重癥肺炎

呼吸內(nèi)科護理查房重癥肺炎病人的護理基本資料患者龍惠倉，男性，88歲，長沙市城市管理局退休職工，已婚，育有3子女。重癥肺炎病人的護理主訴咳嗽、咳痰3日，氣促1日。重癥肺炎病人的護理現(xiàn)病史患者于2日受涼后出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，咳白色濃痰，偶有進食后嗆咳，自覺發(fā)熱，但無寒戰(zhàn)、出汗等，5日出現(xiàn)氣促，稍活動即感氣促明顯，送入我院急診科，完善肺部CT示：右肺及左下肺感染，右側(cè)胸腔少量液氣胸。于6日擬“重癥肺炎”轉(zhuǎn)入我科。本次起病以來，患者精神欠佳、神志模糊，食納、睡眠差，大小便正常，體重無明顯改變。入院體溫38℃脈搏89次/分呼吸30次/分血壓180/110mmHg?？茩z查：神志模糊，雙瞳等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，口唇發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，可聞及大量濕性啰音，心率89次/分，律齊，未聞及雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及。雙下肢不腫，四肢肌力4+級，肌張力正常。入科后予特級護理，行氣管插管輔助通氣：SIMV模式，呼吸頻率18次/分,壓力10cmH2O,PEEP4,FiO245%,行胸腔閉式引流術(shù)排氣,纖支鏡檢查及灌洗治療；予美羅培南抗感染、氨溴索化痰重癥肺炎病人的護理既往史有高血壓病史，收縮壓最高達186mmHg，否認“冠心病、糖尿病、腦梗死”等病史.否認“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，無外傷、手術(shù)史及輸血史，無食物及藥物過敏史。重癥肺炎病人的護理個人史生于原籍，無外地長期居住史，無毒物及血吸蟲疫水接觸史，生活起居有規(guī)律，無煙酒不良嗜好，無重大精神創(chuàng)傷史。重癥肺炎病人的護理客觀資料血氣分析：PH7.415PCO237.8mmHgPO243.1mmHgAB23.7mmol/LSB23.6mmol/LTCO224.8mmol/LBE(ecf)-0.9mmol/LBE(B)-0.5mmol/LSO279.8%心肌酶學：MYO257397ng/L肝功能：TBIL38.4umol/LDBIL16.0umol/LIBIL22.4umol/L腎功能：BUN17.21mmol/LCr169.4umol/LUA609.3umol/L血脂正常血糖：13.39mmol/L電解質(zhì)：K3.2mmol/LCa1.99mmol/L心電圖：1.竇性心動過緩2.偶發(fā)異位性早搏3.T波異常肺部CT：右肺及左下肺感染，右側(cè)胸腔少量液氣胸。重癥肺炎病人的護理入院診斷1）重癥肺炎Ι型呼衰2）高血壓病3級極高危3）右側(cè)液氣胸4）低鉀低鈣血癥重癥肺炎病人的護理主要的護理診斷氣體交換受損體溫過高低效性呼吸型態(tài)語言溝通障礙營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量PC：有感染的危險、皮膚完整性受損的危險、便秘重癥肺炎病人的護理氣體交換受損：與氣道內(nèi)粘液的堆積、肺部感染等因素致呼吸面積減少，不能維持自主呼吸有關(guān)

預(yù)期目標：病人的呼吸順暢1）評估病人呼吸頻率、節(jié)律、形態(tài)、深度、有無呼吸困難，有無皮膚色澤和意識狀態(tài)改變。2）保持病室空氣新鮮，溫濕度適宜。室內(nèi)通風每日2次，每次15~30分鐘，但避免病人受到直接吹風，以免受涼。3）床頭抬高30度，加強翻身拍背q2h，口腔護理每日兩次。4）及時監(jiān)測生命體征的變化，注意SaO2的變化。5）遵醫(yī)囑予抗炎祛痰治療，聽診肺部有無濕啰音及痰鳴音。保持呼吸道通暢，及時清除痰液。評估痰的色、量、質(zhì)及痰的實驗室檢查結(jié)果，并正確留取痰液檢查標本。重癥肺炎病人的護理體溫過高：與細菌引起肺部感染有關(guān)

