yán)重肺部疾病，包括肺炎（1個月內(nèi)）充血性心力衰竭（1個月內(nèi)）妊娠期或產(chǎn)后腸炎病史不明原因死產(chǎn)或習(xí)慣性流產(chǎn)口服避孕藥或激素替代治療需要臥床休息的患者VTE風(fēng)險評估工具Caprini-適用于手術(shù)患者危險因素得分：3分年齡≥75歲狼瘡抗凝物陽性VTE病史抗心磷脂抗體陽性VTE家族史血清同型半胱氨酸升高因子VLeiden陽性肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥凝血酶原20210A陽性其他先天性或獲得性血栓癥危險因素得分：5分腦卒中（1個月內(nèi)）髖關(guān)節(jié)、骨盆或下肢骨折擇期關(guān)節(jié)置換術(shù)急性脊柱損傷（1個月內(nèi)）危險因素得分：2分年齡61-74歲惡性腫瘤關(guān)節(jié)鏡手術(shù)臥床（>72h）開放式大手術(shù)（>45min）石膏固定腹腔鏡手術(shù)（>45min）中央靜脈通路MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.Caprini評分與VTE風(fēng)險等級Caprini風(fēng)險因素總分風(fēng)險等級VTE發(fā)生率*0極低危<0.5%1-2低危<1.5%3-4中危<3.0%≥5高危<6.0%GouldMK,etal..

Chest2012;141;e227S-e277S*VTE發(fā)生率：數(shù)據(jù)來源ACCP9n=76n=868n=3001n=3012n=1008n=261Caprini評分可以有效識別VTE高危人群術(shù)后30天內(nèi)VTE發(fā)生率（%）Caprini風(fēng)險評分BahlV,etal.AnnSurg.2010;251(2):344-350.VTE發(fā)生風(fēng)險隨著Caprini評分的增加而增加數(shù)據(jù)來自密歇根大學(xué)健康系統(tǒng)美國國家外科手術(shù)質(zhì)量改進(jìn)計劃，納入8216名普外科，血管外科，泌尿外科手術(shù)患者。VTE風(fēng)險評估舉例（Caprini評分）以一個接受胃癌根治術(shù)的70歲男性患者為例普外科手術(shù)，且>5分屬于VTE高危2+2+2+2+21-分析患者的危險因素3-判斷患者的風(fēng)險等級2-計算患者的風(fēng)險評分61-74歲——2分開放式手術(shù)（>45min）——2分臥床（>72h）——2分惡性腫瘤——2分中央靜脈通路——2分=10分VTE風(fēng)險評估舉例（Caprini評分）圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥（VTE）的危險因素圍手術(shù)期VTE的風(fēng)險評估圍手術(shù)期VTE的預(yù)防目錄123肺栓塞(PE)90%的PE來自下肢靜脈1DVT發(fā)生的部位（膝關(guān)節(jié)以上）顯著與PE發(fā)生相關(guān)（P=0.02)1血栓后遺癥(PTS)DVT患者中PTS發(fā)生率為50%-60%4,5PTS癥狀：水腫、濕疹、疼痛、色素沉著、潰瘍等4復(fù)發(fā)累積復(fù)發(fā)率：6個月為8.6%；2年為17.5%3慢性血栓栓塞性肺動脈高壓(CTEPH)PE的血栓持續(xù)存在，導(dǎo)致肺血管阻塞25.5%的PE患者在1-2年內(nèi)進(jìn)展為CTEPH2VTE可能會導(dǎo)致嚴(yán)重的后果1.NittaD,MitaniH,IshimuraR,etal.Deepveinthrombosisriskstratification.IntHeartJ.2013;54(3):166-70；2.KayaalpI,VarolY,CimenP,etal.Theincidenceofchronicthromboembolicpulmonaryhypertensionsecondarytoacutepulmonarythromboembolism.TuberkToraks.2014Sep;62(3):199-206;3.BarnesGD,FroehlichJB,KanthiY,etal.Venousthromboembolism:Diagnosis,treatmentandthepreventionoflong-termcomplications.ReviewsinVascularMedicine.2014;2:136–142；4SchulmanS,LindmarkerP,Holmstr?mM,etal.Post-thromboticsyndrome,recurrence,anddeath10yearsafterthefirstepisodeofvenousthromboembolismtreatedwithwarfarinfor6weeksor6months.JThrombHaemost.2006;4(4):734-42;5BovaC,RossiV,RicchioR,etal.