預(yù)期目標：病人體溫正常1）評估病人體溫過高的早期癥狀和體征。Q4h測量體溫、脈搏、呼吸，突然升高或驟降時，隨時測量記錄。2）臥床休息，以減少組織對氧的需要。盡量將治療和護理集中在同一時間內(nèi)完成，以保證病人有足夠的休息時間。3）及時補充營養(yǎng)和水分。4）病人寒戰(zhàn)時注意保暖；高熱時物理降溫；大量出汗時更換衣服和被褥，并注意保持皮膚的清潔干燥。5）口腔護理。6）遵醫(yī)囑早期應(yīng)用足量、有效抗感染藥物，注意觀察療效和毒副作用。重癥肺炎病人的護理低效性呼吸型態(tài)：與氣胸有關(guān)

預(yù)期目標：使患者表現(xiàn)出有效的呼吸速率，并感到肺部氣體交換有了改善。胸腔閉式引流術(shù)后置病人于半臥位，以利呼吸和引流。鼓勵病人進行有效咳嗽和深呼吸運動，利于積液排出，恢復(fù)胸膜腔負壓，使肺擴張。維持引流通暢閉式引流主要靠重力引流，水封瓶液面應(yīng)低于引流管胸腔出口平面60CM。任何情況下引流瓶不應(yīng)高于病人胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。定時擠壓引流管，30-60分鐘1次，以免管口被血凝塊堵塞。擠壓方法為：用止血鉗夾住排液管下端，兩手同時擠壓引流管然后打開止血鉗，使引流液流出。檢查引流管是否通暢最簡單的方法是觀察引流管是否繼續(xù)排出氣體和液體，以及長玻璃管中的水柱是否隨呼吸上下波動，必要時請病人深呼吸或咳嗽時觀察。水柱波動的大小反應(yīng)殘腔的大小與胸腔內(nèi)負壓的大小。正常水柱上下波動4-6CM。如水柱無波動，病人出現(xiàn)胸悶氣促，氣管向健側(cè)偏移等肺受壓的癥狀，應(yīng)疑為引流管被血塊堵塞，需設(shè)法擠捏或使用負壓間斷抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通暢，并通知醫(yī)生。重癥肺炎病人的護理語言溝通障礙：與氣管插管有關(guān)1）評估患者的意識狀態(tài)，待患者意識轉(zhuǎn)清后，做好必要的解釋，使病人了解行呼吸機治療可以幫助其渡過難關(guān)、避免危險。2）向患者介紹簡單的溝通方法。重癥肺炎病人的護理營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與攝入困難鼻飼流質(zhì)有關(guān)

預(yù)期目標：病人保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)

1）妥善固定留置鼻飼管，保證其有效進食。2）定時鼻飼高蛋白高維生素高熱量的流質(zhì)。3）保證每日的輸液量。4）意識清楚后鼓勵自己進食，少量多餐，循序漸進。重癥肺炎病人的護理潛在并發(fā)癥：有感染的危險保持胸腔閉式引流管道的密閉和無菌使用前注意引流裝置是否密封，胸壁傷口引流管周圍，用油紗布包蓋嚴密，更換引流瓶時，必須先雙重夾閉引流管，以防空氣進入胸膜腔，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，防止感染。重癥肺炎病人的護理皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān)

預(yù)期目標：皮膚完整無破損1）置氣墊床，保持床單位干燥整潔。2）加強翻身拍背q2h,適當按摩骨隆突處。3）進高蛋白高維生素富量食物。4）每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。5）靜脈輸注刺激性藥品時注意做好靜脈保護。重癥肺炎病人的護理便秘：與長期臥床，食物缺乏粗纖維有關(guān)

預(yù)期目標：病人至少2-3天排出成形的軟便一次。1）行順時針腹部按摩。2）定時鼻飼溫開水。3）