Incidenceofpost-thromboticsyndromeinpatientswithpreviouspulmonaryembolism.Aretrospectivecohortstudy.ThrombHaemost.2004;92(5):993-6；2005-2008年，日本圍手術(shù)期采用VTE預(yù)防措施的人群比例顯著上升（p=0.0018），而圍手術(shù)期PE死亡率得到顯著下降（p=0.01）。Kuroiwam,etal.Masui2010;59:667-673[Abstract].但是VTE可以預(yù)防百分比（%）采用預(yù)防措施的患者比例上升圍手術(shù)期PE死亡率下降采用VTE預(yù)防措施的患者比例圍手術(shù)期PE死亡率VTE的預(yù)防措施機(jī)械抗栓裝置加壓彈性長襪間歇充氣加壓裝置足底靜脈泵抗凝藥物普通肝素低分子肝素IIa因子抑制劑Xa因子抑制劑維生素K拮抗劑圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞疾病診治爭議與共識：符偉國，王利新1005-2208（2015）01-0066-04其他：術(shù)中仔細(xì)操作，減少組織損傷；抬高患肢，利于靜脈回流；適當(dāng)補(bǔ)液，降低血液粘滯度；健康教育外科手術(shù)后VTE預(yù)防推薦策略-ACCP9注:LMWH：低分子肝素；IPC：間歇?dú)鈮函煼╒TE危險分層CapriniRogers預(yù)防措施、證據(jù)分級極低危（＜0.5%）0<7推薦不必進(jìn)行藥物血栓預(yù)防（1B級）或除了離床活動之外的器械性（2C級）血栓預(yù)防低危（~1.5%）1-27-10建議用器械預(yù)防療法（首選IPC），優(yōu)于不進(jìn)行預(yù)防（2C級）中危（~3%）3-4≥10且未合并大出血并發(fā)癥高危因素的患者，建議用LMWH（2B級），低劑量普通肝素（2B級），或IPC器械預(yù)防療法（2C級），優(yōu)于不進(jìn)行預(yù)防高危（~6%）≥5-且未合并大出血并發(fā)癥高危因素的患者，推薦用LMWH（1B級），低劑量普通肝素（1B級），優(yōu)于不進(jìn)行預(yù)防對這些患者，除了藥物預(yù)防之外，還建議增加器械預(yù)防療法（彈力襪或IPC）（2C級）因癌癥需要接受腹腔-盆腔手術(shù)、且沒有其他大出血高度風(fēng)險的患者，建議給予LMWH延期藥物性預(yù)防（4周）優(yōu)于限期預(yù)防（1B級）中/高?；颊甙槌鲅L(fēng)險且合并大出血高危因素或出血后果被認(rèn)為特別嚴(yán)重的患者，建議應(yīng)用器械預(yù)防療法，首選IPC，優(yōu)于不進(jìn)行預(yù)防，直到出血風(fēng)險消失，才可以開始藥物預(yù)防（2C級）CHEST/141/2/FEBRUARY,2012SUPPLEMENTe227S國內(nèi)-外科圍手術(shù)期預(yù)防推薦策略小結(jié)1圍手術(shù)期患者存在諸多VTE危險因素，運(yùn)用Caprini評分可有效進(jìn)行VTE風(fēng)險評估。2低分子肝素是圍手術(shù)期VTE預(yù)防的優(yōu)選謝謝！UsedbyGSKMedicalispermittedonly.CNRX/NAD/0138/15,validuntilDec2017.速碧林?產(chǎn)品關(guān)鍵安全性信息安全性信息1已被批準(zhǔn)的適應(yīng)癥或使用指征在外科手術(shù)中，用于靜脈血栓形成中度或高度危險的情況，預(yù)防靜脈血栓栓塞性疾病。治療已形成的深靜脈血栓。聯(lián)合阿司匹林用于不穩(wěn)定性心絞痛和非Q波性心肌梗塞急性期的治療。在血液透析中預(yù)防體外循環(huán)中的血凝塊形成。劑量和使用方法1ml低分子肝素相當(dāng)于9500IU抗凝血因子Xa。在預(yù)防和治療中，低分子肝素應(yīng)通過皮下注射給藥。在血透中，通過血管內(nèi)注射給藥。不能用于肌肉注射脊髓/硬膜外麻醉或脊髓腰椎穿刺時，低分子肝素的給藥時機(jī)應(yīng)遵循特殊注意事項(xiàng)。預(yù)防性治療下列推薦內(nèi)容常規(guī)適用于所有全麻下施行手術(shù)的患者硬膜外麻醉施行手術(shù)的患者，因理論上有增加硬膜外血腫形成的可能性，術(shù)前是否注射應(yīng)酌情考慮。使用頻率：每日注射一次劑量：對于中度血栓栓塞形成危險的手術(shù)，而且患者沒有顯示有嚴(yán)重的血栓栓塞危險，每日注射2850IU（0.3ml）就可有效起到預(yù)防作用。大約在術(shù)前2小時進(jìn)行第一次注射。高度血栓栓塞形成危險的手術(shù)：髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)手術(shù)，使用的劑量應(yīng)該隨患者的體重進(jìn)行調(diào)節(jié)。每日注射的劑量是：38IU/kg（詳見后頁表格）術(shù)前，例如手術(shù)前12小時術(shù)后，例如手術(shù)后12小時以后每日使用，一直到手術(shù)后第三天從手術(shù)后第四天起劑量調(diào)整為57IU/kg。其他情況：對一些具有高度血栓栓塞形成危險的手術(shù)（尤其是腫瘤）和/或患者（尤其是有血栓栓塞疾病病史），2850IU（0.3ml）低分子肝素就足夠了。治療持續(xù)時間：依據(jù)血栓栓塞形成危險度來選擇抗凝治療時間。對所有病例，這個治療可輔助其他一些標(biāo)準(zhǔn)的治療方法如下肢用彈力襪，一直到患者能完全走路為止。對于普外手術(shù)，肝素的平均使用時間小于10天。一些骨科手術(shù)尤其是髖關(guān)節(jié)手術(shù)，如果需長時間抗凝治療，可持續(xù)使用肝素或隨后口服抗凝藥物。盡管如此，這些治療中所伴隨的相對危險至今仍未評估。實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測：在整個肝素治療過程中，必需監(jiān)測血小板計數(shù)。安全性信息2對已形成的深靜脈栓塞的治療對深靜脈血栓形成有任何懷疑，就應(yīng)盡快用適當(dāng)?shù)臋z測手段予以確定。使用頻率：每日2次注射，間隔12小時劑量：每次注射劑量85IU/kg可依據(jù)患者的體重范圍，按0.1ml/10kg的劑量每12小時注射（詳見后頁表格）當(dāng)選擇了對應(yīng)于患者體重的劑量后，應(yīng)將注射器垂直，調(diào)整推桿至所需刻度，從而獲取所需的注射劑量。應(yīng)當(dāng)注意對體重大于100kg或低于40kg的患者，估計用量比較困難，可能出現(xiàn)低分子肝素用量不足或出血癥狀，對這些患者應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)臨床觀察。治療持續(xù)時間：低分子肝素的使用時間不應(yīng)超過10天，包括用抗VitK制劑平衡的時間。除非禁忌，口服抗凝藥物應(yīng)盡早使用治療不穩(wěn)定性心絞痛和非Q波性心肌梗塞每日2次皮下注射86IU抗Xa因子/kg的低分子肝素（間隔12小時），聯(lián)合使用阿司匹林（推薦劑量：在160～325mg的負(fù)荷劑量后，口服劑量75～325mg）初始的86IU抗Xa因子/kg劑量可通過一次性靜脈推注和皮下注射給藥。治療時間一般在6天左右達(dá)到臨床穩(wěn)定。依據(jù)患者體重范圍調(diào)整劑量（詳見后頁表格）因?yàn)闆]有低分子肝素同溶栓藥物聯(lián)合使用的臨床資料，故如有必要進(jìn)行溶栓治療，建議停止低分子肝素治療，并隨訪患者。實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測：在整個肝素治療期間，必需監(jiān)測血小板計數(shù)血液透析通過血管注射對于無出血危險或血透持續(xù)4小時左右的患者，應(yīng)在透析開始時通過動脈端單次注射大約65IU/kg劑量的低分子肝素。（詳見下方表格）如有必要，可依據(jù)患者個體情況或血透技術(shù)條件調(diào)整使用劑量。如有出血危險，可將標(biāo)準(zhǔn)劑量減半安全性信息3禁忌癥和注意事項(xiàng)1禁忌癥：低分子肝素禁用于下列情況：對低分子肝素或低分子肝素注射液中任何賦形劑過敏有使用低分子肝素發(fā)生血小板減少的病史。與止血異常有關(guān)的活動性出血或出血風(fēng)險的增加，不是由肝素引起的彌散性血管內(nèi)凝血除外?？赡芤鸪鲅钠髻|(zhì)性損傷(如活動的消化性潰瘍)。出血性腦血管意外。急性感染性心內(nèi)膜炎。接受血栓栓塞疾病，不穩(wěn)定心絞痛以及非Q波心肌梗塞治療的嚴(yán)重腎功能損害(肌酐清除率小于30ml/min)的患者。一般不適宜在下列情況中使用本藥：嚴(yán)重的腎功能損害、出血性腦血管意外、未控制的高血壓。一般不能同以下藥物共同使用乙酰水楊酸（鎮(zhèn)痛、解熱劑量）非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥右旋糖酐噻氯匹啶注意事項(xiàng)不能肌肉注射肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥由于存在發(fā)生肝素誘導(dǎo)血小板減少癥的可能，在使用低分子肝素的治療過程中，應(yīng)全程監(jiān)測血小板計數(shù)。罕見有發(fā)生血小板減少癥的病例報道，有時很嚴(yán)重，可能與靜脈或者動脈血栓有關(guān)。當(dāng)在下列情況下使用低分子肝素時應(yīng)特別注意，因?yàn)樗鼈兛赡芘c增加出血風(fēng)險有關(guān)：肝功能衰竭嚴(yán)重動脈性高血壓消化性潰瘍病史或者其他可能引起出血的器質(zhì)性損傷絨毛膜‐視網(wǎng)膜血管疾病腦部、脊髓或眼外科手術(shù)的術(shù)后期脊髓/硬膜外麻醉/脊髓腰椎穿刺和伴隨用藥放置硬膜外導(dǎo)管或合并使用可能影響止血的其他藥物如NSAIDs,血小板抑制劑或其他抗凝藥物會增加脊髓/硬膜外血腫的風(fēng)險。外傷或反復(fù)硬膜外或脊髓穿刺也會增加風(fēng)險。因此，下列情況下應(yīng)該對個人受益/風(fēng)險經(jīng)過謹(jǐn)慎評估后再決定是否合用一種神經(jīng)軸麻醉劑和抗凝藥物治療:對于已經(jīng)使用抗凝藥物治療的患者，使用神經(jīng)軸麻醉劑的益處和風(fēng)險必須經(jīng)過謹(jǐn)慎權(quán)衡。對于計劃使用神經(jīng)軸麻醉進(jìn)行選擇性外科手術(shù)的患者，必須謹(jǐn)慎權(quán)衡使用抗凝藥物的益處和風(fēng)險。對于進(jìn)行脊髓腰椎穿刺、脊髓麻醉或硬膜外麻醉的患者，低分子肝素注射和脊髓/硬膜外導(dǎo)管或穿刺針的插入或去除操作之間應(yīng)至少間隔12小時（注射預(yù)防劑量的低分子肝素時）或24小時（注射治療劑量的低分子肝素時）。腎功能損害患者應(yīng)考慮給予更長的時間間隔。應(yīng)該經(jīng)常監(jiān)測患者有關(guān)神經(jīng)損害的癥狀和體征。如果發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷，必須進(jìn)行緊急治療。水楊酸，非甾體抗炎藥和抗血小板藥物在預(yù)防或治療靜脈性血栓栓塞疾病以及防止血液透析中發(fā)生凝血時，不建議合并使用阿司匹林，其他水楊酸類藥物，非甾體類抗炎藥物以及抗血小板藥物，因?yàn)檫@些藥物可能增加出血的風(fēng)險。當(dāng)這些聯(lián)合用藥不可避免時，應(yīng)進(jìn)行謹(jǐn)慎的臨床和生物學(xué)監(jiān)測。在治療不穩(wěn)定心絞痛以及非Q波心肌梗塞的臨床研究中，每日給予低分子肝素和325mg阿司匹林。皮膚壞死皮膚壞死的報道非常罕見。皮膚壞死的部位先出現(xiàn)紫癜或浸潤性或疼痛性紅斑點(diǎn)，伴有或不伴有全身體征。這種情況下，應(yīng)該立即終止治療。藥物相互作用-不建議同以下藥物聯(lián)合使用乙酰水楊酸以解熱鎮(zhèn)痛劑量使用時（包括其衍生物和其他水楊酸制劑）增加出血危險（水楊酸制劑抑制血小板功能和對胃十二指腸粘膜的侵蝕作用）。非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥（全身性）:增加出血危險（非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥抑制血小板功能和對胃十二指腸粘膜的侵蝕作用），如果必需聯(lián)合使用，應(yīng)加強(qiáng)臨床監(jiān)測右旋糖酐40（胃腸外途徑）:增加出血危險（右旋糖酐40抑制血小板功能）。噻氯匹啶:增加出血危險（噻氯匹啶抑制血小板功能）安全性信息4禁忌癥和注意事項(xiàng)2同以下藥物聯(lián)合使用時要特別注意皮質(zhì)類固醇（糖皮質(zhì)激素，全身性給藥）皮質(zhì)類固醇能增加肝素使用后的出血危險（胃腸道粘膜，血管脆性），尤其是在大劑量或治療時間超過10天以上。當(dāng)聯(lián)合使用時必需調(diào)整用量并加強(qiáng)監(jiān)測。乙酰水楊酸以抗血小板劑量使用時（治療不穩(wěn)定性心絞痛，非Q波心肌梗塞）有潛在出血危險性。常規(guī)臨床監(jiān)測。特殊人群孕婦及哺乳期婦女用藥生育力：沒有有關(guān)低分子肝素對生育能力影響的臨床研究。妊娠：動物研究沒有顯示任何致畸變或胎兒毒性作用。然而，有關(guān)低分子肝素在妊娠婦女中可透過胎盤屏障僅有有